医疗质量管理与持续改进规章制度.docx

医疗质量管理与持续改进制度 医院必须把医疗质量放在第一位，把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组，专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查，每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见，有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 （一）门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 （二）病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。 （三）主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署入院病情知情书。 （四）患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通： 1.患者病情变化时;2.有创检查及操作处置前;3.变更主要治疗方案时;4.贵重药品使用前;5.发生欠费且影响患者治疗时;6.危、急、重症患者疾病变化时;7.术前和术中改变术式时;8.麻醉前（应由麻醉师完成）;9.输血或血液制品前;10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 （五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 （一）在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。 （二）在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等 ，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。 （三）在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。 （四）出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。 四、医患沟通的方式 可根据实际情况采取面对面沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。 （一）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。 （二）在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应调换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 （三）对发现可能出现问题或纠纷的病人，主管医生应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢与患者沟通，消除患方心中疑惑。 （四）如已经发生纠纷的病人，应由上级医生和科主任重点沟通。 （五）当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。 （六）病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，必要时报医务科或分管院长，统一认识后由上一级医生对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。 （七）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。 （八）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。 五、医患沟通的记录 （一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书写规范的要求按规定记录清楚。 （二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。 六、医患沟通的评价 （一）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。 （二）因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以从重处罚。 七、 七、沟通中要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免; （一）一个宗旨。诚信、尊重、同情、耐心。 （二）两个技巧。多倾听、多解释，即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、多解释。 （三）三个掌握。掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。 （四）四个留意。留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应，学会自我控制。 （五）五个避免。避免强求对方即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过多使用病人及家属不易听懂的专业语汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。 病案借阅制度 ，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结如下： 一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。 二、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过7天，如需继续使用，应办理续借手续。 三、借阅者必须亲自前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 四、借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。 本院医师调离或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。病案保密制度 一、病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。 二、患者享有对其病案的保密权，包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、身份证号、电话号码、疾病起始经过、治疗经过、检查结果、诊断结果、疾病转归情况等。 三、患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后，并享有对其病情保密权。患者根据医疗机构管理条例实施细则有权复印有关病历资料;医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印或复制病历资料的申请。 四、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，由医务科审核后予以协助办理。 五、医务人员应严格遵守医院借阅制度，诊疗患者的医务人员可以借阅该患者相关病历;对与该患者无关的医务人员，为维护患者利益，病案管理人员有权拒绝借阅病案。 六、住院病历不外借。 七、因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论的可借阅病历，需经病案管理员同意后方可借阅。 病案复印制度 一、病案室全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。 二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理：患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料： 三、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 四、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 五、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 六、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 七、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 八、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 九、可为申请人复印或者复制的病历资料包括。门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 十、受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。十 一、未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，通知病区医务人员，由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。 十二、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。 十三、病案室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。十 四、病案归档制度 （一）出院病人的纸质病案必须在病人出院后7个工作日内提交。 （二）纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误并签字后交病案室。 （三）实行病案签收制度，病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收本上签字。 （四）病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕，并妥善保管。 （五）病案室每日清查未归档病案，及时通知各科室未归档者按时交回病案，并做好催交记录。 （六）要求临床科室病案7日归档率达到100%，并将病案7日归档率纳入绩效考核。 （七）任何科室和个人不得截留私藏病案。病案回收制度 一、患者出院7天内回收至病案室。 二、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室催缴病历，并登记于催缴登记本上。 三、病案室每月统计出院病案归档情况，及时向医务科反馈。 四、病案回收情况纳入科室考核内容。病案销毁制度 为了加强病历档案管理，有效地保护和利用病历档案，为医疗事业的发展和社会各方面的工作服务，根据中华人民共和国档案法、医疗机构管理条例实施细则等法律法规的要求，对已达到保存期限的病历档案进行科学、合理的销毁处置。 一、对已达到保存期限的病历档案由病案室进行清点、核对，填写病历档案销毁申请表，上报病案管理委员会。 二、病案管理委员会讨论通过后，由主管院长提交院领导班子讨论。 三、经过鉴定，对无需继续保存的病历档案，报请上级卫生主管部门批准后，通知总务科和病案室。 四、由病案室填写销毁登记、清册存档备查，总务科负责销毁。 五、病历运输、销毁过程由病案室和总务科工作人员共同监督完成。 六、销毁过程结束后，总务科和病案室共同在病历档案销毁申请表上签字。 七、未经鉴定和批准，严禁擅自销毁病历档案。 第二篇：医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 目录 第一部分：儿科医疗质量管理小组成员组成第二部分：儿科医疗质量管理小组职责和制度第三部分：儿科质量管理年度计划及目标 第四部分：儿科质量管理小组每月自查与持续改进记录 附1儿科日常医疗质量管理与持续改进记录表 附2儿科每月医疗质量与安全工作汇总表附3儿科住院时间超过30天的上报表附4儿科病历质量评价表 附5儿科自查及医院主管部门督查反馈及整改报告 第五部分：儿科对医院各项医疗管理制度的培训和整改措施第六部分：儿科年度医疗质量控制情况总结 第一部分儿科医疗质量管理组设置及成员 组长：副组长：质控员： 下设管理小组： 1.医院感染监控小组 组长：成员： 2.病案管理小组 组长：成员： 3.应急突发卫生事件管理小组 组长：成员： 4.护理质量管理小组 组长：成员： 5.“三基三严”培训及考核管理小组 组长：成员： 6.抗菌药物临床应用管理小组 组长：成员：联络员： 7.行政管理小组 主任：护士长：科秘书： 8.药事管理小组 组长：成员： 9.单病种质量管理实施小组 组长：质控员： 11.临床路径管理小组 组长：个案管理员： 12.住院医师规范化培训小组 组长：成员： 13.不良事件及纠纷预警小组 组长：成员： 第二部分儿科医疗质量管理职责和制度 医疗质量是儿科建设发展之本，高的医疗质量必然产生良好的社会和经济效益。制定全程医疗质量控制方案，对于儿科创新技术特色，发挥人才优势，确保医疗安全，实施标准化医疗质量管理起到重要作用。 一、儿科临床质量控制的理念和意义 实行全面质量管理和全程质量控制。从患者就医到完成医疗离院，建立包括门诊、住院医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理日常工作，实施动态监控，保证质控措施落实。不断修订、强化、执行各项医疗规章制度和完善技术操作常规，如首诊负责制度、三级医师查房制定、会诊制度和病例讨论制度等，将医护人员医疗行为引导到正确的诊疗方案之中。医疗质量控制小组对多因素影响与多项诊疗活动产生的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、质量控制管理体系和职责 全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、儿科医疗质量控制小组，和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）儿科医疗质量控制小组 儿科医疗质量控制小组由科主任、护士长、副主任医师和主治医师组成，科主任是医疗质量管理工作的第一负责人。 1.儿科医疗质量控制小组职责 （1）教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校科室内的医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗质量。（4）定期组织会议收集科室各质控小组成员反映的医疗质量问题，及时向医院医疗质量与安全管理委员会反映并提出整改措施。 （5）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。 （6）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （7）组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严的培训考核。 2.儿科医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。 （二）儿科各级医师职责 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院应履行签字手续。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写。（4）病历书写应完整、规范、不得涂改。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情应尽快完成肝、肾功能、ct和其他所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、医患沟通、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有诊断及诊断依据必要的鉴别诊断治疗原则诊治中的注意事项。 （3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会议。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 4、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制定、诊疗指南和技术操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及诊断依据鉴别诊断治疗原则有关方面的新进展；未确诊病人应有鉴别诊断明确的诊断思路和方法拟定相应的治疗措施；危重病人应有当前主要问题解决的方法。 （5）疑难病例或入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和呼吸内科专科用药。（7）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（8）审签主治医师审查的转科与出院病历。 三、质量管理控制目标 1、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求患者满意度达到95%以上。 2、严格按照病历书写规范，及时、完整的书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。 3、加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格按照本科制定的诊疗常规、规范准确诊治疾病，各类申请单、报告单及处方合格率达到95%以上。 4、加强医务人员无菌技术及相关操作规范的学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守医院和本科制定的技术操作规范，杜绝医疗事故的发生。 5、加强医务人员三基三严、法律法规、医德医风以及核心制度的学习，努力争取三基考核合格率达100%。 6、医务人员应严格按照神经科公认的诊疗指南、临床路径等要求进行诊疗，努力做到合理诊断、合理检查、合理用药，严格控制药品比例。 7、严格抗生素使用管理办法，密切观察药物不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理办法。 8、医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。 四、医疗质量管理和持续改进措施 1、科室结合院科两级质量安全管理组织检查及考核情况，每月召开呼吸内科质量管理小组自查活动，进行认真讨论总结，提出持续改进意见，并认真组织督办和落实，下次检查时应重点检查上次问题的改进情况，不断总结与改进。 2、每季度进行一次医疗质量安全管理与持续改进工作的情况总结，查漏补缺，不断改进及完善。 3、认真做好年度工作计划和年度工作总结，提出整改意见。 4、每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。 五、考评奖惩 为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人的考核内容，贯彻落实到人、执行到位，促进医疗工作安全有效的提高和发展，减少医疗纠纷的发生，特制定以下考核奖惩办法。 （一）奖励 1、妥善处理突发事件，防止或避免医疗事故重大损失者，为年终评优优先参考。 2、医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表扬者，作为评选先进的参考条件。 3、对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年终进行综合考评，并视情况科室予以相应奖励。 4、鼓励科室人员开展新业务、新技术项目，年终上报新业务、新技术项目成果。 5、为了提高全科人员理论学习进取的氛围，鼓励撰写医学专业论文，并在年终考评、职称晋升时给予加分。 （二）处罚 1、各项医疗指标考核按照医院要求的医疗质量控制目标进行考评。 2、凡值班人员迟到早退者，每次处罚100元，未请假无故脱岗者，每次处罚100元，造成差错事故者，交由医院处理。 3、向患者收受或索要红包、接受回扣者，没收非法所得，并通报批评。 4、按有关规定，对重大事件未请示汇报或知情不报、故意隐瞒者，扣除当月奖金。 5、不服从工作安排或临危退缩，与同事缺乏协作精神者，视情节予以待岗处理。 6、无故不参加科室会议、培训及考核者，每次扣发奖金20元。 7、接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处罚50元，并责令改正。落实首诊医师负责制不到位者，每发现一次扣发当月效益工资50元。 8、严格控制医疗费用及抗生素使用比例，超出规定者，对当事人提出批评，按医院相关规定进行处罚。 9.出现乙级病例者扣除相关责任人奖金100元。 第三部分儿科质量管理计划 （9月-12月） 2013.9我科抗生素使用情况动态评估及改进措施 2013.10学习并讨论临床路径及单病种质量控制体系的建立，目前我科的单病种质量控制存在的问题及相应的整改措施。 2013.11病案质量管理 2012.12应急突发卫生事件的培训和考核 第三篇：医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：年度：年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：xxx主任 成员；xxx护士长、xxx副主任医师质控员：xxx主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： xxx主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。xxx副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 xxx护士长。负责对护理质量进行检查和考核。 第四篇：医疗质量管理与持续改进手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（icu）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进 1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检 查项目自检查开始到出具结果时间30分钟。 急诊医疗质量管理与持续改进 1、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。 2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，进入急诊科一线值班的医务工作者必须具备两证，临床工作经验三年以上，在急诊科工作三个月为一单元；坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。 3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。 4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。 5、急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率80%。 6、加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。 7、急诊检验、放射、b超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。 8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。 重症监护病房医疗质量管理与持续改进 1、加强重症监护病房能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救和监护设备、设施齐全完好，确保临床工作需要。 2、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有二年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作二年以上）；icu总住院应具有主治医师资格。 3、严格按照XX省医院感染管理质量控制与评价标准，加强重症监护病房各项规章制度的落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范；定期举行疑难病案讨论、死亡病案讨论、专题讲座；建立对外学术交流档案；健全病情危重度评估系统，严格执行病人入、出重症监护病房标准。 4、严格病室空气及物品等的消毒；重症监护设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保重症监护设备 齐全完好，满足工作需要，重症监护医务人员定期参加重症监护设备的使用培训，并进行考核，确保重症监护医务人员能够熟练掌握、正确使用。 传染病管理与持续改进 1、进一步严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，落实组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。 2、对承担传染病疫情报告的专门部门或人员要进一步加强学习传染病的有关知识和法规，并按照规定做好传染病疫情的报告。 3、针对感染性疾病科布局欠合理情况，考虑重新设置在潭洲分院并按有关规定建设。 4、不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的考核，并举办学习班、讲座加强全体员工的传染病防治知识，切实做好传染病管理有关工作。 临床检验医疗质量管理与持续改进 1、认真学习病原微生物实验室生物安全管理条例及微生物和生物医学生物安全通用准则等有关规定并贯彻落实，检验人员 均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。 2、完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度；临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 3、积极参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件；完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录；制订实验项目临床应用指南或手册，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。 4、临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。 5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；完善仪器使用、保养、维修及当前性能评价档案；检验人员必须按照实验室质量管理体系有关文件熟练掌握检验方法、仪器操作。 6、发现检验结果与临床观察不相符，对有疑问结果反复检测，与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案。 病理质量管理与持续改进 1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。 2、建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度（病理报告时间7天）、病理标本核对制度等；病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。 3、病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目；病理报告要及时、准确、规范，有审核。 4、熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和医院规章制度。 医学影像质量管理与持续改进 1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。 2、完善各项操作规程及质量控制标准，完善病