第32章 妇科恶性肿瘤 正式.doc

第三十二章 妇科恶性肿瘤
妇科恶性肿瘤主要包括卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌、外阴癌、阴道癌以及滋养细胞肿瘤等。输卵管癌的诊断、治疗原则和预后与卵巢癌相似，故本章不复赘述。
第一节 卵巢癌
一、概况
（一）发病情况
卵巢癌是一种高度恶性的妇科肿瘤，有特殊的生物学规律和复杂的组织类型和治疗方式，手术治疗原则有别于其他恶性肿瘤。卵巢癌占所有肿瘤的4%，死亡率占肿瘤死亡率的5%，居女性恶性肿瘤死亡率的第五位。目前，卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第二位，死亡率超过了子宫颈癌和子宫内膜癌之和，城市女性卵巢癌的发病率呈缓慢上升趋势，1999年上海市卵巢癌的发病率9.9/10万，而子宫内膜癌和子宫颈癌分别为7.9/10万和3.5/10万。当诊断为卵巢癌时，70%的病人已到了晚期，因此寻找早期诊断方法，进一步认识卵巢癌的发生和发展规律，探索更为有效的多学科治疗手段，延缓肿瘤复发，是卵巢癌诊断和治疗过程中所面临的实际问题。
（二）织学类型
卵巢癌组织类型复杂，原发性卵巢癌主要分为三大类。
1、上皮性肿瘤 是最常见的卵巢肿瘤，卵巢上皮癌占卵巢恶性肿瘤的80%~90%，来自卵巢表面的生发上皮，或从表面上皮凹陷到卵巢内的腺管和囊肿的上皮。主要的病理分类如下：
（1）浆液性肿瘤 占卵巢肿瘤的20%~50%，10%左右为双侧性。其中浆液性囊腺癌占卵巢上皮癌的50%，65%为双侧性。
（2）粘液性肿瘤 占卵巢肿瘤的15%~25%，其特点是肿瘤体积大，肿瘤剖面往往呈多房性。累及双侧卵巢的机会较浆液性肿瘤少。
（3）子宫内膜样肿瘤 占卵巢肿瘤的10%左右，5%~10%的病例与子宫内膜异位症有关。
（4）透明细胞肿瘤 占卵巢肿瘤的5%。
（5）其它的上皮源性肿瘤有Brenner瘤，又称纤维上皮瘤，占卵巢肿瘤的1%~3%，肿瘤体积小，大多数为实性，质地硬。间还有皮瘤（Müllerian混合瘤）、未分化癌、混合性上皮肿瘤以及不能分类的腺癌等。
2、生殖细胞肿瘤 较为常见，在欧美国家占卵巢癌的2%~3%，在亚洲和黑人占卵巢癌的15%。生殖细胞肿瘤可见于任何年龄，90%为儿童和生育年龄妇女，儿童和青春期妇女中60%的卵巢肿瘤为生殖细胞肿瘤，其中1/3为恶性。
（1）无性细胞瘤 占生殖细胞来源恶性肿瘤的50%。80%的患者年龄小于30岁，肿瘤常呈实质性，体积较大。
（2）内胚窦瘤（卵黄囊瘤） 占生殖细胞恶性肿瘤的20%，常见于儿童和青春期妇女，40岁以上很少见，血清甲胎蛋白（AFP）检测值升高。
（3）畸胎瘤：①未成熟畸胎瘤，占生殖细胞来源肿瘤的20%，多见于儿童和生育年龄妇女，肿瘤内未成熟的程度越高预后越差；② 成熟畸胎瘤，较为常见，尤其成熟囊性畸胎瘤更为多见。
（4）混合性生殖细胞肿瘤占恶性生殖细胞肿瘤的8%左右，可见两种以上生殖细胞肿瘤成份，其中以无性细胞瘤和内胚窦瘤为多见。
（5）其它 其它生殖细胞肿瘤还有胚胎性癌、多胚瘤、绒癌等。
3、性索-间质肿瘤
占卵巢肿瘤的6%，大多数为功能性的。向卵巢型细胞分化的有颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤；向睾丸型细胞分化的有支持细胞瘤和间质细胞瘤。这两种类型的四种细胞可以出现在同一种肿瘤内。
（1）颗粒细胞瘤 占卵巢肿瘤的1.5%，份为两型。①成人型，发生在年龄较大的妇女，往往有绝经后阴道流血，伴有子宫内膜增生过长，肿瘤体积较大，呈实质性或囊性；②幼年型，发生在青春期前，可伴有性早熟。
（2）卵泡膜细胞瘤 占卵巢肿瘤的1%以下，多数肿瘤产生雌激素，肿瘤往往为实质性。
（3）其它肿瘤有：①纤维瘤-纤维肉瘤，该肿瘤往往发生在40岁以上，肿瘤质硬，实质性；②硬化性间质肿瘤，该肿瘤一般无内分泌功能；③支持-间质细胞肿瘤，这类肿瘤少见，占卵巢肿瘤的0.2%以下，约半数病人雄激素水平增高，有男性化体征或女性化体征消失，少数病人雌激素分泌增加；④混合型肿瘤，如两性母细胞瘤，由卵巢型和睾丸型细胞组成，罕见。
（三） 床分期
卵巢癌分期所采用的是国际妇产科联盟（FIGO）1986年的分期方法，正确的分期必须经过全面的剖腹探查，以确定实际的病变范围，而且应该是在第一次手术时完成（表32-1）。
表32-1 卵巢癌的FIGO分期（1986年）
Ⅰ期
病变局限于卵巢
Ⅰa
病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面物无肿瘤
Ⅰb
病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水
Ⅰc
Ⅰa或Ⅰb期，卵巢表面肿瘤生长；或包膜破裂；或腹水或腹腔洗液中找到癌细胞
Ⅱ期
病变累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔转移
Ⅱa
病变扩展或转移至子宫或输卵管
Ⅱb
病变扩展至其他盆腔组织
Ⅱc
Ⅱa或Ⅱb期，卵巢表面肿瘤生长；或包膜破裂；或腹水或腹腔洗液中找到癌细胞
Ⅲ期
病变累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔以外种植或腹膜后或腹股沟淋巴结转移，肝表面种植
Ⅲa
病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但腹腔腹膜面有镜下种植
Ⅲb
腹腔腹膜面种植病灶直径£2cm，淋巴结阴性
Ⅲc
腹腔腹膜面种植病灶直径>2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移
Ⅳ期
远处转移。如胸膜转移，胸水中找到癌细胞；或肝实质转移
注：Ⅰc及Ⅱc期细胞阳性者，应注明是腹水还是腹腔洗液；包膜破裂者应注明是自然破裂还是手术操作引起的破裂

二、诊断与鉴别诊断
（一） 症状与体征
1、症状 卵巢肿瘤深藏于盆腔，可以没有任何不适，或症状不典型，不容易引起警觉，并且生长迅速，易扩散，往往在妇科检查时偶然被发现，因此多数属于晚期。
（1）下腹部不适或盆腔下坠感，胃纳差，恶性，胃部不适等症状。
（2）腹部膨胀感 肿瘤性腹水引起腹胀，或肿瘤生长超出盆腔，在腹部可以摸到肿块。
（3）压迫症状 由于增大的肿瘤或腹水，可使横隔抬高，导致呼吸困难，不能平卧，心悸；并由于腹腔内压力增加，影响下肢静脉回流，可引起腹壁或下肢水肿，如压迫膀胱、直肠，可有排尿困难，肛门坠胀或便秘；压迫输尿管引起输尿管梗阻，产生腰痛等；压迫髂血管，引起下肢水肿或疼痛。
（4）疼痛 卵巢癌很少引起疼痛，一旦发生肿瘤破裂、出血、坏死或感染，可产生腹痛、腰痛等。合并子宫内膜异位症）内异症）或在此基础上的卵巢癌常有下腹隐痛或不规则性疼痛。
（5）月经紊乱及内分泌失调症状 能产生激素的卵巢肿瘤可导致月经紊乱或持续阴道流血，还常伴有子宫内膜病变，如子宫内膜增生过长或子宫内膜癌。
（6）因转移产生的相应症状 如胸膜转移产生胸水，引起呼吸困难；肺转移产生干咳、咳血；肠道转移可以产生便秘或肠梗阻症状，甚至恶液质表现；骨转移者，转移灶局部剧烈疼痛，局部有明显的压痛点。
2、体征 早期恶性肿瘤患者，肿瘤生长超出盆腔后，在膀胱充盈时可自行在耻骨联合上扪及肿块，或妇科检查时发现盆腔肿块，若在直肠阴道陷凹部位检查到不规则结节，提示有恶性肿瘤病灶种植。并发腹水者，腹部可叩到移动性浊音。有时在锁骨上，腹股沟部位可扪及肿大的淋巴结。绝经后妇女扪及与绝经前妇女相同大小的卵巢时，应高度怀疑肿瘤可能，需进一步检查。
（二）检查方法
1、腹水或腹腔洗液细胞学诊断 卵巢癌容易发生腹腔内种植和转移，产生腹水，所以腹水或腹腔洗液内可以找到癌细胞，该方法在卵巢癌的诊断中应用普遍。
2、影像学诊断
（1）超声波检查 B超检 查对测定卵巢肿瘤的外形、大小、囊实性以及伴发腹水等都比较准确。特别是用于卵巢肿瘤大小变化的随诊更有意义，结合超声血流图，观察肿瘤血管分布情况，有助于鉴别肿瘤的良恶性。但对＜2cm病灶的检出率较低。
（2）CT检查 能够准确显示盆腔内各脏器解剖结构和比邻关系，用于盆腔肿块的定位、定性、对比和卵巢癌治疗后的随诊。
（3）MRI 比B超和CT有更高的肿块检出率，但不能用于肿瘤的定性，呼吸运动和肠蠕动产生的伪像不利于正确的诊断。
（4）放射性药物显像 放射性药物显像指向人体内注入放射性药物，间隔一定时间后，放射性药物能够选择性浓集于某一器官或肿瘤病变区，用显像设备，在体外显示放射性分布情况，根据放射性浓集于病变区的强度来判断有无病变。①正电子断层扫描（position emission computed tomography，PET）能够反映器官组织的功能状态。用18F-DG（18F-2-deoxy-glucose）作为代谢示踪剂。在肿瘤良恶性的鉴别、转移灶的发现与定位，肿瘤复发的监测等方面有较高的临床价值。②放射免疫显像，将抗癌抗原125（CA125）或癌胚抗原（CEA）抗体用131I标记检测卵巢上皮癌，阳性率100%，阴性预计值50%，如同时检测血清CA125阴性预计值可达100%。 显像仪器方面，γ照相机一般可发现直径2~3cm病灶；单光子放射同位素计算机断层成像（SPECT）能显示直径0.5cm的病灶。
3、肿瘤标志物测定
（1）CA125 诊断卵巢上皮癌的阳性率超过80%。可根据CA125连续检测来观察治疗后的疗效和监测肿瘤复发，符合率为80%。敏感性较高，但特异性不强。CA125的正常值<35U/ml。
（2）CEA 是大肠癌的肿瘤标志物。主要用于原发性卵巢上皮癌与大肠癌卵巢转移的鉴别。
（3）AFP 该指标是否升高取决于肿瘤组织中是否有内胚窦成份。对内胚窦瘤有特异性诊断价值。正常值<20~25 ng/ml。
（4）人绒毛膜促性腺激素（HCG） 可帮助诊断卵巢绒毛膜癌或伴有绒毛膜癌成份的生殖细胞肿瘤。
4、腹腔镜检查 腹腔镜可以直视对肿块性质的判断、肿块的正确活检很有帮助。腹腔镜还能到达横隔等剖腹探查难以到达的部位，对卵巢癌的正确分期有较大意义。为避免肿瘤的医源性播散，Ⅰ期卵巢癌不主张腹腔镜活检。腹腔镜也可用于卵巢癌首次治疗后的二次探查。
5、剖腹探查 上述卵巢癌的诊断方法均不能代替剖腹探查，剖腹探查是卵巢癌确定诊断和分期最可靠的方法。进腹后应注意有无腹水，未达到Ⅲb期的卵巢癌常规取腹水或腹腔洗液送细胞学检查；探查原发肿瘤，了解肿瘤来自何处，一侧或是双侧卵巢受累，包膜是否完整，有无破裂，肿瘤有无粘连；依次探查右侧隔面、肝表面、大网膜、肠管及系膜、结肠旁沟和腹膜后淋巴结有无转移，对可疑转移灶多点活检。
6、卵巢癌的普查 虽然还没有证据表明卵巢癌一定是由卵巢良性肿瘤或交界性肿瘤演变而来，也没有充分证据说明晚期卵巢癌是未治疗的Ⅰ期卵巢癌发展的结果，仍然有人主张对35岁以上的妇女，每两年进行一次卵巢癌的普查。持反对意见者认为，卵巢癌筛检成本高，效率低。重点的普查对象应为卵巢癌的高危人群，她们是：①有肿瘤家族史，特别是卵巢癌或乳腺癌家族史中BRCA1或BRCA2癌基因检测表达阳性者；②卵巢肿瘤性质不明者定期的妇科检查，同时结合B超，CA125监测。
（三）鉴别诊断
1、卵巢良性肿瘤 常见的卵巢良性肿瘤以及良、恶性肿瘤的鉴别重点见表32-2
表32-2卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别
鉴别项目
良性肿瘤
恶性肿瘤
年龄
多发生在生育年龄组
任何年龄，45岁以后多见。除生育年龄组外，其他年龄组亦可发生
病史
多无症状或有并发症的症状，肿瘤生长慢
便秘或出现排尿异常，或呈恶液质表现等
体征
肿瘤多为单侧，表面光滑、可推动、囊性感，无腹水
多为双侧，肿块固定、实质、不规则，伴有腹水
B超检查
多为囊性影像
多为实质性影像
CA125检测
阴性或低水平上升
阳性，高水平上升

2、子宫内膜移位症（内移症） 为妇科常见病之一，主要病理变化为异位内膜周期性出血，和周围组织形成紧密粘连并纤维化，形成大小不等结节或包块，三合诊检查在子宫直肠凹，或在附件部位扪及不规则的固定肿块，有压痛，也可发现宫骶韧带增厚，易与卵巢癌混淆，临床上特别是内异症基础上的卵巢癌应与单纯的内异症鉴别。
3、盆腔炎性包块 盆腔急性或慢性炎性包块，常常有感染史，包括血白分的升高和局部压痛病史，部分患者呈反复发作，造成宫旁结缔组织炎性浸润，组织增厚及输卵管卵巢与宫旁组织粘连，在附件部位形成不规则肿块。
4、肝硬化腹水 有肝硬化病史，肝功能检查异常，腹水脱落细胞检查阴性。卵巢癌腹水妇科检查和B超检查可发现盆腔包块。
5、结核性腹膜炎 症状往往不典型，可以没有结核病史，因腹水伴或不伴有盆腔包块而就诊，易误诊为卵巢癌。
6、转移性卵巢癌 又称Krukenberg瘤，最常继发于胃肠道、乳腺和生殖道癌的转移，约占卵巢所有恶性肿瘤的10%。转移性卵巢癌的临床特点：发病年龄比原发性卵巢癌小10岁左右；有消化道或其他原发癌的病史，但其术前诊断率并不高；为70%~90%双侧，卵巢可保持原形，表面光滑，灰白色，大小不一，很少有盆腔腹膜面的粟粒样种植。CA125与CEA同时测定有助于鉴别原发或继发。
7、腹膜后肿瘤 若位于下腹部或盆腔部位，应与卵巢恶性肿瘤相鉴别，静脉肾盂造影显示患侧输尿管移位或受压。三合诊检查肿块位于直肠后方或侧方。
8、肠系膜肿瘤 肠系膜是腹膜包饶小肠、横结肠和乙状结肠相对折叠形成的游离皱襞。肠系膜肿瘤比较罕见，良恶性比为2：1，发病年龄比卵巢癌轻，需要与卵巢癌相鉴别的主要是小肠系膜和乙状结肠系膜的恶性肿瘤。肿瘤标志物、B超或CT和体格检查有助于鉴别诊断。
9、大肠癌、结肠癌、回盲部肿瘤、阑尾肿瘤等均可表现为盆腔肿块，CEA结合CA125检测可以区分大肠癌与卵巢癌。
10、原发性输卵管癌 可有盆块、腹痛和阵发性阴道排液等“三联症”，但症状常不典型，所以术前诊断率并不高，在20%左右。阴道流血也是输卵管癌的常见症状，可伴有CA125的升高。
三、治疗
卵巢癌与盆腹腔内其他恶性肿瘤如大肠癌、胃癌的治疗原则有根本的区别。肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery）和铂类为基础的联合化疗是卵巢癌治疗的基本原则。肿瘤盆腹腔内广泛播散并不是手术禁忌证，而应该尽可能的切除原发肿瘤和转移病灶，满意的细胞减灭术是使单个的最大的残留病灶直径不超过1cm。手术不仅是最有效的治疗方法，而且是明确诊断、确定分期最可靠的手段。
（一）手术治疗
手术是卵巢癌的主要治疗手段，手术方式应根据组织类型、患者年龄和生育状况、病变范围等区别对待。现代妇科肿瘤学的观点认为，任何期别的卵巢癌患者都应接受一次手术机会，除非患者伴有严重的心肺功能异常难以耐受手术，或少数Ⅳ期不愿意接受手术者。首次手术的适应证：①剖腹探查术；②转移灶的活检；③原发灶及转移灶切除；④置腹腔化疗管；⑤肠道梗阻的解除及造瘘等。
卵巢癌的手术类型复杂，根据不同的情况可以选择不同的手术方式。手术类型根据时间前后，分为：
1、初次肿瘤细胞减灭术（primary cytoreductive surgery），即通常意义上的细胞减灭术，手术范围包括全子宫双侧附件大网膜阑尾以及肠转移灶的切除。为满意地切除肿瘤，子宫切除方法经常需要采用腹膜外途径，整块切除肿瘤和肿瘤累及的侧腹膜、子宫膀胱和子宫直肠腹膜反折。大网膜的切除应切至横结肠的根部，甚至连同肿瘤累及的小网膜一并切除，特别是要注意切除有肿瘤转移结肠肝曲和脾曲的大网膜，因该部位手术视野不易暴露而常常被遗漏。
2、中间性肿瘤细胞减灭术（interval cytoreductive surgery，ICR） 指首次手术肿瘤未能或不能做到满意的细胞减灭术，通过短暂的化疗后，一般为3个疗程，剔除肿瘤继续发展的病例后，而进行的再次手术治疗。新辅助化疗后的首次细胞减灭术与该手术有相似之处，但两者不能等同，因为ICR是不满意的首次细胞减灭术的延续，手术程序更接近二次细胞减灭术，而新辅助化疗后的手术程序还是属于严格意义上初次细胞减灭术的范畴。
3、二次剖腹探查（second-look laparotomy, SLL）。经系统的首次治疗后，临床完全缓解，影像检测手段如B超、CT等未发现肿瘤病灶，为了解确切的治疗效果和决定是否停止化学治疗，而施行的第二次手术。是卵巢癌疗效评估最直接、最可靠的方法。时间一般选择在术后化疗完成6个疗程后。
4、二次细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery）。包括ICR、复发性卵巢癌（持续缓解至少6个月）、SLL术中以及进展性卵巢癌（progression disease）（持续缓解小于6个月）的细胞减灭术等四种类型。因进展性卵巢癌的二次手术，对生存期的改善没有任何价值，因此，目前不主张对这部分患者进行第二次细胞减灭术。
5、姑息性手术 目的是解除晚期肿瘤症状。术前要判断引起梗阻的部位，能不能通过改道手术解除症状。例如盆腔肿块压迫直肠导致梗阻，可以行结肠造瘘；梗阻在回盲部或升结肠，可以行小肠和结肠的端侧吻合或侧侧吻合，以解除梗阻症状。
（二）化学治疗
卵巢癌对化疗敏感，51%的病人对铂类联合化疗有良好的反应。
1、化疗指征：①Ⅰa、Ⅰb期，细胞分化差；②Ⅰc期以上；③手术前，伴有大量腹水，或有远处转移；④治疗后；⑤二探手术阳性者，包括细胞学阳性；⑥进展性卵巢癌。
2、新辅助化疗 目的是为了控制腹水或转移灶，缩小肿瘤，有利于手术切除，一般不超过3个疗程。采用腹腔化疗、介入化疗或静脉化疗。
3、术后辅助化疗 是卵巢癌重要的治疗措施之一。目的是诱导缓解和巩固治疗效果，一般用6~9个疗程。PAC方案：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）或PT方案：顺铂、泰素（TAX）为卵巢上皮癌的一线化疗。常用的化疗方案及剂量见表32-3。
表 32-3 卵巢癌化疗的常用方案
病理类型
化疗方案
上皮癌
1、PAC或PC 方案
DDP 20mg/m2, d1-3
（ADM 40 mg/m2, d1）
CTX 270 mg/m2, d1,d3
2、PT方案
DDP 20 mg/m2, d1-3
TAX 135 mg/m2, d1
生殖细胞肿瘤
1、PEB方案
DDP 20mg/m2, d1~3
VP-16 100 mg/m2, d1~3
BLM 10 mg/m2, d1~3
2、PVB方案
DDP 20mg/m2, d1~3
VCR 1.5 mg/m2, d1
BLM 10 mg/m2, d1~3
3、VAC方案
VCR 1.5 mg/m2, d1
ACTD 400mg, d1~3
CTX 5~7mg/kg, d1~3
注：DDP：顺铂；ADM：阿霉素；CTX：环磷酰胺；TAX：泰素；VP-16：足叶乙甙；BLM：博莱霉素；VCR：长春新碱；ACTD：放线菌素。
4、化疗药物
（1）一线化疗 卵巢癌常将铂类为基础的联合化疗作为一线化疗，包括首次治疗时的腹腔化疗、新辅助化疗和术后辅助化疗，以及肿瘤复发后铂类药物敏感者继续选用的铂类联合化疗。首次细胞减灭术术后的化疗分为诱导缓解、巩固治疗。诱导缓解目的是消灭残留病灶，达到临床完全缓解。巩固治疗是在诱导缓解的基础上，进一步巩固治疗效果所采用的化疗。
（2）二线化疗 常用非铂类药物，包括泰素等单药用在卵巢癌的复发或铂类耐药后的治疗。卵巢癌复发后的化疗亦称作挽救化疗。泰素是常用药物，对铂类耐药者，它的有效率达到19%~36%，其它的二线化疗药物还有异环磷酰胺（IFO）、拓扑特肯、莲诺特肯（CPT-11）、健择（GEMzar）、脂质体阿霉素以及口服的VP-16等。
此外卵巢癌不可进行腹腔化疗和介入化疗。术前腹腔化疗可以减少腹水，术后腹腔化疗可以杀灭盆腹腔内微小残留灶，全身反应轻，但对有明显肠粘连者不宜选用。选用的药物有DDP与5-氟脲嘧啶（5-FU）或DDP与VP-16的联合，每周重复。腹腔化疗的主要获益者是满意的细胞减灭术后的病例。选择性应用介入化疗，控制盆腔内较大的病灶，缩小肿瘤，缓解肿瘤压迫症状。
（三）放射治疗
放射治疗可用于卵巢无性细胞瘤术后的辅助治疗，但无性细胞瘤对化疗也高度敏感，特别是需要保存生育功能的年轻妇女，化疗已逐步取代放疗。放射治疗已不是卵巢上皮癌的常规治疗手段，目前主要用于卵巢癌的姑息性治疗，例如控制肿瘤进一步发展，缓解疼痛或出血症状等。根据肿瘤范围，可以给予盆腔或/和腹腔的放射治疗，包括腹主动脉旁淋巴结区域的放射治疗。卵巢癌锁骨上淋巴结转移、脑转移或骨转移者可用放射治疗作为姑息治疗。
二、 复发性卵巢癌的治疗
卵巢癌复发指卵巢癌患者首次治疗后临床缓解，并且持续6个月以上，再次出现盆腹腔病灶，称为卵巢癌复发。早期卵巢癌复发的时间界定是连续缓解2年以上。卵巢癌经过系统的首次治疗后，约48%的病例出现肿瘤复发。盆腔或腹腔内孤立的复发病灶首选手术治疗，铂类敏感者，术后仍然可以选用铂类联合化疗或改用二线化疗；铂类耐药者，则应改用二线化疗，也可以直接采用二线化疗。缓解期在1年以上的卵巢癌二次细胞减灭术有肯定的治疗价值，但术后需要有有效的二线化疗的配合。孕激素和抗雌激素类药物治疗卵巢癌的总体疗效在10%~15%，不能耐受化疗，或对多种化疗药物耐药者，选择内分泌治疗。

第二节 子宫颈癌
一、概况
子宫颈癌是发展中国家和我国欠发达地区最常见的妇科恶性肿瘤。在过去的半个世纪中，子宫颈癌的发病率逐步下降。1999年上海市的子宫颈癌的发病率为3.5/10万，然而近年来生育年龄妇女子宫颈癌的发病率呈上升趋势，该年龄组患者的预后比绝经后患者的预后差。
（一）病理
多数子宫颈癌来自子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处移性带的表面上皮，腺体或腺上皮。宫颈癌的发病特点是从上皮内瘤变（不典型增生）到原位癌进而发展成浸润癌的连续病理过程。通常这一个过程需要10~20年的时间。其发生与演变过程如下：
1、子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN） 是一组病变的统称，根据程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三级，分别相当于轻度、中度、重度不典型增生和原位癌。
2、原位癌（carcinoma in situ, CIS） CIN Ⅲ级如果异型细胞遍及全层，但基底膜完整，诊断为CIS。子宫颈腺原位癌（adenocarcinoma in situ, AIS）的检出率较低，因癌的位置深，不易取材。
3、微小浸润癌 其诊断标准是癌浸润深度不超过3mm，确定子宫颈腺体的微小浸润癌比较困难，出现类似情况要么诊断原位癌，要么诊断浸润癌。
4、浸润癌 35岁以下妇女的鳞-柱状上皮的移性带位于子宫颈外口，而35岁以上者倾向于回缩至颈管内。因此，年轻患者的癌灶以外生型多见，大者可达8~9cm，而老年人的癌位于子宫颈管内。
（1）大体形态：① 外生形，病变来自宫颈外口，并向外生长，呈菜花状肿物，特点是肿瘤体积大，但浸润宫颈组织浅；②内生型，来自颈管或外口，向颈管内生长，特点是浸润宫颈深部组织，其中颈管型因宫颈外观正常，容易被误诊；③溃疡型，上述两型肿瘤坏死后形成溃疡；④表面型，肿瘤无明显结节，外观似宫颈糜烂，又称糜烂型，多见于年轻妇女，在宫颈涂片或阴道镜检查时发现。
（2）组织学分类 ①鳞癌占宫颈癌的75%~80%；②腺癌，占宫颈癌的10%~20%。其亚型有：乳头状腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌和肠型细胞腺癌；③腺鳞癌，癌组织中有明确的腺癌和鳞癌成分；④其它，如小细胞癌是一种神经内分泌癌，生长速度快，恶性程度高，预后差。少见的类型还有子宫颈淋巴瘤、肉瘤、恶性黑色素瘤等。
（二）分期
FIGO 1994年蒙特利尔的分期见表32-4。
表32-4 子宫颈癌的临床分期（FIGO，1994）
0期
原位癌或上皮内癌
Ⅰ期
癌局限于宫颈（扩散至宫体分期中不予以考虑）
Ⅰa
镜下浸润癌。如果肉眼见到病灶，即使是表浅浸润亦应视为Ⅰb期。间质浸润不超过5 mm，水平播散范围不超过7 mm （浸润深度从上皮的基底开始测量，无论是表面上皮还是腺体上皮。脉管内浸润，无论是静脉还是淋巴管内有癌栓不改变分期）
Ⅰa1期
间质浸润不超过3 mm，宽度不超过7 mm
Ⅰa2期
间质浸润深度超过3mm，但不超过5mm，宽度不超过7mm。
Ⅰb期
病变范围超过Ⅰa2期，临床可见或不可见病变
Ⅰb1
临床病灶直径 £ 4cm
Ⅰb2
临床病灶直径 > 4cm
Ⅱ期
癌已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3
Ⅱa期
无明显的宫旁浸润
Ⅱb期
有明显的宫旁浸润
Ⅲ期
癌浸润达盆壁；肛门指检肿瘤与盆壁间无间隙；肿瘤累及阴道下1/3；有肾盂积水或肾无功能，除非明确是其它原因引起
Ⅲa期
宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3
Ⅲb期
宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能者
Ⅳ期
癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜
Ⅳa期
肿瘤播散至邻近器官
Ⅳb期
肿瘤播散至远处器官
二、诊断和鉴别诊断
子宫颈癌的诊断主要依据临床症状、体征和细胞或组织学检查。与其他妇科肿瘤不同的是，普查是子宫颈癌诊断的有效措施。
（一）早期子宫颈癌的诊断
妇女病普查是早期发现宫颈癌的一条有效而经济的措施，被证实是降低宫颈癌发病率和死亡率的有效途径之一。有资料显示，通过检查10%的人口，能检出90%的宫颈癌病例。一般认为子宫颈部位的防癌普查不宜过迟，25岁左右开始比较合适，每1~2年查一次。
提高普查质量，主要的因素有：①巴氏涂片是经典的宫颈癌细胞学检查方法，诊断符合率达到85%~90%，假阳性率1%~3%；二十世纪90年代美国发明了Papnet计算机检测系统用于子宫癌的普查，检测速度是传统巴氏检测方法的3倍，尤其适合大规模的防癌普查，敏感性为96%~98%，特异性为93%~97%，但检测费用是传统方法的2~4倍；②确定高危人群，世界各国都在寻找最优化普查方案，主要采用多变量Logistic回归方法综合判断宫颈癌的高危因素，提高高危人群的筛检频度；③细胞学诊断的质量控制，包括正确取材，制作合格的涂片，专业人员技术的培训等。
（二）临床表现
1、症状 子宫颈CIN和微小浸润癌多数无临床症状，也可以表现为白带增多，或接触性阴道流血。浸润癌首先表现为接触性阴道流血、白带增多，肿瘤坏死或感染时，白带呈脓性，有异臭味。肿瘤生长过程中，特别是内生型，压迫输尿管，引起肾盂积水，产生腰酸，腰痛等症状，部分患者肿瘤压迫神经，产生下腹痛，下肢疼痛；压迫膀胱，产生尿频。
2、体征 妇科检查宫颈呈糜烂、结节或菜花状，有接触性出血，内生性肿瘤，宫颈管呈桶状增粗。另外，当肿瘤坏死、感染时，可有发热。
（三）诊断方法
1、阴道脱落细胞检查 巴氏涂片是子宫颈癌筛查和诊断简单易行的首选方法。取材时应注意：除宫颈外口取材外，宫颈内口和颈管取材对绝经后妇女或宫颈外口肿瘤不明显者非常重要。
2、阴道镜检查 阴道镜检查是CIN和微灶浸润癌的重要辅助诊断措施。能迅速有效的鉴别宫颈有无病变，提高活检的准确性，与细胞学检查合用，提高了宫颈癌的诊断率。
3、活组织检查 这是诊断CIN和浸润癌最可靠的方法。取材的方法有两种，一种是单点活检，适用于有明显肿块者，在肿瘤与正常组织交界处取材，取材的量必须充分，并有足够的深度；另一种是多点活检，适用于CIN和微灶浸润癌，一般在3点、6点、9点和12点钟处取材，或在阴道镜引导下活检。
4、子宫颈管刮术 适用于宫颈表面正常，临床高度怀疑颈管型宫颈癌，而又缺乏诊断依据者。
5、荧光检查法 是CIN和浸润癌的快速诊断方法之一。其原理是利用人体不同组织原有的荧光亲和力，并能滞留在癌组织中，产生特殊的荧光颜色和光谱峰值，以区分肿瘤和正常组织。
（四）鉴别诊断
1、子宫颈慢性炎症 表面型的子宫颈癌常常表现为子宫颈糜烂，白带增多，甚至阴道出血等症状，易与子宫颈重度糜烂混淆。活组织病理检查有助于鉴别诊断。
2、子宫颈乳头状瘤 肿瘤呈外生型，但其周围光整。
3、子宫粘膜下肌瘤 肿瘤来自子宫内膜，突出子宫颈外口，可伴有肿瘤出血、坏死，特别是肌瘤较大，看不清子宫颈形态时，容易误诊为子宫颈癌。体格检查可以扪清子宫颈光整形态。B超检查发现，肿瘤来自子宫腔，并有蒂与肌瘤相连。
4、子宫内膜癌 子宫内膜癌会发生子宫颈转移，应与之鉴别，妇科检查子宫体正常大小或均匀增大，分段诊断性刮宫常常发现子宫内膜病灶。
5、阴道癌 阴道上段癌应与子宫颈癌阴道转移鉴别，阴道癌病灶以阴道为主，子宫颈常常光整，而子宫颈癌阴道转移者，子宫颈和阴道穹隆均有肿瘤病灶。
6、其他子宫颈恶性肿瘤 如宫颈恶性黑色素瘤，尤其是无色素者，肉瘤，淋巴瘤，以及其他少见的转移癌，如乳腺癌、卵巢癌、肠癌等的子宫颈转移等。
三、治疗
（一）子宫颈CIN的治疗
CINⅠ、Ⅱ级可以定期随诊观察，不愿意观察者采用保守治疗。
CIN Ⅲ 级者一般行手术治疗，因该级逆转的机会少，发展为原位癌的可能性是65%左右，一般采用全子宫切除或扩大全子宫切除，阴道切除1~2 cm；年轻、有随诊条件者可以施行子宫颈锥形切除。
子宫颈原位癌，原则上行全子宫切除，但如怀疑多中心性或浸润癌，应行次广泛子宫切除，即切除阴道和主韧带各2cm。
（二）子宫颈浸润癌的治疗
1、早期浸润癌
Ia1可以行全子宫切除或次广泛子宫切除，因该期淋巴结转移<1%。宫颈间质侵犯3到5 mm （FIGO Ia2），淋巴结转移率接近5%，原则上行次广泛全子宫切除，切除阴道和主韧带各2 cm。对于有手术禁忌者行放射治疗。早期浸润腺癌应行广泛性全子宫切除和盆腔淋巴清扫手术。
2、Ⅰb和Ⅱa期子宫颈癌的治疗
（1）新辅助治疗 目的是消除亚临床转移病灶，缩小肿瘤，提高局控率，降低复发率。治疗方式有放射治疗和化学治疗。术前后装放射治疗，目前一般采用高剂量率后装，A点剂量为15Gy左右。Ⅰb2患者可以联合介入或全身化疗，疗程1~2次为宜。常用药物有DDP、5-FU、ADM、BLM、GEM等。但目前还没有资料显示新辅助化疗能够提高宫颈癌的生存期。
（2）手术治疗。广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫术，即切除阴道和主韧带各3cm，生育年龄妇女可以保留卵巢。术中需将卵巢移位，以免术后放射治疗影响卵巢功能。
手术并发症有伤口裂开、感染、肠粘连、肠梗阻、尿瘘、输尿管狭窄、尿潴留、尿路感染、淋巴囊肿、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、下肢水肿等，总的发生率5%~50%不等。
（3）术后辅助治疗。对有下列高危因素的宫颈癌应行术后辅助治疗。①盆腔淋巴结转移。②阴道或宫旁切缘阳性。③子宫颈深肌层侵犯。④附件转移。⑤未分化癌或小细胞癌。⑥脉管累及等。治疗方法有盆腔外放射治疗和同期静脉化疗。髂总淋巴结有转移者，照射野应延伸至腹主动脉旁淋巴引流区域。肿瘤直径超过4 cm者，发生子宫颈深肌层侵犯和淋巴结转移的概率明显增加，国外资料显示，Ⅰb1期因上述情况需要辅助治疗为54%，而Ⅰb2增加到84%。
子宫颈癌常用的联合化疗方案为如下：
BIP方案
DDP 20 mg/m2, d1-3
BLM 10 mg/m2, d1-3
IFO 1 g/m2, d1-3
（+Mesna）
PFB方案
DDP 20 mg/m2, d1-3
BLM 10 mg/m2, d1-3
5-FU 0.5 g/m2, d1-3
3、Ⅱb~Ⅳ期子宫颈癌 一般采用全量外放射治疗结合近距离放射治疗，同期可以辅助化学治疗。盆腔野放射肿瘤量40~45Gy，高剂量率后装A点剂量为40Gy左右。放射治疗过程中可以出现一些副反应：大便次数增多、纳差、尿频、乏力、白细胞降低等。肠道并发症一般发生在放疗后半年以后，发生率10%~20%，包括放射性直肠炎、直肠阴道瘘、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等。泌尿系统并发症以放射性膀胱炎最常见，发生率2%~10%，膀胱阴道瘘的发生率1%~3%。
对于全量放疗后，仅局部未控的病例，可以行单纯全子宫切除。少数中央型的Ⅳ期病例，即仅有膀胱或直肠侵犯，但宫旁未累及者，可以选用盆腔脏器清除术（pelvic exenteration）。
（三）子宫颈癌治疗中的几个特殊问题
1、残端子宫颈癌的治疗
指次全子宫切除后，发生在残端子宫颈的癌，有作者指出准确的时间界限应该是在次全子宫切除2年后发生的癌症。占子宫颈癌的2.2%~5.5%。残端癌的临床表现、诊断、治疗原则和预后与子宫颈癌相同。早期肿瘤可以采用根治性手术治疗，晚期肿瘤则选用放射治疗。文献报道放射治疗的各期5年生存率分别为 Ib，82%；IIa, 78%；IIb,73%；IIIa, 69%；IIIb，38%；IV，0%。残端癌治疗中应注意的几个问题：由于解剖结构的变化，无论是采用手术或放疗，治疗计划的实施会受到不同程度的影响，早期病例手术中应注意避免输尿管、膀胱、直肠等的损伤。腔内治疗受到一定的限制，但后装治疗优于盆腔外放射治疗，有报道两种方法的局控率分别为81.5% 和38.5%。
2、复发宫颈癌的治疗
宫颈癌复发指首次手术或根治性放疗后，一年以上局部再次出现肿瘤。局部控制时间在5年以上再次出现盆腔病灶者，称为远期复发。首次治疗后2年内复发的治疗非常棘手，预后极差。全量放疗后病例可以试用化疗或组织间放疗，不主张手术治疗，因术后并发症高，局部控制率底；根治性手术后病例可以应用盆腔外放疗结合化疗。远期复发者，可以再次放疗结合化疗。
远期复发患者再次治疗尚可以达到一定的疗效。复旦大学附属肿瘤医院（1998年）报道治疗73例远期复发宫颈癌，采用近距离放疗，肿瘤剂量60~70Gy/6~7周，2、3、5年生存率达到54.7%、46.6%和40.3%，疗效尚好，但并发症高。所以，再次放疗应慎重选择。 少数中央性复发患者可以采用盆腔脏器清除术。复旦大学附属肿瘤医院（2000年）报道，该术治疗中央型宫颈癌的5年生存率达到50%，但病例需慎重选择，并需多学科的手术基础。
（四）预后
宫颈癌的预后较好，手术治疗的I期病例5年生存率可达90%以上，但Ⅰb2的5年生存率在70%左右。放射治疗IIB, IIIB, IV期的5年生存率分别为65%~75%, 35%~50%, 15%~20%。放射治疗总的5年生存率在50%~70%。影响预后的因素有临床分期、淋巴结转移、病理类型及治疗方法等。

第三节 子宫内膜癌
一、概况
（一）发病情况
子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，在发达国家是发病率居第一位的妇科恶性肿瘤，最新公布的数据表明2003年美国预计内膜癌的新发病人数40 100超过卵巢癌（25 400）和子宫颈癌（12 200）之和，居女性恶性肿瘤发病率的第四位，预计死亡人数6 800（CA Cancer J Clin 2003;53:5-26）。而上海市1999年统计结果显示内膜癌的发病率为7.9/10万，居女性恶性肿瘤发病率的第十位。子宫内膜癌的发病年龄比子宫颈癌推迟10岁，中位年龄为59岁，75%发生于绝经后。
子宫内膜癌从其病因讲，分为与激素明显有关和与激素无关两种，前者可表现为肥胖-高血压-糖尿病“三联症”，
（二）病理
1、大体类型
（1）局限型 肿瘤限于一个区域，多位于子宫底或角部，后壁多于前壁，大小不等，质软。此型常常浸润子宫肌层。并容易发生转移。
（2）弥漫型 肿瘤沿内膜蔓延，可侵犯内膜大部，形态不一，子宫可以明显增大，出血症状出现较早，浸润肌层较晚。
2、组织类型
（1）腺癌 最常见，占90%，又分为 ①腺癌伴鳞状上皮分化，较常见，占25%。少数具有腺癌和鳞癌两种成分，称为腺鳞癌。②乳头状。③分泌型。④纤毛细胞型。⑤支持细胞型。
（2）浆液性乳头状腺癌（papillary serous carcinoma of the uterine, UPSC） 占子宫内膜癌的1.1%~10%。肿瘤具有侵袭淋巴管的倾向，复发率高，预后差。
（3）透明细胞癌 占1%~5%。肿瘤预后差，5年生存率为35%左右。限于内膜者，与腺癌相似，5年生存率90%，而肌层侵犯者则降至10%。
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