区域依赖理论指导下腰稳定髋灵活的功能性训练对慢性非特异性腰痛患者的影响.pdf

收稿日期:2021-03-11;修订日期:2021-06-05作者简介:王盛(1986-),男,山东籍,主治医师,副主任技师研究方向:神经和肌骨康复通信作者:吴勤峰电子邮箱:临床报道区域依赖理论指导下腰稳定髋灵活的功能性训练对慢性非特异性腰痛患者的影响王盛1,吴勤峰1,李向哲1,张琳1(南京大学医学院附属苏州医院,江苏苏州 215153)关键词:慢性非特异性腰痛;腰椎稳定性;髋灵活性;区域依赖;功能性训练中图分类号:R441.1 文献标识码:B 文章编号:1005-7234(2023)04-0696-02DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.058 目前,多数有关腰椎稳定训练的方法仅包括仰卧位、侧卧位或俯卧位下的垫上运动,缺乏直立姿势下的训练,未能达到与日常生活相适应的保持腰椎稳定的功能性动作。本研究针对慢性非特异性腰痛患者设计相应的训练方案,重点强调在日常生活运动链即功能性活动中将腰椎的稳定性和髋关节的灵活性相结合,探讨其效果。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2018 年 9 月 2020 年 12 月在本院康复医学中心门诊就诊的慢性非特异性腰痛患者 40 例,按照就诊先后顺序编号并进行随机化,将随机化排列的前 20 个号作为对照组(腰椎稳定组),后 20 个号作为治疗组(腰椎稳定与髋灵活联合训练组)。两组患者性别、年龄、身高、体重、病程等一般情况差异无显著性(P0.05),见表 1。表 1 两组患者一般资料比较组别例数男/女(例)年龄(岁)身高(cm)体重(kg)病程(月)对照组2010/1041.2510.28168.544.3466.885.445.01.1治疗组209/1140.239.45166.426.1567.945.526.0 2.31.2 治疗方法对两组受试者实施 6 周运动训练干预,每周进行 3 次(常规保持隔天治疗 1 次),每次 40 min。常规治疗包括使用软组织手法及电、热、磁等理疗方式放松局部软组织。对照组在常规治疗基础上,进行腰椎稳定训练(包括双桥运动、单桥运动、俯卧撑练习、仰卧抬腿练习、膝手位平衡训练,具体方案参见李祖虹等1的研究文献);治疗组在常规治疗基础上,进行腰稳定和髋灵活联合训练。前 3 周,两组均进行腰椎稳定训练;对照组在后 3 周仍进行腰椎稳定训练,治疗组在后 3 周开始进行髋关节周围软组织的牵伸及腰稳定髋灵活相结合的功能性训练。腰髋联合功能性训练是通过四种运动方式减轻受伤者的疼痛和防止机体伤病发生2:通过脊柱稳定性练习加强运动中脊柱的稳定性;通过平衡性练习和本体感觉练习改善神经肌肉控制;通过灵活性练习重新获得关节全方位运动能力;通过抗阻练习提高功能性力量。治疗组腰髋联合训练的理念是符合功能性训练的要求,重点强调的是先进行腰椎的稳定性训练,减少腰椎活动性,提高功能性活动中所需要的腰椎稳定性;同时通过拉伸改善髋关节的灵活性,最终进行坐、站、下蹲等功能性动作模式的强化。具体如下:(1)腰椎稳定性训练。(2)髋灵活训练:坐位臀肌牵伸:患者坐位,跷二郎腿,躯干保持直线,向前屈髋牵伸臀肌;立位股四头肌牵伸:患者站立位,腹肌微收缩,骨盆腰椎中立位,屈膝微伸髋牵伸股四头肌和髂腰肌;前弓步髂腰肌牵伸:患者站立位,前后弓步,骨盆腰椎中立位,向前向下转移重心,牵伸髂腰肌。以上动作每次维持 30 s,共 5 次。(3)腰髋联合训练:坐站训练:强调腰椎的中立位稳定,只伴随髋关节的屈伸运动,可通过逐渐降低坐位的高度,增加训练难度;下蹲训练:强调腰椎的中立位稳定,只伴随髋关节和膝关节的屈伸运动;单腿硬拉训练:站于台阶上,扶持住墙壁保持平衡,单腿支撑,强调腰椎的中立位稳定,只通过髋关节的屈伸产生下蹲。以上动作每组 10 个,共 10 组。1.3 评定方法分别在治疗前和治疗后 6 周,进行VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数(Os-westry disability index,ODI)和 Roland-Morris 功能障碍调查表(Roland morrisdisability questionnaire,RMDQ)的评估。1.4 统计分析采用 SPSS 18.0 统计软件处理,计量资料采用“xs”表示,计量资料采用t 检验;计数资料采用 x2检验,P0.05)。696颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4表 2 治疗后两组各项参数比较(xs)分组VAS(分)ODI(%)RMDQ(分)对照组(n=20)训练前5.31.932.514.46.94.5训练后3.42.326.98.84.74.8治疗组(n=20)训练前5.52.033.311.27.84.1训练后1.51.220.24.52.64.3 注:治疗前后组内比较,P0.05;治疗后两组比较,P0.05训练后,对照组和治疗组的 VAS、ODI、RMDQ 均得到了显著改善(P0.05),且治疗组上述指标的改善效果显著优于对照组(P0.05,见表 2)。3 讨论区域依赖的概念是由 Wainner 在2001 年定义提出并具体描述3-4,指的是远处解剖区域中看似无关的损伤可能导致患者的主要症状或与患者的主要症状相关4。核心稳定训练(腰椎稳定训练)5,6是一种常用的针对腰痛的训练方案,主要是为了激活深层躯干肌,目的是恢复这些肌肉的控制和协调性。腰椎骨盆和髋关节是区域内邻近关节,本课题的研究方案在区域依赖理论的指导下,在考虑了腰椎核心稳定的基础上,充分建立髋关节的灵活性,同时结合功能动作训练,通过训练日常生活中最常见的动作模式,使患者能够将腰椎稳定融入到日常生活中。本研究显示,经过 6 周的治疗,治疗组的 VAS 评分和 ODI、RMDQ 评分均较对照组改善明显。本研究聚焦于腰髋之间的区域依赖关系,从“结构决定功能”的理论看,腰椎是一个不灵活的关节,而髋关节是灵活关节,当局部核心稳定建立后,日常功能活动仍需要多关节模式化参与,所以需要增加髋关节的灵活性。Prather 等7对 101 名腰痛患者的研究发现,81%存在屈髋、76%髋内旋角度下降。屈髋角度的不足分别与腰痛相关功能评分和髋相关功能评分减少相关,髋内旋角度的不足与腰痛相关功能评分减少有关。最新的研究也指出,髋关节活动受限会导致不正常的腰骨盆生物力学变化,从而与腰痛的发生产生相关性8。这些都说明,髋关节的灵活性可能与腰痛的发生相关,将其整合到运动方案中是有必要的。本研究方案的腰椎稳定性是结合到功能性动作当中,除了基本的仰卧体位外,还有坐位和立位的体位进阶,这与 Costa9所推荐的训练原则相一致。然而,有些研究的干预计划通常只包含了深层肌群的控制和协调训练,只在仰卧位或治疗床进行相关肌群的训练,并没有考虑到运动学习的原则,也没有逐渐进阶到更具功能性的活动中10。这可能也是本研究组效果更佳的原因。本研究方案提到的功能性训练是考虑到患者即使能够在一般体位建立腰椎稳定性,但日常生活常用的动作模式可能仍是异常的;在直立位的功能活动中,比如坐、站、坐站转换、行走、下蹲等,无法维持腰椎稳定或核心用力。所以需要逐步重塑患者的动作模式。本治疗方案在强调腰椎稳定的基础上,充分增加髋关节的灵活性,同时考虑功能体位、动作模式、功能活动等内容,使患者保持核心稳定的同时,通过正确的动作模式,完成日常生活的体位维持和功能活动。参考文献:1 李祖虹,刘琦.核心稳定性训练治疗腰椎病患者的疗效观察J.中华物理医学与康复杂志,2014,36(11):864-866.2 李丹阳,胡法信,胡鑫.功能性训练:释义与应用J.山东体育学院学报,2011,27(10):71-76.3 Erhard R,Bowling R.The recognition andmanagement of the pelvic component of lowback and sciatic painJ.Bull Orthop Sect AmPhys Ther Assoc,1977,2(3):4-15.4 Wainner RS,Whitman JM,Cleland JA,et al.Regional interdependence:a musculoskeletalexamination model whose time has comeJ.JOrthop Sports Phys Ther,2007,37(11):658 660.5 Suh JH,Kim H,Jung GP,et al.The effect oflumbar stabilization and walking exercises onchronic low back pain:A randomized controlledtrial J.Medicine(Baltimore),2019,98(26):e16173.6 Ko KJ,Ha GC,Yook YS,et al.Effects of 12-week lumbar stabilization exercise and slingexercise on lumbosacral region angle,lumbarmuscle strength,and pain scale of patients withchronic low back painJ.J Phys Ther Sci,2018,30(1):18-22.7 Prather H,Cheng A,Steger-May K,et al.hip and lumbar spine physical examination find-ings in people presenting with low back pain,with or without lower extremity painJ.J Or-thop Sports Phys Ther,2017,47(3):163 172.8 Khoury A N,Hatem M,Bowler J,et al.Hip spine syndrome:rationale for ischiofemoralimpingement,femoroacetabularimpingementand abnormal femoral torsion leading to lowback painJ.Journal of Hip Preservation Sur-gery,2020,7(3):390-400.9 Costa LO,Maher CG,Latimer J,et al.Motorcontrol exercise for chronic low back pain:arandomized placebo-controlled trialJ.PhysTher,2009,89(12):1275-1286.10 Macedo LG,Latimer J,Maher CG,et al.Effect of motor control exercises versus gradedactivity in patients with chronic nonspecificlow back pain:a randomized controlled trialJ.Phys Ther,2012,92(3):363-377.796颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4