传染性非典型肺炎(钟南山).doc

传染性非典型肺炎(SARS)的临床表现、诊断和治疗
广州呼吸疾病研究所 钟南山、陈荣昌
传染性非典型肺炎，世界卫生组织命名为严重急性呼吸综合征（SARS）,早期也曾经称作不明原因肺炎（UP）和非典型肺炎（AP），是一种新的呼吸道传染性疾病。自从2002年12月以来，首先在广东报道，先后在全球有31个国家和地区累计报告非典病例8459例，死亡805例（截至6月24日）。部分病例发展为I型呼吸衰竭，达到急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征的诊断标准，病死率为9.5%。由于报告病例中包括有部分临床表现类似非典的其他肺部疾病，世界卫生组织（WHO）推算的平均的病死率为左右15％。其临床表现与一般的典型肺炎类似，但又具有本身的特点和规律。经过众多的科学家们的研究，发现导致SARS的病原体为冠状病毒。认识其临床特征有利于预防和早期治疗。

第一节 临床表现
SARS的早期与一般的感冒、流感、上呼吸道感染等可以导致发热的疾病有一定的类似，表现为发热、全身不适、肌肉酸痛等；充分发展期的SARS又与普通的典型肺炎有很多类似之处，表现为发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛、全身不适等。然而，SARS也具有一些相对的特点和自然病情变化的规律。
一、潜伏期：本病潜伏期一般为1～14天，平均5天。在收集流行病学资料时需注意在2周内病人接触史、旅游或乘坐公共交通史、或一个小集体多人同时起病，或者作为传染源感染别人的依据。
二、常见的症状与体征: 常见的症状以及出现的百分比见表1。
（一）发热及全身症状：多以急性发热为首发症状，体温通常>38.0℃，可呈驰张热，伴畏寒。发热的热程变化特点：在早期用解热镇痛药可以缓解，可逐渐发展为高峰期的持续发热，此时一般的解热镇痛药较难缓解。对于使用了糖皮质激素（简称激素）的病人，发热可以呈双峰现象，即规律使用激素的情况下热退数天后又再出现发热，直到高峰期过后才达到真正的退热。病程一般3～4周。多数患者可伴有头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力。
（二）呼吸系统症状体征：早期呼吸系统症状不明显，也多数没有上呼吸道卡他症状；在中后期出现逐渐出现咳嗽、多为干咳、少痰，个别病人有少量血性痰，大咯血罕见。可有胸痛，咳嗽或深呼吸时加重；大约有30％－40％的病人在疾病的高峰期（10～15天）出现气促，甚至缺氧的表现，约有15％的病人进展为急性呼吸窘迫综合征。肺部体征常不明显，约有10％的病人可闻少量到中量湿罗音，可有肺实变体征。个别病人合并有少量胸腔积液。
（三）其他系统的症状：小部分患者有腹泻，但在某些地区发生的传染性非典型肺炎可以有超过50％的患者出现腹泻；也可以有心悸。个别病人出现心脏、肝脏、肾脏等器官功能损害的表现。
（四）常见的并发症：急性期常见的并发症有纵隔气肿、气胸、肺气囊、细菌或真菌感染、休克、心率紊乱或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、骨髓抑制、DIC、消化道出血等。恢复期主要的并发症有纵隔气肿、气胸、肺的纤维化等。
表1。常见的症状及发生的百分比。
症状
百分比
世界卫生组织报道
广州呼吸疾病研究所总结
发热
100
100
畏寒/寒颤
97
59
肌肉酸痛
81
39
乏力
100

头痛
84

咳嗽
39
83
咳痰

55
呼吸困难

75
咽痛
23

流涕
23

三、 临床特点：
SARS除了具有一般的典型肺炎的临床表现外，主要的特点如下：
1、有明显的传染性。
2、有一定特征性的临床经过：起病比较急，开始以感染的全身症状（发热、全身不适等）为主要表现，早期呼吸系统症状不明显，也少有卡他症状；在中后期持续高热、逐渐出现呼吸道症状（咳嗽、血丝痰等）；严重者出现呼吸困难，个别进展为急性呼吸窘迫综合征。肺部体征不明显；从起病到第14天左右（平均值）属于进展期，以后逐渐平稳和缓解。
3、早期血WBC计数不升高，或降低，通常伴有淋巴细胞的减少。
4、肺部X光影像学检查显示，发热后2－8天肺部开始出现不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，14天内（平均值）逐渐进展，多数从局部发展为多叶或从单侧发展为双侧。
5.抗菌药物治疗无明显效果。

四． 严重病例的临床表现：
严重的SARS患者通常表现为持续的高热、呼吸困难明显、胸片肺部浸润影发展迅速。部分病人发展为急性呼吸窘迫综合征。也有部分患者合并有多器官功能损害。目前广东省卫生厅专家组建议的严重SARS的诊断标准如下：
（1）多叶病变或X线胸片48小时内进展>50%。
（2）呼吸困难，呼吸频率>30次/分；
（3）低氧血症：吸氧3-5升/分条件下，SaO2<93%;或氧合指数<300mmHg。
（4）休克、ARDS或多器官功能障碍综合征。
(5) 具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁

第二节 诊断与鉴别诊断
一、 诊断标准
（一）诊断的要点如下：
1.流行病学史
1.1 与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确的传染他人的证据；
1.2 发病前2周内曾到过或居住在于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。
2.症状与体征
起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻。常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽、多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促、或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。
（注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有严重基础疾病和正在服用免疫抑制剂的病人。）
3.实验室检查：
外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
4.肺部影像学检查：
肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变，部分病人进展迅速，呈大片阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1－2天后应予复查。
5.抗菌药物治疗无明显效果。

（二）目前卫生部推荐的诊断标准如下：
1、疑似病例诊断标准：符合上述1.1＋2＋3条或1.2＋2＋4条或2＋3＋4条。
2、临床诊断标准：符合上述1.1＋2＋4条或1.2＋2＋4＋5条或1.2＋2＋3＋4条。
3、医学观察对象标准：符合上述1.2＋2＋3条。

二、鉴别诊断
注意排除感冒、流行性感冒、细菌性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、流行性出血热、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的肺部疾患。
SARS与一般的感冒、流行性感冒、咽喉炎、急性（支）气管炎、典型肺炎等其他原因引起的发热的区别见表2。
表2. 急性传染性非典型肺炎与其他常见的发热的原因的区别。

SARS
感冒
流感
（支）气管炎
典型肺炎
病因
不详，可能是变异的冠状病毒
多种呼吸道病毒之一
流感病毒
细菌、支原体、衣原体、呼吸道病毒等
肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌等
接触史
SARS病人
无
流感病人、流感季节
无
无
首发症状
发热（常为高热）、肌肉酸痛等
鼻塞、流涕、喷嚏等
发热、全身无力等
咳嗽、咳痰
发热、咳嗽、胸痛等
病程
常>2周
3－5天
5－7天
5－7天
1－2周
血WBC
正常和降低
正常
正常
正常或增高
多增高
X光胸片
单侧发展为双侧，进展快
无异常
无异常
可有肺纹理增加
多为单侧肺炎表现，进展较慢
抗菌药物疗效
无
无
无
多数显著
多数有
三、现有的诊断标准的临床应用中存在的问题
传染性非典型肺炎的临床特点与普通的非典型肺炎患者有较多的共同之处。目前的诊断标准主要依据流行病学和临床资料。然而，在缺乏明确的流行病学的依据的前提下，临床资料的特异性并不高，容易导致诊断和鉴别诊断的困难。如何提高诊断的准确性是一个值得深入探讨的问题。依据现行的诊断标准，在临床实践中常常遇到下列的问题：
（一） 将“无传染性的非典型肺炎”误诊为“传染性非典型肺炎”的比例高：争论最多的问题是是否应该将“2周内到过或居住于报告有传染性非典型肺炎者”作为诊断条件之一（流行病学史1.2）。对于广东省、北京市等有非典发病的省市来说，所以的人都符合此条件。这样，按照符合“1.2＋2＋3＋4”条作为临床诊断标准，有可能将“无传染性的”外周血WBC不高的肺炎全部纳入到“传染性非典型肺炎”之中。据广州的回顾分析的结果显示，2002年2－4月间，符合“2＋3＋4”条的肺炎患者每月有110－140例。如何把这些“无传染性的”、外周血WBC不高的一般肺炎鉴别出来，具有重要的意义。
（二） 动态观察病情演变规律特别重要：对于每一个病例，不应该单纯套用诊断标准的条目，而应该动态观察其演变规律和对抗菌药物治疗的反应，才能提供诊断的准确性。因此，广州市专家组建议建立规范的疑似病例处理程序。具体的建议如下：
1. 单独隔离原则。
2. 充分积极应用抗菌药物、观察临床变化。
3. 按需使用解热镇痛药，不宜使用糖皮质激素。
4. 至少3天复查胸片、血常规等指标。
5. 动态密切观察病情，3天后重新评估
（1） 达到临床诊断标准，则按临床诊断病例处理。
（2） 达到排除病例标准：①在5－7天内，经过抗菌药物治疗或自然退热；②退热后3天后，复查胸片无明显异常，或原有的异常改变有所好转。排除病例应该继续接受常规的肺炎的治疗，同时转为医学隔离观察对象。
（3） 未达到上述标准则继续隔离观察14天以上（从开始发热之日计算起），注意做好发热的鉴别诊断。

四、有必要探索客观的诊断方法，修订诊断标准，提高诊断的准确性
在没有诊断的客观标准以前，不同的主管医生对现行诊断标准的理解和执行有比较大的差别。广东省采用5名专家组对每一疑似病例进行了严格审定的做法， “临床诊断”和“排除”需要5名专家取得一致的意见，否则仍归在“疑似病例”中。这一做法只能诊断出典型的病例。对于不典型，甚至隐性感染的病例则无能为力。为了保证排除病例中没有所谓“不典型”或“轻症”的传染性非典型肺炎病例，广东省和广州市疾病控制中心随访了这些病人的流行病学和恢复期血清抗体的情况，结果显示，专家组的诊断的符合率>98%。
在卫生部、科技部和各级领导部门的组织和安排下，经过众多的科技工作者的共同努力，SARS病毒检测技术和相应的试剂合研究成功，有利于SARS病毒感染的明确诊断和快速诊断。目前已经有多家试验生产的检测血清中抗SARS病毒抗体的试剂合，荧光RT-PCR检查SARS病毒基因片段的试剂合。目前的研究结果来看（内部交流资料），荧光RT-PCR检查早期（发病3天内）病人的阳性率为61.8%，特异性达到94.6%；但发病3天后阳性率降低到39.7%。抗体检测的结果因采用的方法、试剂和检查对象的不同而有比较大的差异。广州呼吸疾病研究所、广州市第八人民医院检测98例临床诊断的典型病例的恢复期患者血清，全部（100％）抗体呈强阳性反应；而有密切接触病人的医务人员1000多人中，阳性率为2.5％（弱阳性）。
可见，新的特异性诊断检查将会提高临床诊断的可靠性，为正确分析临床资料提供科学的基础。

第三节 治疗
目前SARS尚缺乏特效的药物治疗。现在采用的治疗主要是对症治疗、生命支持、防治急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征以及并发症的治疗。治疗的基本原则是：（1）密切观察病情，注意动态观察，在治疗过程中做好鉴别诊断；（2）依据治疗指引进行相对规范的治疗，同时也要结合每一个体的情况，进行综合的处理；(3)注意早期认识和处理严重的病例；（4）合理使用糖皮质激素、正压通气和防治并发症（三合理原则）。这些治疗的原则和方法，是从大量的临床实践中总结出来的，对临床防治工作具有重要的指导意义。尽管目前缺乏临床随机对照研究的依据，然而从国内采用这些治疗原则和方法治疗的总体疗效来看，能够有效降低病死率。部分有一定争议的治疗方法，如：肾上腺糖皮质激素、抗病毒药物、免疫增强剂等的应用，有必要进行更加严格的研究来论证其有效性、合理的指征、剂量、疗程等。一些新的治疗的方法，如：病人恢复期血清和马抗SARS血清的有效性和安全性等，也需要进行严格的随机对照试验来论证其效果和安全性。然而，我们不可能等待所有的问题都弄清楚以后才给病人治疗。因此，对非典病人的治疗，是对医务人员的一种新的挑战。在遵循治疗指引的基础上，又要结合实际，在实践中不断总结提高。
一、 规范处理程序，做好鉴别诊断
对于如何一种疾病，合理的治疗必须建立在正确的诊断的基础上。传染性非典型肺炎的临床表现特异性不强，必须在整个治疗过程中动态观察，注意做好鉴别诊断。有必要对疑似病例遵循严格的收治处理原则：
二、治疗指引
（一）监测病情变化。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析，血象、胸片（早期复查间隔时间不超过2-3天），心、肝、肾功能等。
（二）一般性和对症治疗
1、卧床休息，避免劳累、用力。
2、避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。
3、发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药。高热者给予物理降温。
儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。
4、有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。
5、加强营养支持。注意水电解质平衡。
（三）出现气促或PaO2<70mmHg或SpO2<93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。
（四）糖皮质激素的应用：应用指征为：①有严重中毒症状，高热3日不退；②48小时内肺部阴影进展超过50%；③有急性肺损伤或出现ARDS。一般成人剂量相当于甲基强的松龙80-320mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素。
注意糖皮质激素的不良反应。
儿童慎用糖皮质激素。
（五）预防和治疗继发细菌感染。根据临床情况，可选用喹诺酮类等适用抗生素。
（六）早期可试用抗病毒药物。
（七）重症可试用增强免疫功能的药物。
（八）可选用中药辅助治疗。治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辩证论治。
（九）重症病例的处理：
1、加强对患者的动态监护。
2、使用无创正压机械通气（NIPPV）。模式通常使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4-10cmH2O；吸入氧流量一般为5-8L/分，维持血氧饱和度>93%，或压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP），PEEP水平一般为4-10cmH2O，吸气压力水平一般为10-20cmH2O。NIPPV应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不宜超过30分钟，直到病情缓解。
3、若病人不耐受NIPPV或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。
4、出现休克或MODS，予相应支持治疗。
三、重症病人的治疗
（一） 认识重症的病例
大约有30%的非典病人属于重症病例，有可能导致呼吸衰竭，甚至引起死亡。如何预测发展为重症病例的可行性？对重症病例及时进行监护和积极的处理。这些都是临床上急需解决的问题。卫生部的有关重症SARS的诊断标准如上述。这些指征的有效性和可行性尚有待进一步在临床工作中论证。在我们的实践中发现，病人活动后的呼吸困难和血氧饱和度降低是严重病例的早期征象，需要注意发现和及时处理。
(二） 重症病例的治疗
1、监护和一般性治疗：重症病例的病情变化比较快，可以在短时间内发展为危及生命的呼吸衰竭。因此，应该进行密切的动态监护。监护的指标应包括：（1）呼吸和基本的生命体征：如体温、咳嗽、咳痰、呼吸困难、呼吸频率，SPO2、BP、液体出入量、心电图等。（2）重要器官的功能：如肾功能、肝功能、心脏功能、造血系统功能、凝血机制等。（3）并发感染：密切监测有无细菌或真菌的肺部感染或败血症。（4）监测有无其他的并发症：如休克、DIC、代谢障碍等。及时准确的判断，早期作出相应的处理，是降低病死率的重要措施。
2、器官功能保护：从目前研究的初步结果来看，非典有可能是一种伴有病毒血症的肺部感染性疾病。回顾分析临床的病例，有部分出现肝功能、心肌、肾功能的异常，主要表现为酶学的改变，部分患者可出现心律紊乱。应该密切监测器官功能，减少损伤器官功能的有害因素。持续高热、缺氧、休克、药物的不良反应等都是主要的损伤器官功能的因素，应该注意及时纠正。常用的治疗主要包括：保护心肌，可选用2，5－二磷酸果糖，参脉注射液等；保护肝脏可选用还原型的谷胱甘肽和/或其他的肝脏保护药物，但不主张过多的联合用药，尽可能减少有可能损伤肝脏的药物。大部分的患者经过上述的对症处理多可恢复至正常。若出现肾功能不全的临床表现或前驱症状，应予以高度重视，因为并肾功能不全是导致死亡的直接原因之一。
3、糖皮质激素（简称激素）的应用：重症病例是推荐使用激素的主要适应症。希望能够减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能，中毒症状和一般状况。目前多数医院使用的成人剂量相当于甲基强的松龙80-320mg/天。待病情缓解或胸片有吸收后逐渐减量停用。不宜在胸部影像学稍有吸收即立即停药或减量过快。一般减量的方案可遵循根据病情和胸部影像学的吸收情况，每3－5天减1/3的总剂量。
激素的应用目前尚缺乏合理的应用规程。香港推荐的常规的21天激素疗法的实施方案如下（采用甲基强的松龙或强的松龙为代表计算药量）：
1) 静脉用1mg/Kg, 每8小时1次，共5天；
2) 减量为静脉用1mg/Kg, 每12小时1次，共5天；
3) 减量为口服0.5mg/Kg, 每日2次，共5天；
4) 减量为口服0.5mg/Kg, 每日1次，共3天；
5) 减量为口服0.25mg/Kg, 每日1次，共3天，然后停用。
对部分进展极快、病情严重的患者，有报道采用冲击疗法，即用500mg/每次，每天2次，连续应用2天后改为上述的21天的常规用法。
儿童慎用糖皮质激素。
4、呼吸衰竭的处理：非典常可以导致以低氧血症为主的I型呼吸衰竭，应该给予及时的处理。
（1）氧疗：对于有活动后呼吸困难的病例，即使在休息状态下无缺氧的表现，也应给予持续鼻导管吸氧。有低氧血症者，通常需要比较高的吸入氧流量，使SpO2%维持在93%以上。避免离开氧气活动（如：上洗手间、医疗检查等）。须注意部分患者经氧疗后虽SpO2%能维持在93－95%，但仍有明显的呼吸增快和费力，呼吸频率>30次/分，应及时考虑作气道内正压辅助通气。
（2）无创正压人工通气（NIPPV）：经过一段时间的临床实践，初步的经验总结发现，NIPPV可以改善呼吸困难的症状、改善肺的氧合功能、有利于病人度过危险期，减少插管通气的需要和降低病死率。
1) 应用指征： ①呼吸次数>30次/分或有呼吸窘迫的表现；②吸氧3-5升/分条件下，SaO2<93%。③有明显的胸闷和呼吸困难。
2) 禁忌症：①有危及生命的情况，需要紧急插管；②气道分泌物多和排痰能力障碍；③不配合或不能耐受NIPPV治疗；④血流动力学不稳定和有多器官功能损害。
3) 常用的模式和参数：①持续气道正压通气（CPAP）:常用的压力水平一般为4—10cmH2O； ②压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP）:PEEP水平一般4—8cmH2O，吸气压力水平一般10—18cmH2O。FiO2按照实际需要来调整，一般不超过0.6，使SaO2≥93%。
4) 应用注意事项：通常先试用鼻罩，如果患者不能闭嘴或不耐受，则可试用面罩。注意选择舒适和密封性好的鼻（面）罩；压力水平从低压（如4cmH2O）开始，逐渐（每15－30分钟调节上升1－2cmH2O）增加到治疗的压力水平；严密观察治疗的效果，应能使呼吸困难改善，氧和功能改善，PaO2至少≥60mmHg，呼吸频率改善减慢（<30次/分）。有效者应全天持续应用（包括睡眠时间），间歇<30分钟，直到病情缓解；如应用上述方法积极处理2－4小时，呼吸困难不缓解，应该及时改为有创正压通气。通气过程中应注意观察患者对通气的反应和评价。如无创通气的FiO2超过0.6，仍未能使患者的氧合状态改善（OI< 200mmHg），则应及时改用有创人工通气支持。应用过程中应注意监测有无气压伤（纵膈气肿或/和气胸）。
(3)有创人工通气
1）应用指征：同时具有下列的3条标准:①严重呼吸困难；②吸氧5升/分条件下SatO2<90%或氧合指数<200mmHg；③使用无创正压通气治疗不耐受后或呼吸困难无改善，氧合改善不满意，或病情显示恶化趋势。此外，如果有危及生命的临床表现应该马上进行气管插管。存在多器官功能衰竭时，应放宽气管插管的指征。
2）人工气道的选择：应该根据每个医院的经验和具体情况来选择经鼻气管插管、经口插管或气管切开。
5、有创人工通气中应该注意的问题
（1）模式及参数的选择
1）模式：应根据具体情况灵活选用通气模式，压力限制性通气模式有助于减少气压伤。早期在充分镇静的条件下可选用压力控制＋呼气末正压（PC+PEEP）或容量控制＋PEEP（VC+PEEP）或其他有利于改善氧合功能的模式；后期无需镇静的条件下，可选择同步间歇指令通气＋压力支持＋PEEP（SIMV+PSV+PEEP）或压力调节容量控制＋PEEP(PRVC+PEEP)；脱机过程可用PSV+PEEP。
2）参数的选择 采用ARDS的通气策略“肺保护性策略”：①应用小潮气量（6ml/kg左右）, 限制吸气平台压<35-40cmH2O。随着潮气量的减少，可能会出现一定范围的PaCO2的升高（此谓“允许性高碳酸血症”）。②比较充分的PEEP，保持肺泡的开放，让萎陷的肺泡复原，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。常用的PEEP的范围是8-15cmH2O。注意因PEEP的升高对循环系统的影响；
（2）镇静药物的使用：特别在通气的早期，应予充分镇静、必要时予肌松剂，防止人机不协调和降低氧耗。镇静药可选用①咪唑安定，先予3-5mg静注，再予0.05mg-0.2mg/kg/h维持；②异丙酚，先予1mg/kg缓慢静注, 再予1mg-4mg/kg/h维持。上述两种药物应交替使用，一般每种药物连续使用不宜超过72小时。必要时加用肌松药（如万可松4mg静注等），必要时可重复使用。
（3）人工气道的管理：按照常规的气道护理。对于严重低氧血症者，注意保持密闭状态下（通过带有活瓣的三通阀）进行吸痰等气道内操作。
6、营养支持：由于大部分重症的患者均因病情加重而出现营养不良。故应注意及时补充。早期应鼓励患者正常进食易吸收消化的食物。当疾病恶化时，应及时发现并予以纠正。一般热量供应应按30－50kcal/Kg/天供给。碳水化合物比例不宜过高。
7、合理应用抗生素，预防继发感染。根据临床情况，可选用大环内酯类、氟喹诺酮类及第二、三代头孢类抗生素，必要时参考病原学资料（痰、血等培养结果）调整。
四、 治疗中需要注意和有争论的问题
（一） 常见的死亡原因的防治：
总的来说，非典治疗的主要目的是降低病死率。从广东省的死亡病例的原因分析的结果来看，60％左右死于严重的缺氧性呼吸衰竭（ARDS），40％左右死于各种的并发症，包括：并发严重的细菌或真菌感染、气胸和纵隔气肿、休克、DIC、心律紊乱或心功能不全、肾功能衰竭、肝功能衰竭、消化道出血、插管过程中的呼吸心跳停止、人工气道的并发症等。针对这些死亡的原因，作出合理的预防和处理，对提高治疗成功率起到重要的作用。要实现上述目标，需要注意下列的问题：
1． 合理安排重症病例的收治：危重症的监护需要有配套的设施、专业的医生和护理队伍。从广东的经验来看，在缺乏条件的隔离病区收治重症的非典病人时，出现并发症的机会明显增加，病死率增加。因此，应该安排具有危重监护工作经验和人工通气应用技术的医院，统一收治重症非典。
2． 建立工作规程，落实各项治疗的措施：非典的传染性比较强，一定程度上影响了医疗护理措施的实施过程。必须在做好病区通风、隔离消毒和个人防护的前提下，安排足够的医疗资源和人力资源，落实好各项的工作规程。典型的例子是应用无创气道内正压通气。必须由有应用经验的医护人员来实施操作，对患者进行合理的解释和指导，选择好合适的罩，从低压开始进行适应性的调节，做好每一个环节的监护，才能达到理想的治疗效果。
3． 重视并发症的监测和预防：有必要密切监测重要器官的功能和并发感染（肺部、败血症）等。同时也要避免加重器官功能损害的危险因素,如：休克、严重缺氧、药物的不良反应等。
（二）激素的应用的有效性和安全性
激素的使用是引起关注和有争论的问题。广东提出的激素应用的指征和方案，是在临床工作中总结出来的。开始尝试使用的理由是：
1． 经过积极的感染病原学检查，没有细菌、真菌、结核菌等感染和常见的传染性疾病的依据。
2． 按照重症肺炎的治疗原则，尝试多种抗菌药物和抗真菌药物无明显的疗效。
3． 肺部渗出性的病变进展迅速，出现急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的表现。
4． 持续高热等严重的全身中毒症状，伴有多器官功能的异常。
5． 在部分病人进行了肺活检，发现肺组织的病例改变有肺透明膜形成、肺出血、淋巴细胞浸润和肺纤维化，没有明显的中性粒细胞的浸润。这些改变与一般的细菌感染性肺炎导致的ARDS明显不同。
在上述的情况下，有必要进行维持生命、缓解中毒症状和保护器官功能的治疗，为进一步寻找病因和治疗争取时间。在早期的尝试性应用中发现，激素能够改善患者的氧合功能、减少肺部渗出和改善全身中毒症状。随后经过多家医院的临床应用，取得比较一致的共识。尽管目前没有随机双盲对照的临床研究的结果，从总体的临床治疗效果来看，广东省总的病死率为3.4%，显著低于国际间报道的病死率为10%左右的平均水平。
激素有可能带来的不良反应也是十分明显的。激素导致的免疫功能低下，继发感染，代谢紊乱，消化道出血等，也是可以导致死亡的危险因素之一。如何合理使用激素？有许多问题需要深入探讨。比如说：激素应用对病死率、肺纤维化等的影响；合理的应用指征、剂量、疗程等问题，目前缺乏科学研究的结果的支持。
香港学者提出，SARS的病程可分为三个阶段：早期主要是病毒复制，中期主要是全身炎症反应（超敏反应），后期主要是肺损伤（ALI或ARDS）以及并发症。建议早期不宜使用激素，随后使用激素主要减轻免疫反应、降低对肺的损伤、改善氧合功能。这一观点与卫生部建议的激素应用指征基本相吻合。美国CDC专家则建议大剂量激素应在SARS病程早期应用以终止疾病的发展。然而，也有美国学者Oba提出，在SARS病原尚未完全确定，亦缺乏有效的抗病毒药物，全身使用激素是不可取的观点[7]。这些学术上的争论，无疑需要通过很多的严格的动物试验和临床对照研究来阐明。因此，在临床实际工作中，应该以指南为基本参照，按照病人的具体情况，权衡利弊来选择治疗的剂量和疗程。
（三）抗病毒药物的选用：
在指南中提出：“早期可试用抗病毒药物”。这一笼统的原则无法对临床工作起到指导的意义，但又确实反映目前对抗病毒药物在非典中的作用的认识程度。目前尚未有科学的依据支持在非典中使用任何一种抗病毒药物。香港提出应用利巴韦林，主要依据细胞培养的研究结果显示，大剂量利巴韦林对SARS冠状病毒有一定的抑制作用。从临床观察的资料来看，利巴韦林没有明确的疗效。不少的医院尝试过使用多种的抗病毒药物（包括：利巴韦林、阿昔洛韦，更昔洛维、干扰素等），从临床回顾分析的资料来看，没有明显的疗效。盲目地使用抗病毒药物也会带来一些不良反应（骨髓抑制、肝功能异常、胃肠道反应等）。目前科技攻关组正在进行实验研究，从细胞培养的角度筛选出可能有效的药物，再进行前瞻性的临床对照研究，为临床上的药物选用提供依据。在没有明确的科学依据以前，抗病毒药物的选用应该以不会导致不良反应为主要的准则。
（四）免疫增强治疗：
指引中提出：“重症可试用增强免疫功能的药物”。目前较常使用的免疫增强药物包括胸腺肽、干扰素、静脉丙种球蛋白。目前其临床治疗的效果尚不肯定。多数的临床回顾的资料认为没有明确的疗效。此外免疫增强药物的临床定位如何？是应该在疾病的早期（可能是病毒复制的阶段）使用，非特异性地抑制病毒地复制，还是应该在重症病例（肺损伤期）中使用，调节免疫反应？目前无法定论。
特别令人关注地问题是“恢复期病人的血浆”对非典的治疗价值。目前研究的结果显示，恢复期病人的血浆中含有高浓度的针对SARS相关冠状病毒的抗体。已经有医院尝试使用恢复期病人血浆治疗非典。由于多数用于非常严重的患者，采用了多种治疗方法无效以后才使用恢复期血浆，较难判断其疗效。有个例的报道认为能够显著改善病情，挽救病人的生命。由于恢复期血浆来源比较困难，目前国家科技部和卫生部正在组织紧急的科研项目，科学地论证恢复期血浆的临床治疗价值和安全性。从理论上讲，恢复期血浆应该用于病毒复制期。也就是说，应该用于早期。考虑到恢复期血浆的来源缺乏，是否应该考虑在刚开始出现有重症非典表现时应用？
（五）无创与有创正压通气的选择：
非典导致的I型呼吸衰竭（ALI或ARDS），与一般的细菌感染导致的严重肺炎有一些区别。通常除了严重的呼吸困难外，一般状态比较好，气道分泌物少，很少有意识状态的改变。这些特点有利于无创正压通气（NIPPV）的应用。采用NIPPV治疗非典引起的ALI和ARDS时，主要是通过气道内正压，增加肺容量、维持肺泡开放、改善氧合功能。这种效应与作用的时间相关。去处正压后15－30分钟，这种效应会消失。所以需要持续应用，间歇时间不能超过30分钟。这一点与NIPPV治疗COPD有明显的区别。NIPPV的优点是十分明显的。缺点是有可能出现漏气、通气不保证和不能使用镇静药物。所以NIPPV适合于ALI和早期比较轻的ARDS。NIPPV与有创正压通气有各自的适应症，在治疗上是起到互补的作用，而不是相互替代的作用。应用NIPPV治疗后无改善或达到了插管指征者应该及时插管，否则延误插管会增加病死率。
（六）心理治疗：
非典对病人、家属和社会都造成非常沉重的心理压力。疑似和临床诊断病例需要医学隔离，又增加心理的压力。这种心理压力导致病人跳楼自杀、逃跑和精神障碍已经时有发生。做好心理治疗显然对非典的管理和治疗有非常积极的意义。
1、全社会的宣传教育：通过传媒、官方的途径等，使广大人民群众了解非典“可防可治”，消除恐慌，为心理治疗提供基础。
2、对疑似病例的心理治疗：充分体贴和关心病人，向患者解释需要隔离的原因，承诺为病人安排尽可能好的病房条件，解释有足够的措施可以防止隔离观治疗和察期间出现交叉感染的可能性。解释疑似病例的规范处理程序，让患者知道鉴别诊断的计划。每天有医务人员向患者解释检查的结果和治疗的反应。
3、临床诊断病例的处理：通过主动的解释，给予正面的鼓励。可以通过讲述一些治疗成果的例子，特别是比较严重但又治疗成果的例子，使患者感觉有希望完全康复。医护人员的关心和体贴的医护行为、领导的关心和家属的支持都是重要的心理治疗措施。
4、 理精神科的参与：对于已经有明显心理障碍的患者，应该及时要求心理精神科会诊，给予相应的治疗。
5、重视安全保护措施：通过设立保安人员、去除有可能逃跑和自杀的环境因素，有利于避免意外的发生。
总的来说，对于非典这一新的疾病，许多治疗应该说是经验性的。通过大量的临床实践证明，如果能够按照治疗指引，将医疗工作做得落实细致，总的治疗成功率在96％以上。深入的实验和临床研究的结果，必将会进一步改进和完善治疗的方案和方法，达到最终完全控制非典的目标。
第四节

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