抗菌素应用.doc

联合抗菌药物和药物剂量的合理选择
抗菌药物临床应用是否正确、合理？
l （1）有无指征应用抗菌药物；
l （2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。
抗菌药物治疗应用的基本原则
l 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
l 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
l 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
l 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
制订抗菌药物治疗方案遵循的原则
l （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物
l （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药
l （三）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收
l 完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、
l 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好
l 转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量
l 避免
l （四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药
l （五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正
l 常、症状消退后72 ~ 96小时，特殊情况，妥善处理
l （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征
抗菌药物分类
v Ⅰ类为繁殖期杀菌剂：该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用

v Ⅱ类为静止期杀菌剂：该类药物对静止期细菌具有杀灭作用

v Ⅲ类为快效抑菌剂：该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也罢能杀菌

v Ⅳ类为慢效抑菌剂：仅具有抑菌作用

分 类 药 物
Ⅰ类 青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类

Ⅱ类 氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽

Ⅲ类 四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类

Ⅳ类 磺胺类
抗菌药物的联合应用
v 抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。
v 联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。
v 选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用
抗菌药物的联合应用
v 避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药
v 不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会
l Β内酰胺类+氨基糖苷类 VSΒ内酰胺类+环丙沙星 以前者好
l HAP： Β内酰胺类 VS Β内酰胺类+氨基糖苷类 死亡率增高，不良反应增多

抗菌药物联合应用的结果
伍用情况 联合应用的结果
Ⅰ类+Ⅱ类 常可获得协同作用
Ⅰ类+Ⅲ类 可能发生拮抗作用
Ⅰ类+Ⅳ类 常为无关结果
Ⅱ类+Ⅲ类 常可获协同或相加作用
Ⅱ类+Ⅳ类 可获相加或协同作用
Ⅲ类+Ⅳ类 可获相加作用
同类联合应用 增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用

不合理应用抗菌药物的后果
v 耐药菌株增多
v 不良反应增多
v 二重感染发生的机会增多
v 浪费并增加经济负担
v 贻误正确治疗
协同作用的机制
l 两者的作用的机制相同但作用环节不同
v 磺胺药物与甲氧苄啶：分别抑制二氢叶酸合成酶和还原酶
v 美西林与其他内酰胺类药物：分别作用于青霉素结合蛋白2、3
协同作用的机制
两者的作用机制不同，联合应用后发生协同作用

v 细胞壁渗透性发生改变：β内酰胺类药物与氨基苷类
v 细胞膜渗透性改变：多烯类与5FU，etc。
v 联合应用酶抑制剂： β内酰胺类药物+克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦。亚胺培兰+西司他丁
v 抑制不同的耐药菌群：抗结核药物
协同作用的影响因素
l 理化作用
l 药物血清蛋白结合点竞争和置换
l 在组织和受体部位发生竞争
l 代谢途径
联合药物具备的条件
l 1.抗菌谱尽可能广
l 2.一种具相当的抗菌活性，另一种不宜为
高度耐药
l 3.病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验
呈协同或累加作用
4.相似的药代动力学特性
联合应用的适用证病因未查明的严重感染
v 基础疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、肿瘤等
v 采用有关标本后立即予以抗菌药物联合治疗
v 选择药物的抗菌谱宜广
v 根据病原检查和药物敏感试验结果调整
联合应用的适应证单一抗菌药物不能控制的严重感染
v 感染性心内膜炎
v 发生于免疫缺陷者的严重感染
v 发生于粒细胞减少者的严重感染
联合应用的适应证单一抗菌药物不能有效地控制的混合感染
v 肠穿孔所致的腹膜炎
v 胸腹部严重创伤后感染
v 需氧菌和厌氧菌的混合感染
联合应用的适应证较长期用药细菌有可能产生耐药者
v 结核病
v 慢性尿路感染
v 慢性骨髓炎
联合应用的适应证使毒性较大的药物剂量相应减少
v AMB+5-FU
v 心内膜炎
v 中枢感染
可能有效的抗菌药物联合 草绿色链球菌
青霉素+链霉素（或庆大霉素）
可能有效的抗菌药物联合肠球菌属
v 氨苄西林+庆大霉素
v 万古霉素+链霉素（或庆大霉素）
l 用于心内膜炎或血流感染者

可能有效的抗菌药物联合金黄色葡萄球菌
v 氯唑西林或头孢唑林+庆大霉素
v β内酰胺类药物+β内酰胺酶抑制剂
v 万古霉素+磷霉素或利福平（用于MRSA感染）
可能有效的抗菌药物联合李斯特菌属
v 氨苄西林（或青霉素）+庆大霉素
l 青霉素过敏者可选用SMZ/TMP
可能有效的抗菌药物联合结核分枝杆菌
v INH+RFP+PZA、EMB
v INH+SM+PZA、EMB
可能有效的抗菌药物联合布鲁菌属
v 四环素+链霉素（或庆大霉素）
v SMZ/TMP+氨基苷类
l 布鲁菌属易复发，宜用多个疗程
可能有效的抗菌药物联合肺炎克雷白菌
v 氨基苷类+头孢菌素类 适用于严重感染
可能有效的抗菌药物联合铜绿假单胞菌
v 氨基苷类+哌拉西林
v 氨基苷类+头孢他啶（或头孢哌酮）
v 氨基苷类+亚胺培兰（适用于严重感染患者）
可能有效的抗菌药物联合其他革兰阴性细菌（主要为肠杆菌科）
v 氨基苷类+哌拉西林
v 氨基苷类+头孢菌素类
v β内酰胺类药物+β内酰胺酶抑制剂
联合药敏有重要参考价值
可能有效的抗菌药物联合各种侵袭性真菌感染
AMB+5-FU（AMB应减量）
可能有效的抗菌药物联合卡氏肺孢菌
v SMZ+TMP
抗菌药物的剂量
v 药物不同的剂量产生的药物作用是不同的
v 临床上既可获得良好疗效又较安全的剂量称为治疗量或常用量
v 药典对某些作用强烈、毒性较大的药物规定了它的极量，一般用药不能超过极量
v 有些药物在不同剂量下产生不同性质的药理作用
v 不同个体对同一剂量的药物的反应存在差异
抗菌药物的剂量
v 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药
v 治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）
v 治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）
抗菌药物的剂量
v 剂量可以按照体重或体表面积计算
v 成人患者大多以体重为基础
v 以50~60kg为准
v 同一抗菌药物的剂量可因不同感染、不同病变部位、不同病原菌和不同给药途径而有差别
制定抗菌药物剂量的依据
l 药效学和药动学参数
v AUC/MIC
v Cmax/MIC
v T>MIC
浓度依赖性抗菌药物的剂量
v 具有PAE
v 杀菌作用主要取决于Cmax/MIC、AUC/MIC的比值
v 治疗轻、中度感染：Cmax/MIC 4~8
v 治疗重度感染：Cmax/MIC >8
v 用血清杀菌活性（serum bactericidal activity，SBA）代替Cmax/MIC时，效价1:8以上提示预后良好，在1:4或以下需要调整给药方案
时间依赖性抗菌药物的剂量
v 杀菌作用主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度持续时间
v 一般认为血药浓度超过MIC持续的时间至少≥ 40%~50%的两次给药间隔时间
血药浓度的监测
v 常用剂量治疗敏感细菌所致的各种感染，无必要检测血药浓度
v 肾衰竭应用氨基苷类、万古霉素等毒性大、治疗指数较低的药物时，需要进行血药浓度的测定
v 有条件的医院应该定时检测药物血中峰、谷浓度，以此调整剂量
尿路、肠道、胆道感染
v 抗菌药物在尿中的浓度大多高于血浓度数倍以至数百倍
v 口服不吸收的药物在粪便中的浓度远较血浓度高
v 经肠肝循环的药物在粪便中浓度也可以较高
v 某些抗菌药物在胆汁中的浓度可为血浓度数倍以至数十倍
l 考虑感染部位的药物浓度非常重要!
老年患者抗菌药物的应用
v 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物
v 青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物
v 毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用
v 有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化
儿童患者抗菌药物的应用
v 氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药
v 万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药
v 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿
v 喹诺酮类抗菌药：由于对骨胳发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人