全视网膜激光光凝术联合抗VEGF药物治疗糖尿病相关的新生血管性青光眼的临床研究.pdf

:1656:查具有十分重要的意义，可在很大程度上防止由于其他血型系统抗体所致HDN漏检。红细胞血型系统中最为复杂的部分为Rh系统，根据免疫原性显示，强弱顺序为DEcCe,通常对 D抗原予以测定,而本研究中,发生HDN的3例Rh系统患儿中,抗-E溶血1例、抗-D溶血2 例,提示临床诊断HDN应当加大其Rh系统抗原分型检验力度。本研究中,112 例ABO系统患儿中,O-A型母婴血型HDN发生率明显高于 O-B型,差异有统计学意义（P0.05）,提示A型患儿发生HDN的风险高于B型患儿,关键在于新生儿红细胞上A位点明显多于B位点13。6 0 例HDN患儿中,1 例单独抗体释放试验阳性，0 例抗体释放试验联合直接抗人球蛋白试验阳性，33例抗体释放试验阳性联合游离抗体试验，2 6 例3项试验均呈阳性,提示溶血3项试验可为HDN的诊治提供有价值的参考依据。除此之外，本研究结果提示新生儿是否发生HDN判断中抗体效价6 4具有重要价值，且HDN发生风险随着抗体效价升高而增大，但需要注意ABO系统HDN严重程度并无法单一通过抗体效价的高与低作出准确评估,关键在于HDN严重程度还会受到胎盘屏障作用等一系列因素的影响14-15。动态检测孕妇血清IgG抗体效价升高2 个或者2 个以上的滴度,可预测新生儿溶血病发生率可达8 0%。在孕期可制定合理的干预措施。4结论直接抗人球蛋白试验、不规则抗体筛查在HDN早期诊断、防治中具有重要临床价值,可有效提升HDN诊断准确性。可通过直接抗人球蛋白试验结果大致区分ABO-HDN还是非ABO-HDN。不规则抗体筛查和鉴定结果以Rh系统最常见,尤其是抗D和抗E。但是,因观察对象选择存在较强的主观性，且人数较少，本研究结果有待进一步验证。Journal of Clinical and Experimental Medicine Vol.22,No.15Aug.2023参考文献1 陈清艳，王秋实新生儿溶血病发病机制及产前诊断研究进展J.临床输血与检验，2 0 2 1，2 3（5）：57 8-58 4.2钟月华，谭静，黄华华，等微柱凝胶技术在新生儿溶血性疾病诊断中的应用J临床和实验医学杂志，2 0 11，10（8）：6 13-6 14.3薛松，徐诗雅，孙会丽血清学指标及溶血三项试验对新生儿溶血病早期诊断的价值J分子诊断与治疗杂志，2 0 2 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3.33%（42/45）,明显高于对照组7 7.7 8%（35/45）,差异有统计学意义（P0.05）。观察组手术后1d、1周、1个月以及3个月的眼压水平分别为（18.313.2 7）、（14.2 7 1.37）、（14.46 1.17）、（14.550.6 3）mmHg，均明显低于对照组（31.2 7 5.18）、（2 7.2 7 4.31）、（2 3.36 4.12）、（2 4.2 6 3.6 3）m m H g，差异均有统计学意义（P0.05）。手术后，观察组 0.2 0 患者比例为51.11%，高于对照组（2 8.8 9%），差异均有统计学意义（P0.05）。手术后，观察组视野缺损值为（13.12 2.12)dB，低于对照组（16.2 13.9 3）dB】,PNFL厚度为（9 5.0 2 5.25）m，高于对照组（8 2.32 6.32）m，新生血管消退时间为（4.52 1.35）d,短于对照组（7.36 1.7 3）d，差异均有统计学意义（P0.05）。结论对糖尿病相关的NVG在常规全视网膜激光光凝术治疗基础上联合抗VEGF药物治疗能够进一步提升患者临床疗效，改善术后眼压水平和视力水平，减轻患者视野缺损情况，增加PNFL厚度，加快新生血管消失速度，且安全性较高。【关键词】糖尿病新生血管性青光眼血管内皮生长因子全视网膜激光光凝术Clinical study of panretinal laser photocoagulation combined with anti VEGF drugs in the treatment of diabetes mellitus related neovas-cular glaucoma.LIU Xin-min,SUN Hui,LIN Lin.Department of Ophthalmology,Qingdao Eighth Peoples Hospital,Qingdao Shandong266100,China.Abstract Objective To investigate the effect of panretinal laser photocoagulation combined with vascular endothelial growth factor(VEGF)drugs on neovascular glaucoma(NVG)associated with diabetes mellitus.Methods Ninety patients(90 eyes)with NVG related to dia-betes mellitus who were admitted to Qingdao Eighth Peoples Hospital from January 2020 to January 2022 were prospectively selected as researchobjects,and they were divided into an observation group and a matched group with 45 cases(45 eyes)in each group by random number tablemethod.The patients in the control group were treated with conventional panretinal laser photocoagulation,and the patients in the observationgroup were treated with panretinal laser photocoagulation combined with anti-vascular endothelial growth factor(VEGF)drugs.The clinical effi-cacy,intraocular pressure changes at 1 day,1 week,I month,and3 months after operation,visual acuity,visual field defect value and peripapil-lary retinal nerve fiber layer(PNFL)thickness at I month after operation of the two groups were compared,the disappearance time and complica-tion rate of neovascularization in the two groups were compared.ResultsThe total effective rate of treatment in the observation group was 93.33%(42/45),which was higher than that in the control group77.78%(35/45),the difference was statistically significant(P 0.05).The lev-els of intraocular pressure in the observation group at 1 day,1 week,1 month,and 3 months after operation were(18.31 3.27),(14.27 1.37),（14.46 1.17)a n d (14.55 0.6 3)m m H g,r e s p e c t i v e l y,w h i c h w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p (31.2 7 5.18),(27.27 4.31),(23.36 4.12)and(24.26 3.63)mmHg,the dfference was statistically significant(P 0.05).After opera-tion,the proportion of patients with 0.20 was 51.11%,which was higher than the control group(28.89%),the difference was statistically signifi-cant(P 0.05).After operation,the visual field defect value in the observation group was(13.12 2.12)dB,which was lower than that inthe control group(16.21 3.93)dB,and the PNFL thickness was(95.02 5.25)m,which was higher than that in the control group(82.32 6.32)um,the time of neovascularization in the observation group was(4.52 1.35)days,which was shorter than that in the con-trol group(7.36 1.73)days,and the differences were statistically significant(P 0.05).Conclusion The combina-tion of conventional whole retina laser photocoagulation and anti VEGF drug therapy for NVG related to diabetes mellitus can further improve theclinical efficacy of patients,improve the level of intraocular pressure and visual acuity after surgery,reduce the visual field defect of patients,in-crease the thickness of PNFL,accelerate the disappearance of neovascularization,and have high safety.Key words Diabetes mellitus;Neovascular glaucoma;Vascular endothelial growth factor;Panretinal laser photocoagulation2型糖尿病是由环境和遗传等多种因素共同引起的一种以慢性高血糖为主要特点的综合性临床疾病，多发生于34 40 岁1。高血糖带来的长期并发症主要包括肾脏衰竭、糖尿病视网膜病变、脑卒中、心脏病等,甚至会由于四肢血流不畅需要进行截肢等，严重影响患者的生活质量2 。新生血管性青光眼（neovascular glauco-ma,NVG)多由糖尿病视网膜病变和视网膜中央静脉梗阻导致。当前临床上对于糖尿病相关的 NVG多采取全视网膜激光光凝术治疗，光凝处理后患者的视网膜变薄，导致原有供应外层视网膜脉络膜血管内的氧逐渐扩散到内层视网膜，改善氧供给，逐渐使扩张的毛细血管和小静脉闭塞，减少血管渗漏,致使新生血管缩小或消1657退3。但也有小部分患者会出现新生血管持续恶化情况,疗效有限。研究发现,对NVG采取抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)药物治疗能够提升其临床疗效,改善患者眼压水平4。但在全视网膜激光光凝术基础上增加抗VEGF药物是否能够改善糖尿病相关NVG的治疗效果尚无确切定论。因此，为了提升糖尿病相关 NVG的治疗性效果,本研究选取90例糖尿病相关的NVG患者作为研究对象,探讨全视网膜激光光凝术联合抗VEGF药物综合治疗的应用效果。现将结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料与分组前瞻性选取2 0 2 0 年1月到:1658:2022年1月青岛市第八人民医院收治的9 0 例（9 0 眼）糖尿病相关的 NVG患者作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组45 例（45眼）。对照组：男性2 0 例,女性2 5例；年龄37 6 5岁，平均（56.2 64.82)岁；病程0.5 4.0 个月，平均（2.140.2 4）个月；患病位置：左眼19 例，右眼2 6 例。观察组：男性2 1例，女性2 4例；年龄35 6 8 岁，平均（56.19 3.33)岁；病程0.8 5.0 个月，平均（2.16 0.35）个月；患病位置：左眼2 1例，右眼2 4例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究获青岛市第八人民医院伦理委员会批准。1.2纳入与排除标准纳人标准:(1)确诊为 NVG5;(2)合并2 型糖尿病6 ；(3)年龄18 岁;(4)病程3个月；（5)单眼患病；（6)对本研究知情并签署同意书。排除标准：（1)对本研究所用药物过敏；（2）合并精神异常或认知障碍；（3）合并糖尿病性视网膜病变；（4)合并白内障等其他血管性眼部疾病。1.3方法所有患者均在术前进行常规视力检查、最佳矫正视力检查、眼压检查、裂隙灯显微镜检查、荧光素眼底血管造影检查等,并在手术前3d使用妥布霉素滴眼液（生产企业：s.a.ALCON-COUVREURn.v.；批准文号：H20020174；规格：5mL）进行治疗，每天6 次，每次1 2 滴。对照组：实施常规全视网膜激光光凝术治疗，具体方法为：从视乳头外1DD至赤道部或略超前越过涡静脉,距新生血管中心上、下与侧各2 DD,保留视乳头新生血管束与侧上下血管弓之间的后极部,形成一椭圆形播散性光凝区。光凝按鼻侧、下方、上方、侧的顺序进行，每次光凝间隔1周，共4次全部完成。每次治疗不多于50 0 个光斑，整个治疗过程不少于150 0 个光斑。血管弓旁采用2 0 0 m直径的光斑,向周边逐渐扩大,最大直径为50 0 m,强度以光凝斑中央呈白灰色外有灰色晕、达到2 3级光凝斑为准。观察组：在对照组基础上抽取0.0 5mL雷珠单抗（生产企业：Novartis Pharma Schweiz AG；批准文号：S20110085），分别垂直与眼角膜缘后的4mm位置进针,并在玻璃体腔内注人药液，两组均缓慢匀速注入。手术完毕后对患眼进行压迫2 min,并采取眼垫进行包扎。瞩吋患者在手术后6 h保持卧位，避免出现黄斑区域药物沉积，影响视力。组别例数观察组45对照组45t值P值注：与手术前相比，P0.05;b与手术后1d相比，P0.05；与手术后1周相比，P0.05d与手术后1个月相比，P0.05）；手术后1d到手术后1周,两组患者眼压水平均降低,差异均有统计学意义（P0.05）；手术后1、3个月观察组眼压水平区域稳定；且观察组手术后1d、1周、1个月以及3个月的眼压水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P 0.05)。见表2。表2 2 组NVG患者不同时间眼压水平比较（mmHg，x s）手术前手术后1d40.27 3.8218.31 3.27a40.25 5.1231.27 5.18a11.63411.6220.0010.0011.4疗效判定标准手术后7 d根据两组新生血管消退情况和眼压情况判定治疗效果，患者手术后7 d内眼压降低,水平维持在6 2 1 mmHg,新生血管完全消退为显效;手术后7 d内患者眼压降低,维持在6 2 1 mm-Hg,新生血管萎缩、变细为有效;手术后7 d 内患者眼压不能有效控制,新生血管没有得到改善为无效。总有效率（%）=（显效例数+有效例数)/总例数10 0%7 。1.5观察指标（1)分别在患者手术前,手术后1d、1周、1个月和3个月应用裂隙灯Goldmann压平眼压计测量患者的眼压变化情况。（2）观察并记录两组患者手术前与手术后1个月的视力情况，其中包括 0.2 0 三个级别。（3）分别在两组患者手术前与术后1个月应用光学相干断层扫描测量绕视盘中心3.45mm直径的的视野缺损值、视网膜乳头周围神经纤维层（peripapllary retinal nerve fiber layer,PNFL）厚度,并观察两组患者新生血管消失时间。（4)观察并记录两组患者视网膜脱落、眼内大出血、眼球萎缩、前房积血、玻璃体积血、低眼压性浅前房等并发症发生情况。1.6统计学处理采取SPSS23.0分析本研究的数据,计量资料以均数标准差（xs）表示,组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例或百分率（%）表示,组间比较采用x检验；P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床疗效观察组患者的治疗总有效率较对照组高,差异有统计学意义（P0.05）。见表1。表 12 组 NVC 患者的临床疗效比较【例(%)组别例数观察组45手术后1周14.27 1.37ab27.27 4.31 ab24.9760.001显效11(24.44)26(57.78)9(22.50)10(22.22)手术后1个月手术后3个月14.46 1.17ab14.55 0.63 ab23.36 4.12 abc24.26 3.63 abed2.6740.8990.0080.371有效无效3(6.67)42(93.33)35(77.78)4.4100.036总有效临床和实验医学杂志2 0 2 3年8 月第2 2 卷第15期2.3术后患眼视力恢复情况对比手术前，两组患者视力 0.2 0 患者比例比较,差异表明采取抗VEGF药物治疗能够进一步改善患者的临床均无统计学意义（P0.05）；手术后,两组患者 0.2 0 患者比例均增加,差异均有统计式,可抑制人血管内皮生长因子,进而对NVG产生治疗学意义（P0.05）;观察组 0.2 0 患者比例高于对照组,差异均有统计学意义药物具有明显的抗病理性渗出效果,而且对血管内皮增(P 0.05)。见表3。殖具有抵抗作用，使抗渗出具有持久性。而雷珠单抗作为单克隆抗体的一种,可抑制人血管内皮生长因子,与表32 组NVG患者术后患眼视力恢复情况比较【例（%）0.20组别例数手术前手术后后手术前手术后手术前手术后观察组45 28(62.22)3(6.67)a 10(22.22)14(31.11)a 2对照组45 26(57.78)11(24.44)11(24.44)16(35.56)3(6.67)13(28.89)X值0.185P值0.667注：a与手术前相比，P0.05）；手术后，两组患者视野缺损值均较手术前降低,PNFL厚度均较手术前升高,差异均有统计学意义（P0.05）；观察组视野缺损值低于对照组,PNFL厚度高于对照组,且观察组新生血管消退时间短于对照组,差异均有统计学意义（P0.05）。见表4。表42 组NVG患者视野缺损值、PNFL厚度、新生血管消退时间比较（xs）视野缺损值(dB)新生血管分组例数手术前观察组4523.21 3.37 13.12 2.12a对照组4523.47 4.25 16.21 3.93at值0.555P值0.575注：与手术前相比，P0.05）。见表5。表52 组 NVG 患者并发症比较【例(%)组别例数眼球菱缩前房积血玻璃体积血低眼压性浅前房总计观察组452(4.44)1(2.22)1(2.22)对照组451(2.22)值P值3讨论VEGF最初是作为一种增加血管通透性的因子被发现,所以也称为血管通透性因子,被认为与糖尿病黄斑水肿息息相关。就糖尿病视网膜病变患者而言，多种因素均会提高VEGF表达水平，尤其是视网膜缺氧现象会上调VEGF水平8 。NVG作为2 型糖尿病视网膜病变的常见疾病,对于视力功能损害较大，视网膜缺氧现象将会增加血管通透性，释放炎症介质，导致机体血管内皮生长因子和前列腺素呈高表达。抗VEGF药物治疗能够进一步抑制虹膜与视网膜表面的新生血管发展与生成,在治疗 NVG具有一定的应用。1659.本研究结果显示,观察组治疗总有效率较对照组高，0.05 0.20VECF-A 的亚型亲和力较高,能够抑制其与受体结合,进而治疗糖尿病相关 NVGL,2(4.44)23(51.11)a本研究结果显示，手术后1d到手术后1周,两组患5.4140.0620.0200.803PNFL 厚度(um)手术后手术前74.41 3.37 95.02 5.25a74.44 4.31 82.32 6.32a14.9520.1280.0010.879000.0510.822手术后酒消退时间(d)4.52 1.357.36 1.739.9574.2760.0010.00104(8.89)2(4.44)3(6.67)0.1550.6940.2120.6453.9650.046者眼压水平均降低,且观察组手术后1 d、1 周、1个月以及3个月的眼压水平均明显低于对照组，提示采取抗VEGF药物治疗可改善糖尿病相关NVG患者的眼压水平。这主要是因为，VEGF的大量表达将会形成视网膜及虹膜表面新生血管,累及房角后在房角形成新生血管膜而后纤维化，导致房角狭窄及关闭，造成眼压升高，形成NVGL12。而采用抗VECF药物治疗，抑制VECF的活性,减少新生血管产生,降低患者眼压水平。本研究结果显示,手术后,两组患者0.2患者比例均增加,且观察组 0.2 患者比例高于对照组，提示采取抗VEGF药物治疗能够改善患者术后视力水平。有研究显示,虽然采用抗VEGF药物能够改善患者眼压水平，但对最终视力情况无明显影响13,本研究结果与其具有一定差异。本研究分析可能是因为,抗VEGF药物能够阻断其生物活性,导致新生血管萎缩，避免瘢痕形成，提升手术成功率的同时也能改善患者术后视力水平。此外还可能是因本研究样本量较小可能存在一定偏倚。本研究结果还显示，手术后，两组患者视野缺损值降低,PNFL厚度升高，且观察组视野缺损值低于对照组,PNFL厚度高于对照组，观察组新生血管消退时间短于对照组,提示采取抗VEGF药物能够进一步减轻患者视野缺损情况,增加PNFL厚度。这是因为，联合治疗优势更加明显，能够在早期依靠抗VEGF药物抑制新生血管,并促进其消退，减少病变进展，改善患者视野缺损情况，但对于PNFL厚度影响的具体机制还需进一步探究14；本研究两组患者术后均无视网膜脱落、眼内大出血等严重并发症发生，且眼球萎缩、前房积血、玻璃体积血、低眼压性浅前房等并发症发生率比较差异无统计学意义（P0.05），提示全视网膜激光光凝术联合抗VEGF药物治疗糖尿病相关NVG安全性较高。4结论综上所述,对糖尿病相关的NVG在常规全视网膜激光光凝术治疗基础上联合抗VEGF药物治疗能够进一步提升患者临床疗效，改善术后眼压水平和视力水平,减轻患者视野缺损情况，增加PNFL厚度，加快新生血管消失速度，且安全性较高。:1660 参考文献1王卓，江国虹，郑文龙，等.2 0 18 年天津市院内报告糖尿病首诊病例的流行病学特征J中国慢性病预防与控制，2 0 2 1，2 9（3)：226-229.2王玉琢，付朝伟，张一鸣，等.2 型糖尿病易感基因SNP位点对生活方式干预降低血糖应答效果的修饰效应J遗传，2 0 2 0，42(5):483 493.3 Dumbraveanu L,Cusnir V,Bobescu D.A review of neovascular glauco-ma.Etiopathogenesis and treatment J.Rom J Ophthalmol,2021,65(4):315-329.4Palfi Salavat MC,Seclaman EP,Barac R,et al.The role of Anti-VEGF agents in 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tampon-adeJ.Int J Ophthalmol,2021,14(3):456-460.12 Tokumo K,Komatsu K,Yuasa Y,et al.Treatment outcomes in theneovascular glaucoma tube versus trabeculectomy study J.GraefesArch Clin Exp Ophthalmol,2021,259(10):3067-3076.13范梅吟，但超，王峰嵘，等新生血管性年龄相关性黄斑变性对抗VEGF治疗的耐药性危险因素分析J现代生物医学进展，2 0 2 2，22(11):2061 2065.14王琳，刘驰新生血管性青光眼患者实施抗VEGF药物联合PRP治疗的效果研究J中国卫生统计，2 0 2 2，39（5）：7 8 6-7 8 8，791.(收稿日期:2 0 2 3-0 3-11)D0I:10.3969/j.issn.1671-4695.2023.15.025免疫组织化学切片行EBER原位杂交检测方法的建立及应用滕孝静程鸣周贺王照情陈光勇”（首都医科大学附属北京友谊医院病理科北京10 0 0 50）【摘要】目的在石蜡组织免疫组织化学(IHC）阴性切片上建立EBER原位杂交(ISH)检测方法，为EB病毒相关淋巴组织病变在组织资源不足的情况下提供及时有效的检测结果及诊断依据。方法回顾性收集首都医科大学附属北京友谊医院病理科2 0 2 1年1月至2 0 2 3年2 月间EBER原位杂交检测阳性的病例2 3例，其中NK/T细胞淋巴瘤8 例，弥漫大B细胞淋巴瘤6 例,伯基特淋巴瘤2 例,经典霍奇金淋巴瘤4例，传染性单核细胞增多症3例。先选取1例组织量充足的EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤组织用于IHC后EBERISH前组织预处理条件的摸索，然后使用最佳预处理条件建立本实验的检测流程并用于另外2 2 例组织中。2 2 个蜡块每例连续切片2 张，1张进行常规的EBER原位杂交检测，归为对照组；另1张归为实验组，先进行IHC染色，再按最佳预处理条件进行EBER原位杂交。最后对两组切片杂交的成功率、阳性强度、阳性细胞比例及组织细胞结构进行观察对比。结果实验组EBER杂交的成功率为9 0.9 1%（2 0/2 2）,与对照组10 0%（2 2/2 2）相比，差异无统计学意义（P0.05），杂交成功的切片阳性着色位于细胞核，定位准确，背景干净。两组切片的阳性细胞比例差异无统计学意义（P0.05）。染色强度上，对照组中8 例评分为3分的组织在实验组评分为2 分，使两组染色强度的对比差异有统计学意义（P0.05），但杂交结果仍可清晰明确地判读。实验组与对照组切片均未出现组织脱片、细胞形态结构不完整的现象。结论本文建立的IHC-EBER原位杂交检测方法操作简单、定位准确、成功率高、结果准确，可有效解决患者因切片或组织资源不足而无法进行EBER原位杂交检测的难题，能够为EB病毒相关淋巴组织疾病提供及时有效的诊断依据，具有临床实用价值，值得推广。【关键词】原位杂交EB病毒RNA免疫组织化学淋巴瘤Establishment and application of EBER in situ hybridization method on immunohistochemical section.TENG Xiao-jing,CHENG Ming,ZHOU He,et al.Department of Pathology,Bejing Friendship Hospital,Capital Medical University,Bejing 100050,China.Abstract】O b j e c t i v e T o e s t a b l i s h t h e EBER i n s i t u h y b r i d i z a t i o n(ISH)me t h o d o n t h e i mmu n o h i s t o c h e mi c a l(IH C)n e g a t i v e s e c t i o n s o fparaffin tissue to provide timely and effective detection resul