深板层角膜移植术治疗感染性角膜穿孔临床疗效分析.pdf

书书书来稿日期：基金项目：张家口市重点研发计划项目（）作者简介：郝珍珍（），女，女，河北保定人，主治医师，硕士，研究方向：角膜疾病与眼表疾病的治疗。深板层角膜移植术治疗感染性角膜穿孔临床疗效分析郝珍珍，李海燕，乔玉春，李悦璇，骆非（河北省张家口市第四医院，河北 张家口 ）摘要：目的探讨深板层角膜移植术治疗感染性角膜穿孔的临床疗效。方法回顾性分析 例（眼）感染性角膜穿孔患者的临床资料，所有患者均经深板层角膜移植术（）治疗。分析患者眼球完整性、眼球穿孔的原因，术前及术后、个月的最佳矫正视力、屈光度、内皮细胞密度及术后并发症情况。结果 只眼术后均恢复眼球完整性，术前视力及术后、个月的视力分别为（）、（）、（）、（）、（）。术后个月与术前视力比较差异无统计学意义（犘 ），术后个月与术后个月视力比较差异无统计学意义（犘 ），术后、个月视力与术前比较差异均具有统计学意义（犘 ），术后 个月视力较术后、个月均有明显提高且差异有统计学意义（犘 ）。随访期间出现双前房例，自行消退；高眼压例、植片排斥例，通过治疗均痊愈并且未再次发生；并发性白内障例，通过白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术治愈。结论深板层角膜移植治疗感染性角膜穿孔安全、有效，可实现眼球构造的完整性，提高患者视力。关键词：角膜移植；深板层；感染性角膜穿孔中图分类号：文献标识码：犇 犗 犐：犆 犾 犻 狀 犻 犮 犪 犾犈 犳 犳 犻 犮 犪 犮 狔犃 狀 犪 犾 狔 狊 犻 狊狅 犳犇 犲 犲 狆犔 犪 犿 犲 犾 犾 犪 狉犓 犲 狉 犪 狋 狅 狆 犾 犪 狊 狋 狔犻 狀犜 狉 犲 犪 狋 犿 犲 狀 狋 狅 犳 犐 狀 犳 犲 犮 狋 犲 犱犆 狅 狉 狀 犲 犪 犾犘 犲 狉 犳 狅 狉 犪 狋 犻 狅 狀 ，（，）犃 犫 狊 狋 狉 犪 犮 狋：犗 犫 犼 犲 犮 狋 犻 狏 犲 犕 犲 狋 犺 狅 犱 狊 （）（），犚 犲 狊 狌 犾 狋 狊 ，（），（），（），（），（）（犘 ），（犘 ），（犘 ）；，（犘 ），；，犆 狅 狀 犮 犾 狌 狊 犻 狅 狀 ，第 卷第 期 年 月（自然科学版）（）犓 犲 狔 狑 狅 狉 犱 狊：；角膜穿孔是由感染性角膜炎、神经营养性角膜炎（）、外伤和炎症性疾病或持续性上皮缺损（）引起角膜基质融化导致的一种疾病，严重威胁视力。为恢复眼球完整性及避免眼内炎或继发性青光眼的发生，需适当的医疗措施干预。感染性角膜穿孔的治疗过程复杂，眼科医师需依据患者不同情况按照个体化原则及时选择最佳治疗方案。目前，临床多采用穿透性角膜移植术治疗多种原因所致的角膜穿孔，但是深板层角膜移植（，）对供体角膜要求较低，且保存方式多样如新鲜保存、冷冻保存及生物工程角膜等，符合我国角膜供体稀缺的国情。我们探讨了 治疗感染性角膜溃疡穿孔的临床疗效，现报道如下。资料与方法 一般资料选取 月张家口市第四医院收治的 例（眼）感染性角膜炎并发穿孔的患者，患者因感染性角膜炎所致角膜全层穿透致使眼内容物部分或全部脱出，出现眼睛流热泪并伴视力突然、急剧下降。其中男 例，女 例；年龄 岁，平 均（）岁；平 均 病 程（）；穿孔范围；穿孔平均直径（）；穿孔位置：旁中心 例，中心例，周边 例及角膜缘例；角膜保存方 法：使 用 无 水 氯 化 钙 保 存 人 角 膜 植 片 面 积 ，平均（）；术前视力 ，平均（）。纳入标准：真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒（）引起的角膜炎及细菌性角膜炎所致的角膜穿孔。排除标准：免疫原因及外伤或其他非感染因素导致的角膜穿孔或没有角膜穿孔的眼睛。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均告知手术风险及术后并发症，患者及家属对研究内容知情同意并签署知情同意书。手术方法 例患者均行深板层角膜移植术，给予患者内眼术前准备，麻醉成功后开睑器开睑，聚维酮碘消毒液（）冲洗结膜囊次，生理盐水冲洗结膜囊次，根据角膜溃疡灶的面积选择相应直径的环钻，以溃疡灶为中心应用环切钻制作板层植床，根据溃疡深度用尖刀片清除角膜病灶剖切至深基质层或后弹力层；在角膜缘用 穿刺刀做前房穿刺口并注入粘弹剂，若存在虹膜嵌顿需分离并还纳嵌顿的虹膜重新形成前房；供体角膜复水，剖除供体角膜内皮层，根据病情选择合适直径的环钻，制作 植 床 与 植 片，角 膜 植 片 直 径 比 植 床 直 径 大 ；应用 尼龙线将植片与植床缝合，间断缝合 针，埋藏线结，乳酸钠林格液形成前房，指测眼压，手术结束。以上手术步骤均由同一医师完成。术后治疗：患者术后个月内局部应用抗生素滴眼液，严密观察角膜植片上皮愈合情况，若角膜上皮未修复需佩戴角膜绷带镜，同时应用促进角膜上皮愈合的滴眼液及眼膏，上皮完全愈合后给予激素类滴眼液及抗排斥滴眼液，至少持续应用年。真菌性角膜溃疡所致穿孔患者术后持续应用抗真菌药物连续个月以上，确定真菌未复发后可停用药物。病毒性角膜溃疡穿孔患者需每日口服抗病毒药物至少持续口服年。所有患者均随访 个月。观察指标眼球完整性（）、术前及术后、个月的最佳矫正视力（?）、屈光度（）包括球镜（）与柱镜屈光度（）、内皮细胞密度（）及术后并发症情况。移植成功标准：清除感染组织，恢复眼球完整性。感染复发：角膜溃疡复发和（或）检测出与手术前相同的病原体或微生物。统计学方法应用 分析数据。计量资料用均数标准差（狓狊）表示，小数视力转化为最小分辨角对数（）进行采集，术前、术后不同时期视力应用方差分析，两两比较应用 检验。犘 为差异有统计学意义。结果所有患者深板层角膜移植术均成功，典型病例见图。年 月河北北方学院学报（自然科学版）第 期注：、为 术前；、为 术后。图患者术前术后情况 角膜穿孔原因所有患者均经微生物学检查、角膜刮片染色和角膜共 聚 焦 显 微 镜 检 查，其 中 病 毒 感 染 例（），真菌感染 例（），细菌感染例（）。眼球完整性随访期间所有患者均维持了眼球完整度，均未出现再次穿孔及再次角膜移植及其它移植物情况，未出现眼球摘除患者。术前术后视力、屈光度及内皮细胞数量比较 例患者平均最佳矫正视力术后个月及术后个月与术前比较差异均无统计学意义（犘 ），术后、个月与术前比较差异均有统计学意义（犘 ），术后个月与术后个月视力比较差异无统计学意义（犘 ），术后个月与术后、个月比较差异有统计学意义（犘 ），术后个月与术后、个月视力比较差异有统计学意义（犘 ），术后个月与术后 个月比较差异无统计学意义（犘 ）。例患者球镜屈光度、柱镜屈光度角膜移植术前术后比较差异无统计学意义（犘 ）。角膜内皮细胞密度（）术前术后比较差异无统计学意义（犘 ）（表）。表视力、屈光度和角膜内皮细胞密度术前术后比较狀（狓狊）最佳矫正视力（最小分辨角对数）球镜屈光度柱镜屈光度角膜内皮密度（个）术前 术后个月 术后个月 术后个月 术后 个月 注：与术前比较犘 ；与术后个月比较犘 ；与术后个月比较犘 。年 月郝珍珍 等：深板层角膜移植术治疗感染性角膜穿孔临床疗效分析第 期 术后并发症的情况随访期内未出现感染复发病例。术后第天双前房例，术后逐渐自行消退；术后第天高眼压例，给予降眼压滴眼液治疗眼压逐渐下降到正常，之后未出现高眼压情况；术后个月出现角膜植片排斥反应例，给予醋酸泼尼松龙滴眼液每日次，他克莫司滴眼液每日次，治疗后角膜植片水肿减轻，之后随访未再发生排斥；术后个月发生并发性白内障例，影响视力，后行白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术治愈。讨论引起角膜穿孔的原因较多，在我国最常见的病因是真菌、病毒和细菌等感染性因素所致的角膜炎，角膜穿孔一旦发生，尤其是大于的穿孔需紧急恢复眼球完整性以避免更严重的后果。目前手术治疗方法主要有羊膜移植术、囊及结膜瓣覆盖术、角膜组织粘合剂、胶原蛋白交联、板层角膜移植术、穿透性角膜移植术、角膜基质透镜联合羊膜移植术等。羊膜移植的特性是抗炎、抗血管生成、抗纤维化、抗菌和促进上皮形成，控制上皮愈合或导致基质溶解的持续炎症，在感染性角膜炎治疗中主要控制小角膜穿孔（最大）并延迟紧急角膜移植术，但羊膜易溶解，需反复手术，且新鲜羊膜易发生感染。囊及结膜瓣覆盖术不需要任何供体组织，消除了排斥或感染的风险，但术后视力恢复效果不佳，且无法提供足够的构造支撑，特别是在超过 的较大穿孔中可能导致角膜扩张或葡萄肿，严重血管化的缺点导致后续光学角膜移植术中移植物排斥风险增高。组织粘合剂具有刚性、不可弯曲性质，不能渗透流体和代谢物，因此仍作为异物存在，而且其非生物可吸收性、缺乏透明度和粗糙的表面限制了下层组织愈合，影响视力，眨眼时可引起不适。胶原蛋白交联为感染性角膜炎的辅助治疗方法，对浅表溃疡有益，可防止晚期微生物性角膜炎角膜融化，减少或避免需要进行角膜移植术的概率及前房积脓增加的可能。穿透性角膜移植术被认为是较大面积穿孔感染性角膜溃疡的有效治疗方法，对供体角膜内皮细胞密度及质量的要求极高，术后常存在排斥反应，需长期应用抗排斥药物，且新鲜角膜材料稀缺。角膜基质透镜联合羊膜移植术是在紧急情况和供体短缺情况下治疗角膜溃疡和穿孔的有效方法，但关于角膜溃疡穿孔大小与基质透镜的厚度选择尚在进一步研究中，目前相关研究样本量较小，且对并发症的研究亦较少。深板层角膜移植术切削感染坏死角膜组织暴露后弹力层，可极大程度维持患者眼球的完整性，同时保留了部分自身内皮细胞，降低了角膜内皮排斥反应的风险及术后角膜内皮细胞数量大量丢失的可能性 。本研究中，我们应用无水氯化钙保存的干燥角膜组织治疗感染性角膜溃疡穿孔，溃疡穿孔范围，术中保留大部分内皮及基质层，降低了术后排斥率及感染复发率。干燥的角膜组织易于保存，存取方便，等待时长短，且在穿孔范围较小的情况下可以多人应用一个完整角膜组织，可在一定程度上缓解患者经济压力。术中角膜组织复水比较容易，后期随访发现移植的角膜组织逐步透明，不仅实现眼球完整性的重塑，也改善了外观。患者术后、个月视力较术前明显提高。术后随访虽然出现不同情况的并发症，经过治疗均得到有效缓解。应用 治疗感染性角膜溃疡穿孔取得了较好效果。综上，对于穿孔范围较大，应用结膜瓣移植及羊膜移植效果不佳及新鲜角膜组织稀缺的情况下，治疗感染性角膜溃疡伴穿孔有效、安全，可控制感染、恢复患者眼球完整性，值得临床推广应用。参考文献：，（）：，（，），：，：，（）：，：，：（下转第页）年 月河北北方学院学报（自然科学版）第 期 应用撑开器牵拉复位后骨折能持久地维持稳定直至内固定固定，可明显加快手术速度以及保证手术质量，与吴可晚研究结果相近。患者骨折断端发生短缩移位时一般采用徒手纵向牵引复位并维持的方式对折断的骨骼矫正复位，此种复位方式对术者操作经验和操作手法的要求较高，同时劳动强度也较大，人力矫正复位不可避免地存在用力不均匀、不持久的问题，导致骨骼的矫正复位不稳定，最终致使手术失败。复位撑开器采用碳纤维材质，可有效避免对术中操作及透视的影响。术中精确复位可保证手术效果，但桡骨远端骨折术中部分关节面无法直视观察，只能通过臂机透视确认骨折是否解剖复位。复位撑开器为碳纤维材质，可完全透过线，不影响臂机透视效果。撑开器固定牢固且可快速达到解剖复位。撑开器的克氏针进针点近端位于桡骨骨折近端，避开了重要神经血管且骨质良好区域，必要时可贯穿，远端进针点位于第二或者三掌骨基底部。克氏针对骨质良好的患者常规穿透两层皮质；对于骨质疏松患者常规穿透层皮质，目的是降低在撑开过程中造成骨折的风险。上述操作可保证固定牢固便于复位。撑开器可显著恢复桡骨高度，在这一基础上对粉碎塌陷的关节面可通过骨膜剥离器进行间接撬拨复位或者直接复位，复位完成后使用臂机透视复位效果。如果术者多次尝试复位失败，则考虑塌陷粉碎的关节面受到碎骨块阻挡，这时需在背侧入路辅助直视下复位。术中桡骨远端掌倾不足者，可先将掌侧钢板贴敷于远端骨块固定，再于钢板近端滑动孔置入普通皮质骨螺钉，利用钢板的解剖特点恢复桡骨掌倾角，最后行多角度透视，避免螺钉过长对肌腱造成激惹。本研究结果表明，使用桡骨远端骨折复位撑开器对移位骨折端进行撑开复位提高了矫正复位的稳定性，降低了术者的劳动强度，能有效保证复位效果，并实现持续性支撑定位，特别适用于桡骨远端骨折的复位撑开。进行骨折后移位骨折端撑开复位时，对术者的操作经验及手法要求相对较低，更利于医疗资源充分利用，保障整复效果。相较徒手牵引可缩短手术时间，达到更好的桡骨高度恢复，术后疗效满意。但本研究纳入病例较少，有待进一步大样本探讨近期及远期疗效。参考文献：卢博，杨波，霍乐乐，等桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复不佳的高危因素实用手外科杂志，（）：张松，李陈，董斌掌侧双柱锁定钢板治疗老年 型桡骨远端骨折疗效比较研究中国临床医生杂志，（）：陈孝均，罗焘，欧昌良，等外架辅助复位锁定钢板内固定与单纯锁定钢板内固定治疗型桡骨远端骨折的对比 中 国 组 织 工 程 研 究，（）：吴可晚，林凯路，谢路外固定架与掌侧锁定钢板序贯治疗合并干骺端粉碎的桡骨远端骨折中华手外科杂志，（）：张鑫，季佳庆，姚英，等桡骨远端冠状位骨性结构匹配的评估及临床意义中华骨科杂志，（）：张积森，方家刘，谢武昆，等组合式撑开器在难复性桡骨远端骨折治疗中的应用中华骨科杂志，（）：责任编辑：张文颖櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴（上接第页），（）：，（）：，（），（）：，（）：，：责任编辑：张文颖英文编辑：刘彦哲 年 月河北北方学院学报（自然科学版）第 期