石家庄市城镇居民基本医疗保险政策问答.doc

石家庄市城镇居民基本医疗保险政策问答
为落实科学发展观，稳步推进我市城镇居民基本医疗保险工作,提高参保居民的保障水平,根据国务院、省政府和省有关部门关于将在校大学生纳入属地城镇居民基本医疗保险覆盖范围和建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹和生育保险等文件要求，我们对市政办发〔2007〕83号文件进行了较大范围的修改。在不增加参保居民个人缴费的情况下，较大幅度的提高了参保城镇居民的医疗保障水平。一是将我市行政区域内的高校（科研院、所）在校大学生纳入了城镇居民医保覆盖范围；二是建立了居民医保门诊统筹制度和居民医保生育保险；三是建立了居民医保门诊慢性病制度；四是对2007年9月试行版细则的部分条款进行了补充和修改。现将新版实施细则的主要内容宣传告知如下：
一、城镇居民基本医疗保险包括那些人员？
答：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民都可自愿参保。具体包括：1、在校的中小学生（含职业高中、中专、技校学生）；2、驻石各高校（科研院、所）在校大学生； 3、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童； 4、18周岁及以下年龄的非在校居民；5、劳动就业年龄段（女18周岁以上至50周岁，男18周岁以上至60周岁）内，未参加职工医保，并持有《中华人民共和国残疾人证》、《石家庄市城市居民最低生活保障金领取证》的居民；6、女50周岁以上和男60周岁以上居民；7、在劳动就业年龄段内有劳动能力，经政府就业扶持不能就业的居民，持就业失业登记证及劳动合同，可自愿参加居民医保，就业后必须参加职工医保。
二、在校大学生参保的筹资标准是多少，保障水平是如何规定的？
在校大学生参保的筹资标准执行在校中、小学生和18周岁及以下年龄的非在校居民的标准。即：每人每年150元，其中一、二级残疾人、父母领取城市或农村最低生活保障金的参保人员，全额由各级财政补助；其他人员个人缴纳50元，各级财政补助100元。另外，每人每年需缴纳大额补充医疗保险费10元。
大学生参保后享受市区城镇参保居民的所有医疗保险待遇。
三、城镇居民、大学生参保在哪里登记？
答：市内各社区劳动保障工作站（高校、科研院所）为居民参保登记机构，参保居民可在户口所在地的街道社区（高校、科研院所）办理参保手续。每个社区（居委会，高校、科研院所）设置一个工作站。经确认后，办理发放医保卡、病历本和医保手册，报销医药费等工作。
四、如何登记参保？
答：符合参保条件的居民，本人持户口本、身份证、学生证、低保证、残疾人证，父母户口在农村常年居住市区为孩子办理参保的持父母《暂住证》，教育部门的相关证明等原件及复印件，到户口所在地的社区劳动保障工作站（高校、科研院所）登记参保。登记参保时，以身份证、户口本、学生证的信息为依据，若有不确定因素，应由公安部门出具证明。
五、如何缴纳居民医保费？
答：居民医保费按年度缴纳，由我市商业银行代收。在规定的缴费期限内凭医保卡到市区任何一家商业银行网点向收入过渡户缴费，月末划入财政专户。在校大学生由高校统一组织参保和缴费。
六、劳动就业年龄内参加居民医保有何条件？
答：1、属于残疾和低保对象的人员，应提供残疾人证和低保证，只要未参加职工医保的，均可参加居民医保。2、在劳动年龄段内有劳动能力的人员，持有《就业失业登记证》，并经政府免费培训后（培训证由当地劳动保障部门提供）仍不能就业的人员，经居委会或村委会证明，也可参加居民医保，但就业后必须参加职工医保。
七、低保家庭如何界定？
答：市内各区及矿区，凡家庭人均月收入低于450元的，视为低收入家庭。该家庭60周岁以上的老人，应向户口所在地劳动保障工作站申报。经医保协管员调查，并在本社区公示无误后，可享受60周岁以上低收入家庭缴费政策。
八、城镇居民医保不包括哪些人员？
答：1、现役军人；2、异地、本地退休人员；3、应参加职工医保人员；4、应参加新农合的人员。
九、城镇居民参加医保年龄如何界定？
答：年龄界定在每年的12月31日。
十、居民医保缴费期、享受待遇时间如何规定？
答：每年9月1日至11月25日为集中办理居民参保登记、缴费的期限，享受待遇时间为次年1月1日至12月31日；大学生缴纳基本医保费和享受医疗待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日；医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。
十一、居民医疗保险基金支付范围有哪些？
答：在基本医疗保险的“三个目录”即“基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施”的范围内支付居民住院按规定由居民医保基金支付的费用，门诊的急诊抢救（26个病种），恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、白内障门诊超声乳化人工晶体置入术、器官移植后门诊使用抗排异药物的个人负担以外的费用和部分门诊费用。
十二、居民医保生育保险有那些规定？
居民生育保险实行定额报销，报销费用包括两项。一是门诊检查费用，二是住院分娩费用。自然分娩及门诊检查费600元，人工干预分娩（手剥胎盘术、子宫破裂、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩）及门诊检查费800元；剖宫产及门诊检查费1000元。
十三、居民医保门诊统筹如何规定？
从2009年12月26日起，居民医保建立门诊统筹，门诊统筹实行首诊定点制度。门诊统筹基金从征缴的居民基本医保基金中按每年每人35元的标准计提，其中25元作为门诊医疗资金，对门诊定点医疗机构实行总额包干的管理办法，10元作为门诊医疗调剂金。普通门诊医疗费，每年每人累计在200元及以下的部分由个人自付；超过200元的部分由门诊统筹资金报销50%，个人自付50%，累计报销最高限额为每年每人500元；最高支付限额以上部分，门诊统筹资金不予支付。
十四、居民医保慢性病病种及年限额报销标准
编号
病种名称
医疗费年限额报销标准（元）
1
再生障碍性贫血
2000
2
血友病
2000
3
糖尿病
1000
4
脑血管病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一)
1000
5
心血管病（心绞痛、心肌梗塞、慢性心力衰竭）
800
6
慢性肝炎
1000
7
肝硬化
1000
8
慢性肾小球肾炎
500
9
类风湿性关节炎（关节严重变形、功能受损）
500
十五、居民医保如何确定慢性病？
居民患上表列慢性病病种，凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期一寸免冠彩色照片、《石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表》，由社区劳动保障工作站、高校于每月10日前统一向市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后，发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医证》（以下简称就医证）。居民门诊诊治慢性病，应凭就医证、医保卡、医保病历本到与市医保中心联网的定点医疗机构就医。定点医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病的诊疗项目及药品，不得将不属于诊治所患慢性病的费用列入统筹基金支付范围。
十六、门诊大病是如何规定的？
答：门诊大病包括四种①恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗，②慢性肾功能不全门诊透析，③器官移植后门诊使用抗排异药物，④白内障门诊超声乳化人工晶体置入术。门诊大病应向医保中心提出申请，并填写相应的申请表，经批准后其医疗费可按规定标准报销。以上门诊大病实行定点管理。白内障门诊超声乳化人工晶体置入术不用审批，可直接到有条件的定点医疗机构治疗。所发生费用到医保中心按规定报销，个人负担比例，执行就医定点医疗机构的标准。
十七、居民医疗保险费缴纳标准和财政补助是多少？
答：1、在校学生和18 周岁及以下居民每人每年缴纳150元，财政补助100元，个人实际缴纳50元；2、18周岁以上符合城镇居民参加医保条件的每人每年350元，财政补助100元，个人缴纳250元；3、男60周岁、女50周岁以上人员，每人每年350元，财政补助150元，个人实际缴纳200元；4、低收入家庭的60周岁以上居民个人缴纳100元，财政补助250元；5、凡重度残疾（1—2级）和领取最低生活保障金的人员个人不缴费，全部由财政负担医保费。
十八、参保居民如何就医？
答：就医时，应持本人医保病历本、IC卡。发生的医药费用，除个人负担外，其余部分由医疗机构与医保中心直接结算。未经批准到非定点医疗机构住院发生的费用，医保基金不予支付。经批准到外地住院发生的费用，比照本市相应级别定点医疗机构的报销比例降低5个百分点。
十九、居民住院时应注意哪些问题？
答：①必须带IC卡和医保病历本，按医院规定办理住院手续。②必须提示医生使用基本医疗保险规定范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施。③住院期间应随时了解自己的消费情况，并要求提供费用明细，签字生效，未经患者或亲属签字的医保基金不予支付。④医保卡、病历本留存，以备核对。严禁冒名顶替，一经发现严肃处理。
二十、什么是门诊首诊定点、转诊制度？
答：门诊首诊定点是指参保居民当年第一次门诊就诊时，要选择一家具有门诊统筹定点资格的公立社区服务中心（站）为本人的首诊定点医疗机构，确定后一年不变，本人当年利用门诊统筹基金门诊就医只能在此定点医疗机构就医。
转诊是指患者因本人定点医疗机构条件所限，需转往更高一级医疗机构治疗的情况。其个人自负起付段不能重复收取，医疗机构按本级标准只补足差额部分。例，某一病人在一级医疗机构就医后，已担负400元起付段，因治疗条件所限，转三级医疗机构住院，三级医疗机构起付段是900元，治疗终结时，病人只需向该医疗机构补足500元差额部分的起付段即可。
二十一、急诊情况如何就医？
答：居民因急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列病种的，可以就近就便就医，但应在5日内到医保中心办理急诊抢救病种认定手续。认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗机构记账结算;不符合急诊抢救要求或未办理认定手续的，所发生的医疗费用居民基本医保基金不予支付。
二十二、转往外地诊治的怎么办？
答：由三级医疗机构副主任以上医师提出意见，该院医保科审核，报医保中心核准，才能转往外地。
二十三、居民外出急诊就医怎么办？
答：居民外出期间因诊治急诊抢救病种目录所列疾病而发生的医疗费，通过所在社区劳动保障工作站，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到医保中心按规定审核报销。
二十四、常住外地居民是否办理异地安置就医？
答：居民医保不办理异地安置。
二十五、住院个人自负起付段标准是如何规定的？
答：一级医疗机构（含社区卫生服务中心）住院为400元；二级医疗机构住院600元；三级医疗机构住院900元。
二十六、个人自负起付段费用如何结算？
答：个人自负起付段费用应在患者治疗终结时，由治疗终结的定点医疗机构按本级标准一次性收取。因转院产生再次收费时，只能收取本级标准的差额部分。
二十七、住院起付段以上费用如何报销？
答：在级别不同的医疗机构住院报销比例也不同。分别为：在一级医疗机构住院（含社区卫生服务中心）的医药费报销80%，在二级医疗机构住院的报销70%，在三级医疗机构住院的报销60%。
连续参保缴费的，从连续缴费的第二年起每增加一年，住院报销比例提高1%，最高增加10个百分点。
二十八、居民医保最高支付限额是否有提高？
答：是。由原来的10万元（基本医疗保险加上大额补充保险）提高到11万元。
二十九、居民基本医保基金支付医疗费最高限额是多少？
答：按年度计算，居民基本医保基金支付医疗费的最高限额为25000元。
三十、什么是大额补充医疗保险？缴费标准是多少？
答：大额补充医疗保险是指在居民医保统筹基金之外，由参保人按规定缴费，由医保经办机构作为投保人，集体向商业保险公司投保，超过居民医保基金最高支付限额以上的费用，由商业保险公司按规定赔付的医疗费用。
缴费标准为：18周岁及以下年龄的每人每年缴纳10元，18周岁以上的每人每年缴纳30元，居民应在参保登记时与基本医保费一并缴纳。
三十一、大额医保如何赔付？
答：居民住院在一个年度内，超过医保基金最高支付限额以上的费用，由商业保险公司赔付65％，一个年度内最高赔付85000元。当居民医疗费超过基金最高支付限额时，医保经办机构及时通知保险公司，居民仍凭医保病历本、IC卡就医，其费用由个人垫付，诊治终结后，凭全部病历资料和费用明细，费用收据等，通过医保经办机构向保险公司索赔，20日内作出赔付。
三十二、住院执行“三个目录”范围内所发生的医疗费用居民医保基金支付比例是多少？
答：居民住院使用属于基本医保基金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基金支付。使用属于居民医保药品目录中“乙类目录”药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基金支付。使用单价在1000元及以上一次性医用材料的费用，个人先自付50%，其余50%再按规定由个人和基金支付。
三十三、一次住院是如何规定的？再次住院有什么规定？
答：居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一例白内障门诊超声乳化人工晶体置入术视为一次住院，其起付标准执行就医定点医疗机构的标准。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。住院费用在起付段以下的不视为一次住院。再次住院仍按相关规定执行。
三十四、居民出院带药量是如何规定的？
答：居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7日剂量。
三十五、居民医保不予支付的范围是怎么规定的？
答：1、居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医；2、居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，医保基金不予支付；3、居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民医保基金不予支付。
三十六、居民就业、户籍迁出市区、死亡的医保关系怎么办？医保费是否退还？
答：居民就业、户籍迁出市区，中止居民医保关系，注销医保卡，每月10日前到医保中心办理手续；死亡的，亲属在30日内办理注销手续，均应提交医保卡及相关证明。所缴纳的医保费不予返还。

以上问答如有不详之处，请向市劳动和社会局医疗保险处咨询
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市劳动保障咨询电话：12333

石家庄市劳动和社会保障局
二○○九年十月 日
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