大气、地表水、环境风险影响评价自查表.doc

(完整word版)大气、地表水、环境风险影响评价自查表
建设项目大气环境影响评价自查表
工作内容
自查项目
评价
等级与范围
评价等级
一级 □
二级 □
三级 □
评价范围
边长=50km □
边长5～50km □
边长=5km □
评价
因子
SO2 +NOx排放量
≥2000t/a □
500 ～ 2000t/a □
＜500t/a □
评价因子
基本污染物:( ）
其他污染物:( ）
包括二次PM2。5 □
不包括二次PM2.5 □
评价
标准
评价标准
国家标准 □
地方标准 □
附录D □
其他标准 □
现状
评价
环境功能区
一类区 □
二类区 □
一类区和二类区 □
评价基准年
( ）年
环境空气质量现状调查数据来源
长期例行监测数据□
主管部门发布的数据□
现状补充监测□
现状评价
达标区 □
不达标区 □
污染源调查
调查内容
本项目正常排放源 □
本项目非正常排放源 □
现有污染源 □
拟替代的污染源 □
其他在建、拟建项目污染源 □
区域污染源 □
大气环境影响预测与评价
预测模型
AERMOD
□
ADMS
□
AUSTAL2000
□
EDMS/AEDT
□
CALPUFF
□
网格模型 □
其他
□
预测范围
边长≥ 50km □
边长5~50km □
边长=5km□
预测因子
预测因子（ ）
包括二次PM2.5 □
不包括二次PM2.5 □
正常排放短期浓度贡献值
C本项目最大占标率≤100% □
C本项目最大占标率＞100％ □
正常排放年均浓度贡献值
一类区
C本项目最大占标率≤10% □
C本项目最大标率＞10％ □
二类区
C本项目最大占标率≤30％ □
C本项目最大标率＞30％ □
非正常排放1h浓度贡献值
非正常持续时长
（ ）h
C本项目占标率≤100% □
C本项目占标率＞100%□
保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值
C叠加 达标 □
C叠加 不达标 □
区域环境质量的整体变化情况
k ≤—20％ □
k ＞—20％ □
环境监测计划
污染源监测
监测因子:（ ）
有组织废气监测 □
无组织废气监测 □
无监测 □
环境质量监测
监测因子：（ )
监测点位数（ ）
无监测 □
评价
结论
环境影响
可以接受 □ 不可以接受 □
大气环境防护
距离
距（ ）厂界最远（ ）m
污染源年排放量
SO2:（ ）t/a
NOx:（ ）t/a
颗粒物：（ ）t/a
VOCs：( ）t/a
注：“□”为勾选项 ，填“√”；“( ）”为内容填写项

建设项目地表水环境影响评价自查表
工作内容
自查项目
影响识别
影响类型
水污染影响型 □;水文要素影响型 □；
水环境保护目标
饮用水源保护区 □；饮用水取水 □；涉水的自然保护区 □；重要湿地 □；重点保护与珍稀水生生物的栖息地 □；重要水生生物的自然产卵场及索饵场、越冬场和洄游通道、天然渔场等渔业水体 □；涉水的风景名胜区 □；其他 □
影响途径
水污染影响型
水文要素影响型
直接排放 □；间接排放 □；其他 □
水温 □；径流 □；水域面积 □；
影响因子
持久性污染物 □；有毒有害污染物□；非持久性污染物□；pH值□；热污染□；富营养化 □；其他 □
水温 □；水位（水深）□；流速 □；流量 □；其他 □
评价等级
水污染影响型
水文要素影响型
一级 □；二级 □；三级A □;
三级B □
一级 □；二级 □；三级 □
现状调查
区域污染源
调查项目
数据来源
已建 □；在建 □；拟建 □；其他 □
拟替代的污染源□
排污许可证 □；环评 □；环保验收□；既有实测 □；现场监测 □；入河排放口数据 □;其他 □
受影响水体水环境质量
调查时期
数据来源
丰水期 □；平水期 □;枯水期 □；冰封区 □;
春季 □；夏季 □；秋季 □；冬季 □
生态环境保护主管部门 □；
补充监测 □;其他 □
区域资源开发利用状况
未开发 □；开发量40%以下 □；开发量40%以上 □
水文情势调查
调查时期
数据来源
丰水期 □;平水期 □；枯水期 □;冰封区□;
春季 □；夏季 □；秋季 □；冬季 □
水行政主管部门 □；补充监测 □;其他 □
补充监测
监测时期
监测因子
监测断面或点位
丰水期 □；平水期 □;枯水期 □;冰封区 □;
春季 □;夏季 □；秋季 □；冬季 □
（ ）
监测断面或点位个数（ ）
现状评价
评价范围
河流：长度（ ）km;湖库：河口及近岸海域：面积( ）km2
评价因子
（ ）
评价标准
河流、湖库、海口:Ⅰ类 □；Ⅱ类 □；Ⅲ类 □；Ⅳ类 □；Ⅴ类 □
近岸海域:第一类 □；第二类 □;第三类 □;第四类 □
规划年评价标准（ ）
评价时期
丰水期 □；平水期 □;枯水期 □；冰封区 □；
春季 □；夏季 □；秋季 □;冬季 □
评价结论
水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况□：达标 □;不达标 □
水环境控制单元或断面水质达标状况 □：达标 □；不达标 □
水环境保护目标质量状况：达标 □;不达标 □
对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况 □：达标 □；不达标 □
底泥污染评价 □
水资源与开发利用程度及其水文情势评价 □
水环境质量回顾评价 □
流域（区域)水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况 □
达标区□
不达标区□
影响预测
预测范围
河流:长度（ ）km；湖库：河口及近岸海域：面积（ )km2
预测因子
（ ）
预测时期
丰水期 □；平水期 □；枯水期 □；冰封区 □；
春季 □;夏季 □；秋季 □；冬季 □
设计水文条件 □
预测情境
建设期 □；生产运行期 □;服务期满后 □
正常工况 □;非正常工况 □
污染控制和减缓措施方案 □
区（流）域环境质量改善目标要求情境 □
预测方法
数值解 □；解析解 □；其他 □
导则推荐模式 □；其他 □
影响评价
水污染控制和水环境影响减缓措施有效性评价
区(流）域环境质量改善目标要求目标 □；替代削减源 □
水环境影响评价
排放口混合区外满足水环境管理要求 □
水环境功能区或水功能区、近岸海城环境功能区水质达标 □
满足水环境保护目标水城水环境质量要求□
水环境控制单元或断面水质达标□
满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目,主要污染物排放满足等量或减量替代要求 □
满足区（流）域水环境质量改善目标要求 □
水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生态流量符合性评价 口
对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设项目，应包括排放口设置的环境合理性评价 □
满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求□
污染源排放量
核算
污染物名称
排放量/(t/a）
排放浓度/（mg/L）
（ ）
（ ）
（ ）
替代源排放情况
污染源名称
排污许可证
编号
污染物名称
排放量/（t/a）
排放浓度/（mg/L）
( ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
生态流量确定
生态流量：一般水期（ ）m3/s；鱼类繁殖期（ ）m3/s；其他（ )m3/s
生态水位：一般水期（ )m；鱼类繁殖期（ )m；其他（ ）m
防治措施
环保措施
污水处理设施 □;水文减缓设施 □；生态流量保障设施 □；区域削减 □；依托其他工程措施 □；其他 □
监测计划

环境质量
污染源
监测方法
手动 □；自动 □；
无监测 □
手动 □；自动 □；
无监测 □
监测点位
（ ）
（ ）
监测因子
（ )
（ ）
污染物排放清单
□
评价结论
可以接受 □;不可以接受 □
注：“□”为勾选项 ,可“√";“（ )”为内容填写项;“备注"为其他补充内容

建设项目风险评价自查表
工作内容
完成情况
风险调查
危险物质
名称

存在总量/t

环境敏感性
大气
500m范围内人口数 人
5km范围内人口数 人
每公里管段周边200m范围内人口数（最大)
人
地表水
地表水功能敏感性
F1 □
F2 □
F3 □
环境敏感目标分级
S1 □
S2 □
S3 □
地下水
地下水功能敏感性
G1 □
G2 □
G3 □
包气带防污性能
D1 □
D2 □
D3 □
物质及工艺系统危险性
Q值
Q＜1 □
1≤Q＜10 □
10≤Q＜100 □
Q≥100 □
M值
M1 □
M2 □
M3 □
M4 □
P值
P1 □
P2 □
P3 □
P4 □
环境敏感程度
大气
E1 □
E2 □
E3 □
地表水
E1 □
E2 □
E3 □
地下水
E1 □
E2 □
E3 □
环境风险潜势
Ⅳ+ □
Ⅳ □
Ⅲ □
Ⅱ □
Ⅰ □
评价等级
一级 □
二级 □
三级 □
简单分析 □
风险识别
物质危险性
有毒有害 □
易燃易爆 □
环境风险
类型
泄漏 □
火灾、爆炸引发伴生/次生污染物排放 □
影响途径
大气 □
地表水 □
地下水 □
事故情形分析
源强设定方法
计算法 □
经验估算法 □
其他估算法 □
风险预测与评价
大气
预测模型
SLAB □
AFTOX □
其他□
预测结果
大气毒性重点浓度-1 最大影响范围 m
大气毒性重点浓度-2 最大影响范围 m
地表水
最近环境敏感目标 ，到达时间 h
地下水
下游厂区边界到达时间 d
最近环境敏感目标 ，到达时间 d
重点风险防范
措施

评价结论与建议

注：“□"为勾选项；“ "为填写项.