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外科學各論複習題 嘉貓版 PART 1 颅内压增高和脑疝1. 成人的常颅内压为0.72.0Kpa（70200mmHg），儿童的正常颅内压为0.51.0 Kpa（50100mmHg）2. 颅内压增高的后果：（颅内压升高属于继发性）颅内压持续增高，可引起一系列中枢神经系统功能紊乱和病理变化，主要表现包括：脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡 脑水肿 脑移位和脑疝 库欣（Cushing）反应 胃肠功能紊乱及消化道出血 神经源性肺水肿3. 颅内压增高的 “三主征”：头痛、呕吐、视神经乳头水肿4. 脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力较邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合症。5. 脑疝的分类：小脑幕切迹疝 或 颞叶疝 枕大孔疝 或 小脑扁桃体疝 大脑镰下疝 或 扣带回疝6. 大脑疝和小脑疝的区别：生命体征瞳孔 大脑疝 瞳孔生命体征 小脑疝7. 头皮血肿（scalp hematoma）：皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 PART 2 颅脑损伤1. 颅底部的线性骨折，根据部位可分为： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折2. 颅前窝骨折（fracture of anterior fossa）：累及眶顶和筛骨鼻出血 脑脊液鼻漏(CSF，rhinorrhea) 额窦，筛窦 眶周广泛淤血斑（“熊猫眼”征） 嗅神经，视神经（, )损伤3. 颅中窝骨折（fracture of middle fossa）：鼻出血 脑脊液鼻漏（蝶窦），耳漏(CSF otorrhea)(中耳、咽鼓管) 颅神经损伤颈内动脉海绵窦瘘（carotidcavernous fistula）：搏动性突眼及颅内杂音 致命性大出血：破裂孔或颈内动脉管处破裂4. 后颅窝骨折（fracture of posterior fossa）：Battle征 枕下部肿胀及皮下淤血斑 后组颅神经（ ）损伤5. 颅骨骨折手术适应征：骨折片陷入颅腔，导致颅内高压 骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍 开放性骨折深度超过1cm，无ICP增高，在非功能部位的小面积凹陷性骨折 位于大静脉窦处的凹陷性骨折，不宜手术6. 原发性脑损伤主要有：脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 弥散性轴索损伤 下丘脑损伤。7. 继发性脑损伤有：脑水肿和颅内血肿8.下丘脑损伤（hypothalamus injury）临床表现：受伤早期意识障碍或睡眠障碍，高热或低温，尿崩症（diabetes insipidus） ，水与电解质紊乱，消化道出血或穿孔及急性肺水肿。9. 硬膜外血肿与硬脑膜下血肿的CT影像：硬膜外血肿CT: 颅骨内板与脑组织之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常有骨折硬膜下血肿CT: 颅骨内板与脑组织之间出现高密度，等密度或混合密度的新月形或半月形影。10. Glasgow昏迷评分法：睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作（按吩咐完成动作） 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作（刺痛时能定位，手举向疼痛部位） 5刺痛睁眼 2含混不清 3肢体回缩（刺痛时肢体能回缩） 4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲（刺痛时双上肢呈过度屈曲） 3无反应 1肢体过伸（刺痛时四肢呈过度伸展） 2无反应 （刺痛时四肢松弛，无动作） 1注： 轻度：1513分 中度：129分 重度：83分 PART 3 胸部损伤1. 胸部损伤开胸探查指征：胸腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管,支气管断裂 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大异物. 2. 最常发生骨折的部位：4 7肋 3. 胸壁软化：多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。4. 反常呼吸：吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 5. 肋骨的体征： 局部压痛 骨擦感 胸廓挤压试验（+）6. 肋骨治疗（处理）原则: 镇痛 固定 防止并发症7. 闭合性单处肋骨骨折：胶布固定 胸带固定 肋间神经封闭 口服镇痛、祛痰及抗感染药物.8. 胶布固定的处理方法注意事项：胶布宽：7-8cm 胶布长：后起健侧脊柱旁，前过胸骨 深呼气后屏气时从后向前 依次从下到上, 上下胶布重叠1/3宽度9. 气胸临床表现：呼吸困难 胸痛 休克10. 纵膈扑动：呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出项周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向患侧，成为纵膈扑动。11. 开放性气胸处理要点：1).急救处理： a. 闭合伤口，变开放气胸为闭合 b.胸腔穿刺抽气减压, 暂时解除呼吸困难。2).进一步处理:：a.吸氧、输血补液、纠正休克 b.清创缝合伤口，破伤风抗毒素肌注 c. 胸腔闭式引流 d.抗感染 12. 胸腔闭式引流术适应症： (1) 气胸、血胸,需持续排气 （2）脓胸：需持续排脓者 （3）切开胸膜腔者 13. 胸腔闭式引流术置管位置：（1）排气：锁骨中线第二肋间伤侧。（2）排液：腋中或后线78肋间。14. 胸腔闭式引流术拔管指征：（1）24小时引流量少于50ml （2）X线检查肺膨胀良好 （3）停止漏气24小时以后 15. 张力性气胸：伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为张力性气胸。16. 张力性气胸入院前或院内急救处理：立即用粗针头穿刺胸膜腔排气减压(加橡皮指套)。17. 血胸的出血来源 ： 肺组织裂伤出血（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止）。肋间血管或胸阔内血管破裂出血（体循环压力高，量大且急，不易自行停止 心脏大血管破裂（出血量多，急，短期内休克死亡） 18. 血胸出血量分类：少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。 19. 进行性血胸诊断要点：脉搏逐渐增快，血压持续下降。 经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。 胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。20. 贝克三联征的临床表现：静脉压升高、颈静脉怒张 心音遥远、心搏微弱 脉压小、动脉压降低 PART 4 肺部疾病1. 肺癌的临床表现：肺内表现 ：早期的周围型肺癌没有任何症状 刺激咳嗽 血痰（痰中带血丝） 阻塞性肺炎 晚期侵犯邻近器官：膈N、喉返N、上腔V、胸膜、纵隔食管、PANCOAST 综合征、HORNERS综合征 内分泌表现：骨关节病综合征、CUSHING综合征、重症肌无力 2. 肺癌的组织学分类及特点：鳞型细胞癌： 最常见（50%） 男性 中央型 放化疗较敏感 恶性度低 转移晚 预后好。小细胞癌： 发病率低 男性 中央型 放化疗很敏感 恶性度最高 淋巴和血行转移早 预后最差。腺癌： 次常见 女性 周围型 生长缓慢 恶性度高 血行转移早 预后差。大细胞癌： 少见 中央型=周围型 生长快 低分化 易脑转移 预后很差3. 鉴别诊断：A 肺结核：肺结核球 周围型肺癌 粟粒性结核弥漫型支气管肺泡癌 肺门淋巴结结核中央型肺癌肺门肿块B 肺部炎症：支气管肺炎肺癌早期阻塞性肺炎 肺脓肿肺癌空洞 炎性假瘤周围型肺癌C 肺部其他肿瘤：错构瘤良性、圆形块影、密度均匀、轮廓整齐、钙化 支气管腺瘤低度恶性、女性、咳血 PART 5 食管疾病1. 食管分为：颈、胸、腹三部分；全长2530cm2. 内窥镜下自上颌门齿：至食管起始部平均长度：15cm 至气管分叉处平均长度：25cm 至食管下端食管胃黏膜移行部的平均长度：40cm 3. 食管分段标准：颈段：门齿至咽15cm ；咽入口至胸骨柄上缘平面，距上门齿18cm胸段分三段：上段：胸骨柄上缘至气管分叉平面，距上门齿24cm中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距上门齿32cm下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm；4. 食管癌的临床表现：早期临床症状：吞咽食物时偶有噎感 吞咽时偶有胸骨后疼痛（针刺样、烧灼样、磨擦样） 食管内异物感。 食管通过缓慢并有滞留感 咽干舌燥，颈部有紧缩感 剑突下隐痛不适。中期症状（进展期）：进行性吞咽困难 吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适 呕吐 体重下降晚期症状：压迫及穿孔现象 癌转移：锁骨上淋巴结 肝转移 盆腔转移 神经麻痹：侵及喉返N引起声音嘶哑 恶病质5. 食管癌鉴别诊断：早期无吞咽困难者：食管炎 食管中段息室 食管静脉曲张。出现吞咽困难者：贲门失弛缓症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤 6. 食管癌手术要求：切除的范围应距肿瘤边缘5cm。7. 食管癌手术并发症：肺炎、肺不张 吻合口瘘 脓胸 乳糜胸 声音嘶哑 PART 6 原发性纵膈肿瘤1. 纵隔临床解剖分区：胸骨柄下缘与T4下缘连线上、下两部分 在气管和心包前面的间隙为前纵膈 在气管心包后方的（包括气管和脊柱旁纵膈）称后纵膈 2. 常见纵隔肿瘤发病部位： 前纵隔胸骨后甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、皮样囊肿中纵隔淋巴瘤、支气管囊肿、心包囊肿 后纵隔神经源性肿瘤 PART 7 心脏疾病1. 慢性缩窄性心包炎病理和病理生理：脏层、壁层尖硬纤维瘢痕组织 钙质硬壳 心肌萎缩 左心束缚肺静脉回流受阻肺淤血肺静脉压肺动脉压右心束缚：舒张期不能充分扩张静脉回流量心排血量（肾）水钠潴留血容量+静脉回流障碍静脉压肝大 、腹水、胸水下肢水肿 2. 慢性缩窄性心包炎X线检查：心影呈三角形（烧瓶型）和心包钙化3. 二尖瓣狭窄临床表现症状：A气促（最常见症状）、咳嗽（活动后夜间肺淤血）、咯血（咯-停-咯，痰中血丝，血性泡沫痰二尖瓣狭窄特有）、紫绀B心悸、心前区闷痛、乏力体征：二尖瓣面容面颊、口唇紫绀 听诊：心尖区舒张中期隆隆样杂音 右心衰肝大、腹水、颈静脉怒胀、踝部水肿 心电检查：左房右室大4. 体外循环：将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体 交换后，再由血泵输回体内动脉进行血液循环。 阻断和切开心脏，进行心内直视手术23小时。5. 体外循环后的生理变化：代谢改变：代谢性酸中毒组织灌注不良 电解质失衡：低血钾利尿、血液稀释血液改变：RBC破坏，游离血红蛋白升高； 凝血机制紊乱溶酶激活，纤维蛋白原和血小板减少。肾肺等脏器功能减退：低血压、低灌注、酸中毒、大量游离血红蛋白肾脏排泌功能障碍 微栓、氧自由基、炎性反应肺呼吸功能减退6. 体外循环的术后处理：血流动力稳定，维持血容量平衡正性肌力药物 应用抗生素预防感染纠正酸碱平衡和电解质失衡酸中毒、低血钾、尿量 辅助呼吸 PART 8 腹外疝1. 疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天性或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另外一个部位，称疝。2. 疝的组成：疝环 疝囊：疝囊颈（疝门）+疝囊体 疝内容物 疝外被盖3. 腹外疝的原因：腹壁强度降低：先天性发育异常 某些正常解剖现象的存在 后天性因素 腹内压增高 胶原代谢异常4. 直疝和斜疝的鉴别： 鉴别要点斜疝直疝发病年龄儿童及青壮年老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳后压住内环疝块不突出仍突出精索与疝囊的关系后方前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系外侧内侧嵌顿机会较多极少5. 复发性腹股沟复发疝：真性复发疝 遗留疝 新发疝6. 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则：积极术前准备 及早手术解除嵌顿 谨慎判断嵌顿肠管的生机 警惕逆行性嵌顿的可能 切除坏死疝内容 有肠坏死时不作疝修补术7. 股疝：经股环、股管、卵圆窝突出8. 股管的生理解剖： 股疝易嵌顿60% 治疗：最常用Mc Vay上下两口、前后内外4缘：上股环 下卵圆窝 前腹股沟Lig 后耻骨梳Lig 内腔隙Lig 外股V PART 9 腹部损伤1. 腹部损伤的诊断步骤及注意点： 诊断步骤：有无内脏损伤 什么脏器受到损伤 是否有多发性损伤 诊断困难怎么办注意：穿透伤伤口不在腹部 腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤 穿透伤出入口与伤道不一定直线 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比2. 腹部损伤临床表现：腹内实质脏器破裂：(肝,脾,胰,肾,大血管)内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微弱，血压不稳甚至休克；出血时明显腹胀，移动性浊音，腹痛,压痛,肌紧张空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）：. 胃肠道症状：恶心、呕吐、呕血、便血 . 全身感染表现. 腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张，气腹征，腹胀3. 腹腔穿刺的穿刺点：（共四个点，两对） 多选于脐髂前上棘连线中外1/3交界外或经脐水平线与腋前线相交处。 PART 10 急性化脓性腹膜炎1. 急性弥漫性腹膜炎：是由于细菌感染、化学或物理损伤如消化液、尿液、血液等刺激引起的腹膜急性炎症，是外科常见危重疾病，多需手术治疗才能挽救病人生命。2. 原发性腹膜炎致病菌为：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌3. 急性化脓性腹膜炎：年老体弱的病人体温可不升高 幼儿老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高腹部体征：腹膜刺激征腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。特点：继发性：病变局限于腹部腹痛先局限后弥漫,逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌.原发性：先有上感或其他感染病史, 先发热后腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌.4. 急性弥漫性腹膜炎手术适应症：非手术治疗6-8小时后不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重 腹膜炎病因不明，无局限趋势腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者 PART 11 胃十二指肠疾病1. 十二指肠溃疡和胃溃疡的鉴别：鉴别要点十二指肠溃疡胃溃疡年龄30岁左右，男性多见4050岁左右，男性多见腹痛空腹夜间痛，食后改善餐后痛，食后加重压痛点脐偏右上脐上正中或偏左发作节律性、周期性无节律、周期性内科治疗多有效差、易复发恶变不会恶变可恶变部位球部多见小弯多见手术指征偏紧偏宽术式我国：毕式 欧美：高选迷切术毕式手术机理迷走神经张力高、胃酸 HP：与溃疡病、胃癌发生有关 HP：（）溃疡病：三联治疗粘膜屏障损害、胃酸2. 术中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志：幽门前静脉延次沟（幽门部环状肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟）的腹侧面下行3. 胃壁的结构：从外到内分为：浆膜层，肌层，粘膜下层，粘膜层4. 十二指肠溃疡好发于：十二指肠球部5. 胃十二指肠结局和合并症：愈合：肉芽组织，粘膜上皮 幽门狭窄：pyloric stenosis 约3%。水肿、痉挛、瘢痕收缩使幽门狭窄穿孔：perforation 约5%，多见于十二指肠前壁溃疡引起急性弥漫性腹膜炎或慢性局限性腹膜炎出血：hemorrhage 约1/3，大便潜血或呕血、黑便 癌变：1%以下，见于胃溃疡病。6. 胃十二指肠溃疡大出血的临床特点：呕吐和解柏油样黑便，大出血，短时间内失血量超过800ml，可出现休克症状7. 胃十二指肠溃疡大出血的治疗：大多数为内科治疗，510手术8. PU手术治疗适应证：上消化道大出血经内科紧急处理无效者 急性穿孔 疤痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡； 胃溃疡疑有癌变。9. 残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发性胃癌称残胃癌10. 胃癌病理：好发部位：最多见于胃窦部早期胃癌：不论癌大小，不论有无淋巴转移，凡癌限于粘膜或粘膜下层者均为早期。70为凹陷型。 小胃癌（1cm）、微小胃癌（0.5cm）、一点癌进展期胃癌：肿块型： （结节型）生长慢、转移晚、预后好 溃疡型：转移早、易出血、穿孔、转移与分化有关、预后不良浸润型（弥漫型）：皮革胃、分化差、高恶性、转移早 溃疡癌变：预后稍好11. 胃癌的诊断：早诊断、早治疗、预后好 金标准：内窥镜根据病史、体检、辅助检查可以明确诊断 难的是要有思路，早期诊断非常重要 40岁以上出现症状或症状改变 癌前病变者定期随访，健康检查12. 胃癌的治疗：手术为主的综合治疗 化疗 免疫 放疗 中草药治疗13. 胃癌的手术方式：根治性切除：a胃大部切除术-近端、远端 b全胃切除术 c扩大切除联合脏器切除 d微创 腹腔镜下胃楔型切除姑息切除 短路（捷径）手术 PART 12 小肠疾病1. 小肠血供：空肠和回肠血液供应来自：肠系膜上动脉（仅供小肠及右半结肠） 肠系膜上静脉 与 脾静脉 汇合成为 门静脉干2. 肠结核 ：好发部位：回肠末端和回盲部 病理形态分型：溃疡型肠结核末端回肠 增生型肠结核局限在回盲部体征：腹部检查右下腹有轻度压痛，肠鸣音活跃。外科手术适应征： 并发急性肠梗阻； 急性肠穿孔； 慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘； 不能控制的肠道大出血3. 克罗恩病常见部位：回肠末端。4. 肠梗阻：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。分类：按发生原因：机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 按肠壁有无血运障碍：单纯性 绞窄性5. 肠梗阻听诊鉴别：（判or选）机械性肠梗阻：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音 麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱，消失6. 绞窄性肠梗阻：梗阻加肠壁血运障碍，肠系膜血管受压、血栓形成、栓塞。7. 全身性病理生理变化： 1）体液丧失，水、电解质紊乱，酸碱失衡 肠管积气、积液 呕吐、第三间隙 进食，高位梗阻的频繁呕吐； 肠管膨胀扩张 肠腔内压增高 低位梗阻胃肠分泌液（8000ml）在肠腔内的潴留 肠壁静脉回流障碍 细菌移位 肠壁血管通透性增加所导致的血浆成分向肠腔、肠壁、腹腔的渗出 血浆渗出、肠壁水肿 严重的缺水、血容量减少、血液浓缩、酸碱平衡失调 肠壁动脉血供障碍，丢失大量血液2）感染和中毒 3）休克 4）多器官功能衰竭8. 肠梗阻的临场表现：腹痛：阵发性、持续性 呕吐：呕吐物的性状 腹胀：不同梗阻部位 闭：停止自肛门排气排便9. 下列表现提示绞窄性肠梗阻：腹痛发作骤急 持续剧裂腹痛 腹痛可有阵发加剧但无缓解期 病情发展迅速、早期出现休克、抗休克 、治疗后改善不明显呕吐早、剧烈、频繁 明显腹膜刺激征、体温升高、脉率增快、白细胞计数增高 腹胀不对称、局部隆起、或触及有压痛的肿块 10. 肠梗阻的治疗原则：矫正肠梗阻所致的全身生理紊乱，解除梗阻 PART 13 阑尾疾病1. 急性阑尾炎：病因：阑尾管腔阻塞（最常见原因是淋巴滤泡增生） 细菌入侵：致病菌多为肠道内的各种G杆菌和厌氧菌病理分型：急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿体征：右下腹压痛（Mc点）：是急性阑尾炎最常见的重要体征 右下腹包快：右下腹饱满，扪及一压痛性包块腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征）、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失 2. 急性阑尾炎并发症：急性腹膜炎 门静脉炎(pylephlebitis ) 阑尾周围脓肿(abscess) 内、外瘘形成 脓毒症3. 阑尾切除术后并发症：内出血 盆腔脓肿 粘连性肠梗阻 残株炎 粪瘘 切口的并发症 PART 14 结、直肠与肛管疾病1. 肛裂：是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。2. 肛裂三联征：肛裂、前哨痔、乳头肥大3. 肝癌手术适应证：病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变 肝功能正常，或仅有轻度损害 无广泛肝外转移性肿瘤。4. 结肠癌的Dukes分期A期-病变局限在肠壁 A0病变局限在粘膜层 A1病变侵及粘膜下层 A2病变侵及肠壁肌层B期-肿瘤穿透肠壁全层及肠壁外纤维脂肪组织或邻近器官但尚能整块切除者C期-引流淋巴受累，不论肠壁深度 C1肿瘤附近淋巴结受累 C2肠系膜血管根部淋巴结受累D期-器官远处转移5. 结肠癌的TNM分期T T0肉眼不能发现的肿瘤 Tis原位癌 T1肿瘤侵润粘膜下层 T2肿瘤侵润肌层 T3肿瘤穿透浆膜T4肿瘤侵润邻近脏器或腹腔已穿孔 TX原发不能明确N N0无区域淋巴结转移 N1 13枚区域淋巴结转移 N2 4枚区域淋巴结转移 NX区域淋巴结转移不能明确M M0无远处转移 M1有远处转移 MX不能明确有无远处转移6. 左、右半结肠癌的比较鉴别要点右半结肠癌左半结肠癌血液供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉肠道内容物液体，细菌少固体，细菌多病理类型肿块型浸润型生长速度慢快好发部位盲肠乙结肠临床表现中毒症状梗阻症状急诊手术方式一期手术可能二期手术7直肠癌手术方式：经肛门局部切除术 经骶后径路局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术 (APR)-Miles 直肠前切除术 (LAR)-Dixon 直肠拉出切除+结肠肛管吻合-Parks 直肠经腹、肛管拉出切除-改良Bacon 经腹直肠切除近端造口、远端 封闭-Hartman 后盆腔清扫术 全盆腔清扫8. 右半结肠CA临床表现：常为原因不明的严重贫血 乏力、发热、消化不良 持续性腹部不适 体检60%70%右侧腹部包块 大便隐血阳性 9. 左半结肠CA临床表现：排便习惯改变 间隙性便秘和便频 粘液血便 腹痛 10. 左右结肠癌的鉴别：右侧结肠癌：最常见的症状是原因不明的缺铁性贫血。患者常感无力，疲劳，食欲欠佳等 左侧结肠癌：最突出的症状是排便习惯的改变和黏液便，便血。所谓排便习惯的改变包括腹泻，便秘，腹泻与便秘交替，以及便频，里急后重等一系列症状。 PART 15 肝疾病1. 肝脓肿的细菌主要侵蚀途径：胆道：胆道蛔虫症，胆管结石 (主要原因) 肝动脉 门静脉 肝外伤：直接经伤口进入2. 细菌性肝脓肿的致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。3. 原发性肝癌的病理组织分型：按大小和分布分为：块状型：直径5，若10为巨块型 结节型：最大直径5 弥漫型：弥漫性分布 小肝癌：3按生长类型分为：膨胀型 浸润型 多灶型 特殊型 按组织学类型分为：肝细胞型、胆管细胞型、以及二者同时出现的混合型。 我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌按癌细胞的分化程度：高度分化 中度分化 低度分化4. 肝癌血清标志物监测：血清甲胎蛋白（AFP）测定本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性，放射免疫法测定持续血清AFP400g/L，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。血液酶学及其它肿瘤标记物检查5. 肝癌的影像学检查：超声检查 CT检查 MRI诊断价值与CT相仿 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查放射性核素肝扫描X线检查6. 原发性肝癌的手术适应症：结合看课本P520 理解性记忆 PART 16 门静脉高压症1. 门静脉高压症：正常门静脉压力为1324 cm H2O, 压力高于此界限，就定义为门静脉高压症。2. 门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支：胃底、食管下端交通支 前腹壁交通支 直肠下端、肛管交通支 腹壁后交通支。3. 门静脉高压分型及病理生理： 肝前型：先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变) 肝外门静脉血栓形成(腹腔内感染、创伤) 外在压迫(肿瘤、胰腺炎)肝型：窦前型血吸虫性肝硬化、虫卵堵塞门静脉小分支肝炎后肝硬化。再生结节和纤维索压迫肝窦和窦后肝静脉小分支。窦型窦后型肝后型：肝静脉和/或肝段下腔静脉阻塞、(Budd-Chiari综合征)、缩窄性心包炎 右心衰竭4. 门静脉高压腹水的原因：门静脉压力升高、毛细血管床的滤过压增加 肝硬化引起低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降 醛固酮分泌增多、灭活减慢、导致水、钠潴留。5. 门静脉高压临床表现和诊断：脾大、脾功能亢进、腹水、呕血或黑便。 呕血特点：鲜血色(含动脉血)，不易自止。体检：可触及肿大脾脏 黄疸、腹水、腹壁静脉曲张、表示肝硬化和门静脉高压严重 慢性肝病的其他征象蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。6. Child 肝功能分级：要点ABC血清胆红素（mol/L）34.234.251.351.3血浆清蛋白（g/L）35303530腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差、消耗性注：肝功能良好（A级）；中等（B级）；肝功能差（C级）7. 门脉高压手术注意：在行血管断流术时，应该注意离断贲门周围血管 以贲门周围血管离断术最为有效 PART 17 胆道疾病1. 胆道系统的特殊检查：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断；经皮肝胆造影引流术（PTCD）；内镜逆行胰胆造影（ERCP）；磁共振胆胰造影（MRCP）2. 根据胆管扩张的部位范围和形态分为5种类型：型：囊性扩张 型：憩室扩张 型：胆总管开口部囊性脱垂 型：肝内外胆管扩张 型：肝内胆管扩张3. MIRIZZI综合症：是特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿与胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作更导致胆总管瘘管，胆总管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。4. 胆囊结石的手术指征： 胆囊造影不显影 结石较大 瓷化胆囊 合并糖尿病 心肺功能不良5. 肝外胆道结石临床表现（Charcot三联症）： 腹痛 寒站高热 黄疸6. 肝外胆管结石治疗原则：取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，术后胆汁引流7. 肝内胆管结石手术治疗原则：解除胆道狭窄及梗阻，尽可能取净结石、去处肝内感染性病灶、建立和恢复通畅的胆汁引流、预防复发。8. 肝内胆管结石手术方法：高位胆管切开及取石；胆肠内引流；去处肝内感染性病灶9. 胆总管T管引流术拔管指征及注意事项：拔管指征：无发热、炎症已控制，WBC正常，培养阴性 黄疸消退 胆汁清亮，量渐少 造影无异常 术后10天，夹管2天注意事项：常规造影 造影后开放24小时 硅胶管比胶质管要适当延长 特殊病人适当延长拔管时间 拔管要轻柔 残余结石10. 急性结石性胆囊炎的急诊手术适应证：发病在4872小时内者 经非手术治疗无效或病情恶化者 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者11. 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则：是立即解除胆道梗阻并引流12. 重症急性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎）的诊断： 五联症、实验室检查、影像学检查不具备五联症，出现休克或以下二项以上症状者：精神症状，体温持续390C以上或低于360C， 脉搏大于120次/分， 白细胞大于20X109/L， PLT降低， 血培养阳性， 术中见脓性胆汁伴有胆总管内压力明显增高13. 胆囊息肉何时应做手术：症状明显者-手术 无症状者手术指证（恶性病变的危险因素）：息肉大于1厘米的单发病变，年龄超过50岁，息肉逐渐增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚 无以上情况-随访 胆囊腺瘤-手术14. 胆囊癌Nevin分期：期：黏膜内原位癌 II期：侵犯黏膜和肌层 期：侵犯胆囊壁全层 期： +周围淋巴结 期：转移15. 胆囊癌国际抗癌联盟（UICC）按TNM分期：期：侵犯黏膜和肌层 II期：侵犯胆囊壁全层 期：侵犯肝脏小于2cmIV期： IVA期：侵犯肝脏大于2cm； IVB期：远处转移16. 胆管癌的范围：左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管17. 胆管癌的治疗原则：化疗和放疗的效果不肯定，主要采取手术治疗。应争取作根治切除，即使姑息性切除也比单纯性引流效果好。 PART 18 消化道大出血的鉴别诊断和处理原则1. 引起消化道出血的五种常见病因：胃十二指肠溃疡 门