境外旅客购物离境退税申请单.doc

附件1
境外旅客购物离境退税申请单
REFUND APPLICATION FORM FOR OVERSEAS VISITORS
商店名称（章）： 开单日期： 年 月 日
Name of Retailer (Stamp) Date Y. M. D. NO.
姓名
Full Name of Applicant

证件类型
Passport Type

证件号码
Passport Number

证件签发国/地区
Passport Issued by (Country/Region)

入境时间
Date of Entry into China

商品明细 Items for Refund
序号
Number
商品名称
Name of Goods
数量
Quantity
计量单位
Unit
单价
Unit Price
金额
Amount
Paid
退税率
Refund Rate
退税额
Amount
To be Refunded
旅客申报退税数量
Declared Quantity
备注
Remarks
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合计Total

旅客退税
申请
Tourist Application
1、退税方式： 现金□ 转账□ 开户行： 银行账号：
Refund Mode: Cash Bank Transfer Bank Name Account No. 2、退税币种： 人民币 美元 欧元 日元
Preferred Currency RMB□ USD□ EUR□ JPY□
3、 电话： 旅客签名：
Tel. Applicant’s Signature 日期： 年 月 日
Date Y. M. D.
海关验放
情况
Customs Approval
经办人： 签章：
Official Stamp
旅客签名： 日期 年 月 日
Applicant’s Signature Date Y. M. D.