双相情感障碍复发相关的社会心理特征因素研究.pdf

2023 年8 月 第 44 卷 第 4 期 首 都 医 科 大 学 学 报Journal of Capital Medical University Aug.2023Vol.44 No.4Corresponding author,E-mail:liziyan706 网络出版时间:2023-07-19 1624 网络出版地址:https:/ 刘鑫子2,3 尹冬青2,3 朱 虹2,3 贾竑晓2,3 李自艳2,3(1.北京市平谷区精神病医院院办,北京 101201;2.首都医科大学附属北京安定医院 国家精神心理疾病临床医学研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室,北京 100088;3.首都医科大学人脑保护高精尖创新中心,北京 100069)【摘要】目的 探索影响双相情感障碍(bipolar disorder,BD)复发的社会心理特征。方法 选取 2020 年 8 月至 2022 年 1 月间于首都医科大学附属北京安定医院门诊就诊的 BD 患者共计269 例,根据 BD 是否发作分为发作组(194 例)和稳定组(75 例),统计两组患者的基本信息、临床特征、药物依从性、情感气质、社会支持、儿童期创伤和五态人格之间的差异,再以逻辑回归和中介效应确定 BD 复发相关的危险因素及其之间的中介关系。结果 循环气质、激惹气质、太阴人格与 BD 复发成正相关,而客观社会支持与 BD 复发成负相关;客观社会支持与抑郁情绪之间存在直接效应,效应值为-0.08;循环气质和太阴人格皆在客观社会支持与抑郁情绪之间有中介作用,中介值分别为-0.018 和-0.028,总的间接效应为-0.046,客观社会支持与抑郁情绪之间的总效应值为-0.127,中介作用占总效应的 36.2%。结论 BD 患者接受到的客观社会支持越多,抑郁情绪的水平越低,基于人格和气质的社会心理干预可能有助于改善社会支持不佳引起的 BD 复发。【关键词】双相情感障碍;社会心理特征;循环气质;五态人格;复发【中图分类号】R749.4 【文献标识码】APsychosocial characteristics associated with relapse of bipolar disorderYan Aiguo1,Liu Xinzi2,3,Yin Dongqing2,3,Zhu Hong2,3,Jia Hongxiao2,3,Li Ziyan2,3(1.Beijing Pinggu Psychiatric Hospital Office,Beijing 101201,China;2.The National Clinical Research Center for Mental Disorders&Beijing Key Laboratory of Mental Disorders,Beijing Anding Hospital,Capital Medical University,Beijing 100088,China;3.Advanced Innovation Center for Human Brain Protection,Capital Medical University,Beijing 100069,China)【Abstract】Objective To explore the psychosocial characteristics affecting relapse of bipolar disorder(BD).Methods A total of 269 BD patients from the outpatient department of Beijing Anding Hospital Affiliated to Capital Medical University from August 2020 to January 2022 were selected and divided into group of mood episode and group of non-mood episode.The differences of basic information,clinical characteristics,medication compliance,affective temperament,social support,childhood trauma and five-pattern personality of the two groups were analyzed.Then logical regression and mediating effect were used to determine the risk factors related to BD recurrence and the mediating relationship of these factors.Results Cyclothymic temperament,irritable temperament and Taiyin personality were positively correlated with BD relapse,while objective social support was negatively correlated with BD relapse.There was a direct effect between objective social support and depression,with an effect value-0.08.Both Cyclothymic temperament and Taiyin personality had mediating effects between objective social support and depressive mood,with the mediating values-0.018 and-0.028,respectively,and the total indirect effect was-0.046.The total effect value between objective social support and depressive mood was-0.127,and the mediating effect accounted for 36.2%of the total effect.ConclusionsThe more objective social support BD patients received,the lower the level of depressive mood.Social psychological intervention based on personality and temperament may help to suppress the recurrence of BD caused by poor social support.【Key words】bipolar disorder;psychosocial characteristics;cyclic temperament;five-state personality;relapse 双相情感障碍(biploar disorder,BD)是一种慢性发作性精神障碍,影响着全球 2%左右的人口1。BD的临床特征为反复的抑郁、躁狂或轻躁狂发作,发作间歇会穿插着稳定期。BD 具有较高的复发率2,反复的疾病发作,不仅会增加患者的自杀风险,还有提高再次发作的概率,进而恶化疾病病程,给家庭和社会带来了沉重的心理及经济负担。关于 BD 的病理机制,普遍认可的观点是遗传和环境因素共同作用的结果。非稳态负荷(allostaticload,AL)假说认为重复或慢性的外界环境刺激是 BD 发作的重要因素3。第 4 期闫爱国等:双相情感障碍复发相关的社会心理特征因素研究而在外界社会环境影响下发生在人心理上的主观感觉与变化,即为社会心理特征。了解 BD 患者的社会心理特征,可为应对外界环境刺激,采取相应的干预和治疗措施提供重要的指导。社会心理因素包括社会支持、童年期创伤、情感气质、人格等,常被认为是 BD 发作的危险因素。既往研究4表明,BD 患者的后代相比于正常人群的后代,表现出更加明显的气质模式。纵向研究5-6也显示,高情绪气质特征,可以预测 BD 情绪障碍的发生或复发。Kelman 等7使用五因素人格儿童版量表,对比了青少年 BD 患者的人格特质,发现 BD 组和 BD高危人群在情绪调节得分上要低于正常组,提示某些人格特征可能与青少年 BD 发病相关。Larsson 等8在研究中报告了儿童期身体和性虐待的发生与 BD患者的疾病发作次数增加显著相关。Selous 等9也在研究中发现,暴露于不良童年经历的儿童患成人情绪问题的风险较高。上述类似研究成果众多,但是较少有研究比较疾病发作期和稳定期患者的社会心理特征,而认识这一点对干预 BD 复发有着重要意义,本研究就此进行分析探讨,希望能为从社会心理角度干预 BD 复发提供新的思路。1 对象与方法 1.1 研究对象选取 2020 年 8 月至 2022 年 1 月间于首都医科大学附属北京安定医院门诊就诊的 BD 患者,共计 269例。本研究经首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会审批,伦理审批号:202025FS-2。所有 BD 的诊断由 3 名副主任及以上职称的医生根据精神障碍诊断与统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Men-tal Disorders,DSM-5)10的诊断标准确定。由两名接受过一致性培训的青年医生记录患者的人口学资料和临床信息,并指导患者完成问卷和量表。入组标准:符合 DSM-5 中 BD-和 BD-的诊断标准;患者的心理状态、智力水平和受教育水平适合完成临床评估和自我报告量表;患者及家属签署知情同意书。排除标准:合并有注意缺陷多动障碍、人格障碍、物质滥用等;其他类型的 BD;首次用药或者前一个月调整用药的患者。1.2 数据收集数据收集采用的是病例报告表。由两名青年医生通过面对面访谈的方式,评估患者近 2 周的情绪症状,记录相关资料,并指导患者进行自评量表填写。本研究所使用的量表工具皆在既往研究中被证实具有较好的信度和效度。(1)一般信息:采用自制量表收集患者的一般资料,包括性别、婚姻状态、工作状态、受教育水平、吸烟史、饮酒史、运动习惯、家族史、既往发病史、首次发作年龄、疾病诊断类型、共病情况、用药史等。(2)情感气质:选用情感气质自评量表(Tempera-ment Evaluation of the Memphis,Pisa,Paris,and San Di-ego-Auto Questionnaire,TEMPS-A)简版中文版11。该量表包含39 个条目,评估气质的 5 个维度,分别为循环气质、抑郁气质、激惹气质、情感旺盛气质和焦虑气质。每个条目“是”计1 分,“否”计 0 分,各因子条目分数相加即为因子分,得分越高,表明此种气质特征越突出。(3)五态人格:选用薛崇成和杨秋莉教授编制的五态人格测验 量表12(1988 年制订,2008 年修订)。该量表包含 6 个子量表,分别为掩饰量表 8 个条目,太阳量表(Taiyang,Tya)20 个条目,少阳量表(Shaoyang,Sya)22 个条目,阴阳和平量表(Yinyang-Pinghe,Yy)10 个条目,少阴量表(ShaoYin,Syi)21 个条目,太阴量表(Taiyin,Tyi)22 个条目,共计 103个条目。每题回答“是”、“否”;“是”计 1 分,“否”计0 分。测试完成,计算各子量表总分。若掩饰量表总分小于 5 分,则表示答卷诚实度不够,测验无效。(4)药物依从性:选用 8 项 Morisky 药物依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale-8,MMAS-8)。该量表由8 个项目组成,前 7 个项目回答“是”或“否”,“是”得 0 分,“否”得1 分。总分的范围从0 到8,分数越高表示药物依从性越好。MMAS-8总分小于6 分为依从性差;MMAS-8总分为6 或7 分表示依从性中等;MMAS-8总分等于8 分表示有较好的药物依从性。(5)社会支持:使用的工具为肖水源于 1986 年编制的社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)13。该量表包括 10 个条目,评估社会支持的 3个维度,分别为客观社会支持、主观社会支持和对社会支持的利用度。得分越高,表明社会支持度越高。该量表可以较好地反映个体的社会支持水平。(6)儿童期创伤经历:选用中文版的儿童期创伤问 卷(Childhood Trauma Questionnaire-Short Form,CTQ-SF)14。该量表评估的是个体在 16 岁以前身心等方面所经受的实际或潜在的各种损害。CTQ-SF 使306首 都 医 科 大 学 学 报第 44 卷用 28 个条目来评估儿童虐待的 5 个维度,包括身体虐待、情感虐待、性虐待、身体忽视和情感忽视。记录各个分量表的总分,分值越高说明心理创伤越严重。(7)情绪状态:使用 24 项汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、躁狂评定量表(Young Manic Rating Scale,YMRS)和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)来测量情绪症状。计算每个量表的总分。HAMD 总分8 表示可能存在抑郁症状。YMRS 总分7 表示存在躁狂症状,HAMA 总分7 表示存在焦虑症状。本研究依据HAMD 和 YMRS 来定义 BD 发作,其中 HAMD 总分8 或 YMRS 总分7 为发作期,HAMD 总分8 且YMRS 总分7 为稳定期。1.3 统计学方法 使用 SPSS 26.0 软件对数据进行分析。描述性分析中计数资料采用频数和百分比n(%)表示,分类资料的组间比较采用2检验;定量资料经 Shapiro-Wilk test 检验为非正态,使用中位数和四分位间距M(IQR)表示,连续资料的组间比较,则使用Mann-Whitney U test。多因素分析采用二元 Logistic回归模型。以 JASP Team(2022).JASP(Version 0.16.1)软件进行中介效应分析,并采用 Bootstrap 法,抽样次数为 5 000 次。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 一般资料 本次研究共纳入患者 269 例,其中包含发作患者194 例(72.1%),未发作患者 75 例。两组患者的YMRS、HAMD 和 HAMA 得分详见表 1。表 1 发作组和稳定组患者 YMRS、HAMD 和HAMA 得分比较Tab.1 Comparison of YMRS,HAMD and HAMA scores between mood episodes and remissionM(IQR)VariblesTotal(n=269)MR(n=75)ME(n=194)ZPYMRS3(8)0(2)6(7)-8.4370.001HAMD11(13)2(5)14(11)-11.5550.001HAMA6(8)1(3)8(7)-9.8780.001 P0.001;MR:mood remission;ME:mood episode;YMRS:Young Manic Rating Scale;HAMD:Hamilton Depression Scale;HAMA:Hamil-ton Anxiety Scale.组间比较结果显示,发作组患者的年龄(Z=-4.119,P 0.001)和首发年龄(Z=-3.194,P=0.001)更小、未婚状态更多(2=16.7,P0.001)、型诊断者更多(2=29.725,P0.001)。两组患者的职业状态分布差异有统计学意义(2=22.037,P0.001),对比稳定组的 BD 患者,发作组学生 136 人,占总发作组的 70.1%;两组患者的性别、家族史分布差异无统计学意义。详见表 2。表 2 发作组和稳定组患者基本情况比较 Tab.2 Comparison of the basic conditions of patients with mood episodes and remission n(%),M(IQR)VariblesTotal(n=269)MR(n=75)ME(n=194)2/ZPGender0.0040.953 Male94(34.9)26(34.7.)68(35.1)Female175(65.1)49(65.3)126(64.9)Age/a21(9)25(11)19.5(7)-4.1190.001First age of onset/a17(7)19(9)16(5)-3.1940.001Marital16.70.001 Unmarried218(81)49(65.3)169(87.1)Married51(19)26(34.7)25(12.9)Occupation22.0370.001 Employed39(14.5)13(17.3)26(13.4)Unemployed63(23.4)31(41.3)32(16.5)Student167(62.1)31(41.3)136(70.1)Family history0.0050.941 No200(74.3)56(74.7)144(74.2)Yes69(25.7)19(25.3)50(25.8)BD subtype29.7250.001 BD 93(34.6)45(60)48(24.7)BD 176(65.4)30(40)146(75.3)MR:mood remission;ME:mood episode;BD:bipolar disorder.406第 4 期闫爱国等:双相情感障碍复发相关的社会心理特征因素研究 社会心理特征中,两组患者在药物依从性方面差异有统计学意义(2=-3.305,P=0.001),其中发作组有 95 例药物依从性差,占比 49%;稳定组则有 20例,占比 26.7%。童年期创伤方面,两组患者在情感虐待(Z=-3.305,P=0.001)、情感忽视(Z=-2.982,P=0.003)方面差异有统计学意义,表现为发作组患者的得分要高于稳定组。情感气质方面:两组患者在循环气质(Z=-6.466,P0.001)、抑郁气质(Z=-6.561,P 0.001)、激 惹 气 质(Z=-5.049,P 0.001)、焦虑气质(Z=-4.295,P0.001)四方面差异有统计学意义,表现为发作组患者的得分皆高于稳定组。社会支持方面,两组患者在客观社会支持(Z=-4.239,P0.001)、主观社会支持(Z=-4.495,P0.001)和对社会支持利用度(Z=-4.444,P0.001)三方面差异有统计学意义,表现为发作组患者的得分低于稳定组。五态人格方面:两组患者在太阴人格(Z=-6.905,P0.001)和阴阳平和(Z=-3.176,P=0.001)人格两方面差异有统计学意义,表现为发作组患者的太阴人格得分高于稳定组,而阴阳平和人格得分低于稳定组。详见表 3。2.2 相关因素分析将社会心理特征因素组间比较有差异者纳入Logistic 回归(forward likelihood ratio),结果显示:循环气质(=0.119,P=0.027)、激惹气质(=0.262,P=0.021)、太阴人格(=0.105,P=0.002)与发作成正相关,而客观社会支持(=-0.219,P=0.001)与发作成负相关,详见表 4,这些变量解释了发作总方差的 72.1%。2.3 中介效应分析结果显示,客观社会支持与抑郁情绪之间存在直接效应,效应值为-0.08;循环气质和太阴人格皆在客观社会支持与抑郁情绪之间有中介作用,中介值分别为-0.018 和-0.028,总的间接效应为-0.046,客观社会支持与抑郁情绪之间的总效应值为-0.127,中介作用占总效应的 36.2%。具体数据和关系如表5 和图 1 所示。表 3 发作组和稳定组患者的社会心理特征比较 Tab.3 Comparison of psychosocial characteristics of patients with mood episodes and remission n(%),M(IQR)VariblesTotal(n=269)MR (n=75)ME (n=194)2/ZPMMAS-822.8680.001 Poor115(42.7)20(26.7)95(49)Ok129(48)39(52)90(46.4)Good25(9.3)16(21.3)9(4.6)CTQ Emotional abuse7(5)7(3)8(6)-3.3050.001 Physical abuse5(2)5(1)5(2)-1.3460.178 Sexual abuse5(0)5(0)5(0)-0.2620.793 Emotional neglect12(8)11(4)13(9)-2.9820.003 Physical neglect9(4)8(3)9(5)-1.6220.105TEMPS-A Cyclothymic T8(6)5(5)9(4)-6.4660.001 Depressive T3(4)2(3)4(4)-6.5610.001 Irritable T2(3)1(2)2(3)-5.0490.001 Hyperthymic T2(3)2(3)2(3)-0.5550.579 Anxious T1(2)1(1)1(2)-4.2950.001SSRS Objective support8(3)8(3)7(3)-4.2390.001 Subjective support17(7)19(7)16(6)-4.4950.001 Availability of social support7(3)7(3)6(2)-4.4440.001Five-pattern Personality Tya10(6)10(5)10(6)-0.6430.52 Sya10(6)11(5)10(6)-1.3860.166 Yy5(4)6(5)4(4)-3.1760.001 Syi13(6)14(5)13(6)-1.2050.228 Tyi14(9)9(10)16(6)-6.9050.001 MR:mood remission;ME:mood episode;MMAS:Morisky Medication Adherence Scale;CTQ:Childhood Trauma Questionnaire;TEMPS-A:Tempera-ment Evaluation of the Memphis,Pisa,Paris,and San Diego-Auto Questionnaire;SSRS:Social Support Rating Scale;Tya:Taiyang;Sya:Shaoyang;Yy:YinyangPinghe;Syi:ShaoYin;Tyi:Taiyin.506首 都 医 科 大 学 学 报第 44 卷表 4 BD 发作组的影响因素分析Tab.4 Analysis of risk factors in patients with mood episodesVariablePOR95%CILowerUpperCT0.1190.0271.1261.0131.251IT0.2620.0211.31.041.624OS-0.2190.0010.8030.7020.919Tyi0.1050.0021.111.0411.185 BD:bipolar disorder;CT:cyclothymic temperament;IT:irritable temperament;OS:objective support;Tyi:Taiyin.表 5 中介效应路径系数表Tab.5 Path coefficients of the mediating effect modelEffectPathEstimateP95%CILowerUpperDirect effectOSHAMD-0.08.001-0.116-0.043Indirect effectOSCTHAMD-0.0180.009-0.037-0.006OSTyiHAMD-0.0280.001-0.049-0.014Total effectOSHAMD-0.127.001-0.167-0.087Residual covarianceCTTyi0.48.0010.3690.614 OS:objective support;HAMD:Hamilton Depression Scale;CT:cyclothymic temperament;Tyi:Taiyin.图 1 中介效应图Fig.1 Mediating effect modelOS:objective support;CT:cyclothymic temperament;HAMD:Hamilton Depression Scale;Tyi:Taiyin.3 讨论社会支持通常是指患者在疾病过程中从朋友和家人那里得到的关怀和鼓励。在许多的慢性疾病中,社会支持一直与更好的健康结果相关。Cohen 等15在研究中报道,BD 的复发频率与社会支持之间存在关系,表现为随着复发频率的增加,社会支持减少。Shokrgozar 等16研究也表明,较少的社会支持与较长的病程相关、末次复发时间减少、住院次数增加、对治疗的反应降低。本研究也证实 BD 发作期的社会支持要少于稳定期,提示 BD 的复发与社会支持有关。气质与 BD 之间存在着紧密的联系,这一点在多数研究中已经得到了证实。Kretschmer 等17在 1921 年时曾经提出了一个理论,将体质、气质、性格和精神疾病联系起来,并认为躁狂是一种正常的气质变体。Akiskal 等18提出了情感气质的概念,认为循环气质患者的抑郁发作当被诊断为 BD-。本研究中发现较高的循环气质和抑郁气质与 BD 复发有关,其中抑郁气质的属性包括自我否定、低能量水平、消极、内向、不快乐,以及总是看到事物的阴暗面19。循环气质则表现为抑郁和亢奋特征之间的快速转变,具有较高循环气质的人在能量、自尊和社交活动中往往表现出不稳定性20。这些特征与 BD 的临床表现相符。太阴人格与 BD 发作关系密切。既往研究21显示,BD 患者的太阴人格得分要高于正常人群。太阴人格的阴阳特征表现为阴多而阳极少,这种阴阳特征的人格表现在灵枢 通天记载为:“太阴之人,贪而不仁,下齐湛湛,好内而恶出,心和而不发,不务于时,动而后之,此太阴之人也”。杨秋莉教授12概括太阴人格的特征为:“内向不稳定,抑制性强,反应缓慢而606第 4 期闫爱国等:双相情感障碍复发相关的社会心理特征因素研究强烈,关注自身,适应性差,动作隐蔽等,常见的表现有思维深刻,想象丰富,善于内省,多疑敏感,被动退缩,胆小拘谨,不喜社交,易感孤独,缺乏自信等”,这种人格特质的外在表现与临床观察到的 BD 患者是一致的。中医认为,形神一体是正常生命活动的基础,太阴人格作用在形体上的体现,灵枢通天记载为“太阴之人,多阴而无阳,其阴血浊,其卫气涩,阴阳不和”,认为太阴之人,由于多阴少阳,阳气亏虚或郁滞,其推动、兴奋人体脏腑组织经络的功能减退,阴寒之性偏盛,机体表现出一派虚弱之象,出现抑郁发作。而阳气欲升无力,郁积于内,可化火,而见躁狂发作。故从太阴人格理解 BD 的发病机制与既往中医22报道 BD 发病机制相似。现代医学对人格的认识与五态人格的角度不同,但是也发现了人格对于 BD 的病程有着重要影响。Kelman 等23使用五因素人格儿童版量表,对比了青少年 BD 患者的人格特质,发现 BD 组和 BD 高危人群在情绪调节得分上要低于正常组,提示某些人格特征可能与青少年 BD 发病相关。本研究使用中介效应模型证实太阴人格和循环气质在客观社会支持与抑郁情绪之间存在中介效应,提示人格和气质介导了社会环境对情绪状态的影响。既往研究24已经证实,社会支持对于青年人的人格形成十分重要,也有研究25证实,社会支持在社会经济地位与人格的关系中起着中介作用。这些研究皆提示基于人格和气质的社会心理干预可能有助于改善社会支持不佳引起的 BD 复发。值得一提的是,本研究也发现药物依从性和童年期创伤在发作组与稳定组之间存在差异。药物依从性是一个具有异质性的复杂现象,其发展方向具有改善或恶化两条轨迹。BD 患者普遍存在药物依从性较差的现象,既往研究26报道显示,药物依从性受到情感气质、社会支持、用药类型、疾病认知等多个纬度的影响。同样,BD 患者童年期创伤的暴露率普遍高于健康人,先前研究27-28报道的流行率在 25%80%之间。既往大多数研究29-30表明,童年创伤在情绪障碍的发病机制、复杂病程和治疗抵抗中起着重要作用。Larsson 等29在研究中报告了儿童期身体和性虐待的发生与 BD 患者的疾病发作次数增加显著相关。Selous 等30也在研究中发现暴露于不良童年经历的儿童患成人情绪问题的风险较高。本研究表明,发作期患者的情感虐待和情感忽视得分要高于稳定期患者。但是,尚不能认定药物依从性、童年期创伤是 BD 复发的独立危险因素,这可能与样本量或被其他因素遮盖有关系,尚待进一步研究。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明 闫爱国、李自艳:文章撰写和数据分析;刘鑫子、尹冬青、朱虹:数据收集;贾竑晓:指导文章设计。参考文献 1 Stubbs B Vancampfort D Solmi M et al.How common is bipolar disorder in general primary care attendees A systematic review and meta-analysis investigating preva-lence determined according to structured clinical assess-ments J.Aust N Z J Psychiatry 2016 50 7 631-639.2 Radua J Grunze H Amann B L.Meta-analysis of the 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