医院感染预防与控制规章制度 .docx

医院感染预防与控制制度
医院感染预防与控制
基本措施
一、消毒、灭菌原则
1重复作用的诊疗器械，使用后应先清洁，在消毒或灭菌
2耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌
3环境与物体表面，一般情况下先清洁，在消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒
4实用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项
二、对使用的诊疗器械、器具与物品的要求
·进入人体组织的、无菌器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损粘膜的诊断器械以及各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具和物品必须“一人一用一灭菌”·接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械应进行消毒·审核实用的消毒产品相关证明，以符合国家有关证明审核证件
一次性无菌医疗用品：
《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品经营企业许可证》《医疗器械经营企业许可证》消毒剂：
《消毒产品生产企业卫生许可证》《消毒产品卫生安全评价报告》
1、低度危险性物品的消毒
·诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒
·治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭
2、中度危险性物品的消毒
1、口腔护理用具等耐热、耐湿物品，应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计采用高水平消毒或中水平消毒
2、通过管道间接与浅表体腔黏膜接触的器具如氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等
·耐高温、耐湿的首选湿热消毒
·呼吸机和麻醉剂的螺纹管采用清洗消毒剂进行清洗与消毒，无条件的医院，可采用高效消毒剂浸泡消毒
三、穿刺部位的皮肤消毒
1、碘伏消毒液原液：局部擦拭2遍
2、碘酊原液：直接涂擦2遍以上，作用时间~3min，待干后用70﹪~80%乙醇
3、有效含量≥2g／l氯己定-乙醇溶液：局部擦拭2~3遍
4、70％~80％乙醇溶液：擦拭消毒2遍，作用3min
5、复方季铵盐消毒剂原液：擦拭消毒，作用时间3~5min
6、其他合法、有效的皮肤消毒产品，按照产品的使用说明书操作·消毒范围
肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺：以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5㎝×5㎝中心静脉导管：消毒范围直径≥15㎝
四、地面与物体表面的清洁与消毒
·地面。无明显污染时，采用湿式清洁。有明显血液、体液污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒
·物体表面：如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。有明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用·感染高风险的部门地面和物体表面：应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用400㎎／l~700㎎／l有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min.物体表面消毒方法同地面或采用1000㎎／l~2000㎎／l季铵盐类消毒液擦拭
五、清洁用品的消毒
1、手工清洗与消毒
·擦拭布巾
清洗干净，在250㎎／l有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用·地巾
清洗干净，在500㎎／l有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用
2、自动清洗与消毒
·使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照清洗器产品的使用说明进行清洗与消毒，一般程序包括水洗、洗涤剂洗、清洗、消毒、烘干，取出备用
六、使用消毒剂的要求
应根据消毒对象选择消毒剂的种类。严格按照消毒剂使用说明书的适用范围、方法、注意事项正确使用，医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配置方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠
七、手卫生要求
治疗、护理病人等操作前后严格洗手或手消毒，在手术、分娩等操作前做好外科手消毒注意事项：掌侧面、指尖、指甲缝等部位彻底清洗，戴戒指的部位应多揉搓，随时清洁水龙头开关，干手时不要来回晃，手向上防止再次污染，盛装肥皂或皂液的容器每周进行清洁，肥皂应保持干燥
重点部门管理——手术室
1、手术室三区划分明确：手术区每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理
2、凡进入手术室的人员更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋，严格遵守无菌技术操作规程。无菌手术和感染手术应分开进行，如在同一手术间进行，应先安排无菌手术，再安排感染手术。手术器械、器具及物品应“一人一用一灭菌”，在有效期内使用
3、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”产房人流室
1、区域相对独立、分区明确，临近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20㎡，每间产房至多摆放二张产床
2、凡进入产房（人流室）人员应更换专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或消毒”，产床上的所有织物均应“一人一换”
3、刷手间水龙头采用非手触式，擦手毛巾一人一用一灭菌
4、对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所有物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩时应严格进行终末消毒
5、接生或助产前进行外科手消毒、戴无菌手套
6、医务人员患有手臂部皮疹、腹泻、呼吸道感染等感染性疾病时应暂时调离接触病人的岗位
7、保持空气清新，每日通风2次，每次大于30分钟，每日至少空气消毒2次，地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每日用500㎎／l有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，遇明显污染随时去污与消毒，清洁用具专室专用，标识清楚，使用后清洗消毒
8、每季一次空气培养（细菌菌落总数4cfu／15min*90㎝平皿，物体表面及医务人员受细菌总数5cfu／c㎡）
消毒供应室
·对所有需要灭菌后重复使用的诊疗器械进行回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应·清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌方法、程序正确·清洗消毒设备及设施与工作量相匹配并符合国家相关规定·供应室条件不具备的可委托经省级卫生计生行政部门验收合格的医院消毒供应中心进行清洗灭菌
·配备相应的个人防护用品
针灸科
1、针灸科做到通风良好，保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有手卫生设施用品
2、进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行创此部位的皮肤消毒;针灸针具（梅花针、三棱针、小针刀）做到“一人一针一用一灭菌”
3、一次性使用针灸针不得重复使用，用后按医疗废物处理；可重复使用针灸针使用后按规定进行清洗、灭菌
治疗室、处置室、换药室
1、清洁、污染区分区明确，通风良好，保持室内物体表面、地面清洁。室内应设手卫生设施，手消夜应标启用时间，有效期内使用
2、治疗车、换药车分层使用，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室时应配有快速手消毒剂
3、各种治疗、护理按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等不得进入换药室应就地（诊室或病房）处置重点环节----安全注射
1、严禁在非清洁区域进行注射准备
2、“一人一针一管一用”包括皮试、胰岛素注射、免疫接种等，禁止只换针头不换注射器
3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，超过2小时后不得使用；开启的各种溶媒不得超过24小时，灭菌物品（棉球、纱布）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装
4、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周灭菌2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天超声检查
一、探头
1、凡经患者完整皮肤、黏膜或食道、直肠、阴道等体腔进行超声诊疗探头应做到一人一用一消毒
2、发经皮肤黏膜进行穿刺、活检、置管、注射药物、手术等进入人体无菌组织、器官的探头、光源、导线等超声医疗用品，使用前应达到灭菌
3、每班次检查结束后，应对超声探头进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存探头使用注意事项
1、断电插拔
2、禁止撞击
3、保持干燥、洁净环境
4、使用合适的耦合剂
5、软物擦拭清洁（75%的酒精）
6、避免外界仪器的振动损坏
7、禁止浸入液体
8、避免在强电磁干扰的地方使用
二、物体表面：
诊疗床、仪器表面应保持清洁，当被患者血液、体液污染时，应及时采用吸湿材料去除可见污染物，再进行清洁和消毒。诊疗床可用含有效氯500㎎／l的消毒液进行擦拭；超声诊疗仪采用一起说明书允许使用的消毒液进行擦拭
三、皮肤、黏膜：
1、患者完整皮肤进行超声时，无需皮肤消毒
2、患者有开放性伤口、皮肤病或者皮肤感染性疾病或经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物进行超声时，要对受检部位进行皮肤消毒
四、消毒方法
1、接触患者完整皮肤的超声诊疗探头声透镜部分，每人次使用后75%的酒精消毒
2、接触患者破损皮肤、黏膜或经食道、阴道、直肠等体腔进行超生检查的探头声透镜部分，使用时外套隔离膜，用后75%的酒精消毒
3、进入人体无菌组织、器官的探头、光源、导线等超声医疗用品，使用前必须采用低温灭菌方法进行灭菌，使用后进行清洁和消毒
·物体表面。诊疗床、仪器表面应保持清洁，当被患者血液、体液污染时，应及时采用吸湿材料去除可见污染物，再进行清洁和消毒。诊疗床可采用含有效氯500㎎／l的消毒液进行擦拭；超声诊疗仪采用仪器说明书允许使用的消毒液进行擦拭·皮肤、黏膜
1、患者完整皮肤进行超声时，无需皮肤消毒
2、患者有开放性伤口、皮肤病或皮肤感染性疾病或经皮肤粘膜穿刺、活检、置管、注射药物进行超声时，要对受检部位进行皮肤消毒
留置尿管
·细菌入侵机制
1、污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱·使用合格的导尿管、导尿包
·置管时做好尿道外口的消毒、无菌技术操作·留置尿管期间，注意尿道外口的清洁消毒
2、沿导尿管内腔上行感染膀胱·医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生
·最大限度的保持密闭系统的完整、通畅，任何时候均应保持尿袋低于膀胱水平防止尿液逆流
·尽量避免膀胱冲洗（前列腺或膀胱手术后列外）
·无需频繁更换导尿管，若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破环和出现尿路感染时，立即更换导尿管
·清空集尿袋时，遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口碰到收集容器
·正确采集尿标本-----小量标本进行微生物病原学检测时，消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口
3、导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱·动作轻柔，避免损伤尿道粘膜
·尽量减少更换尿管次数，特别是不要定期更换，若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏和出现尿路感染时，立即更换导尿管·每日清洁或冲洗尿道口·细菌生物膜：是指附着于有生命或无生命物体表面被细菌胞外大分子包裹的有组织的细菌群体。绝大多数细菌是附着在有生命或无生命物体的表面，以生物膜方式生长，而不是以浮游方式生长
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