三医联动下新型医保惠民服务平台建设的实践思考——以淄博市“互联网 大健康”平台为例.pdf

卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期1 背景近年来，国家围绕“三医联动”“三医创新”等主题，不断出台相关政策和指导意见。党的二十大报告提出，推进健康中国建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，赋能“三医联动”升级。三医联动是破解医保发展不平衡、实现医保制度从“有”到“好”转变的重要抓手。另外，随着大数据、云计算等技术与医疗领域的跨界融合1，社会对医疗健康可及性的需求日益增长，以“互联网+医疗健康”为代表的创新业态步入快速发展期，成为深化医保制度改革的重要动力。淄博市“互联网+大健康”平台是以数字化改革探索互联网+三医联动的新模式，也是三医互联互通纾解医改堵点、构建高效医疗保障服务体系的创新实践2。2 淄博市“互联网+大健康”平台建设的实践2.1 建设思路淄博市“互联网+大健康”平台由市卫生健康委、市医保局、本地制药企业共建，分别代表医疗、医保、医药三个领域。卫生健康委为平台建设提供医疗资源支持；医保局提供医保在线支付和医保数据的支撑，同时对平台进行监管；制药企业承接平台建设，携手本地友商提供供应链服务。平台充分整合了医院、诊所、药店、电商平台、患者、远程诊疗、电子处方、大数据存贮、统筹等要素（见图1），重塑具有淄博特色的“三医联动”模式。2.2 平台功能模块淄博市“互联网+大健康”平台在医保局的支持和指导下，打造精准化、个性化服务功能，包含处方流转平台、健康管理服务、医保支付及政策咨询、康养医教的直播短视频服务、病患交流讨论等功能，构建了“线上问诊+处方流转+医保结算+送药到家”的闭环健康服务模式（见图2），实现了“三医联动”的服务模式创新。1.山东省淄博市医疗保障服务中心，山东 淄博 255000通讯作者：陈兵，E-mail：三医联动下新型医保惠民服务平台建设的实践思考以淄博市“互联网+大健康”平台为例陈兵1摘要 三医联动下，淄博市新型医保惠民服务平台建设基于就医服务、慢病管理、寻药问药、医保服务等功能模块，在提供医疗服务、提升监管效能、体现企业价值等方面具有积极的社会意义，是有效破解“看病难、看病贵、报销慢、购药远”的惠民举措，有助于医保高质量发展。关键词 三医联动；医保惠民服务平台；互联网+大健康中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）08-0072-03 医疗保障 Thinking on the Construction of a New Medical Insurance Benefiting People Service Platform under the Three Medical LinkageTaking Zibo Internet+Health Platform as an ExampleCHEN BingAbstract:Under the three medical linkage,the construction of Zibo new medical insurance benefiting people service platform includesfunctional modules medical services,chronic disease management,drug seeking and medical insurance services.It has positive social signif原icance in providing medical services,improving supervision efficiency,and reflecting enterprise value.These measures to benefit the peopleeffectively solve the problems of difficult medical treatment,expensive medical treatment,slow reimbursement,and long distance to pur原chase medicine,which is conducive to the high-quality development of medical insurance.Key words:three medical linkage;medical insurance benefiting people service platform;internet+healthAuthors address:Zibo Healthcare Security Service Center,Zibo Shandong 255000,ChinaCorresponding author:CHEN Bing,E-mail:卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期 通过平台提供医疗资源对患者进行复诊 平台赋能需求患者管理 通过平台提供医疗资源提供医保报销 平台赋能需求医保费用监管 通过平台提供医疗资源平台线上复诊购买处方药提高健康管理水平 通过平台提供医疗资源电子处方外流 平台赋能需求信息管理 通过平台提供医疗资源药品、慢特病药品 平台赋能需求医生资源进行药品推广 通过平台提供医疗资源药品最后一公里，送药到家 平台赋能需求药品销售图4 淄博市“互联网+大健康”平台慢病管理服务体系医生医院医保药企患者药店慢病管理中心（1）就医服务功能。淄博市“互联网+大健康”平台是高端名医、医药全品类的整合服务平台，有效解决患者“挂号难”“结算耗时长”等就医痛点问题。首先，平台依托成熟的运营能力为患者提供分诊、导诊服务，并签约三甲医院，为患者提供7伊24小时优质在线问诊服务，以及开方购药、线上复诊等医事服务。其次，平台打通本地公立医院、互联网医院及医保在线结算功能，患者接受在线服务后，可直接使用医保在线结算。最后，在线结算后，为患者提供药品配送到家服务，真正实现“人坐家中、药至门前”（见图3）。（2）慢病服务功能。患者通过互联网医院进行在线问诊续方，根据电子处方进行统筹报销。平台利用区块链及大数据分析技术，在用户授权的情况下建立用户慢病电子档案，并在医保局的监管下建立慢病管理数据库，通过智能AI技术对患者进行健康管理，开展慢病的预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作，并进行用户健康数据整合、画像分析，通过饮食规划、病理教育、定期用药指导、用药提醒等，为患者提供“防生病、防病变、防恶化、防复发、促康复”的健康管理服务和个性化家庭医生服务（见图4）。另外，淄博市“互联网+大健康”平台接入慢病健康管理软件，通过数据库进行筛选管理及电话回访，对患者进行“一对一、一对多”的健康管理，并基于膳食、运动、行为习惯、健康心理等数据，制订个性化、精准化的慢病诊疗方案，提供一站式全生命周期健康服务。登入平台身份认证问诊开方处方流转配送到家支付完成医保结算药师审方图3 淄博市“互联网+大健康”平台就医流程（3）寻药问药功能。针对稀缺药、短缺药和其他购买有困难的药物，淄博市“互联网+大健康”平台基于供应链端的信息及资源优势，为用户提供个性化的全网寻药服务，并在72小时内进行反馈。三医联动下，“互联网+大健康”平台强化相关信息监测和交流，促成药品有效流通，有效破解“一药难求”问题。另外，针对用户在购药时对药品用法用量不了解的情况，平台开通用药咨询功能，由专业执业药师提供用药建议和指导等服务。（4）医保商城+服务功能。淄博市“互联网+大健康”平台将线下医保定点药店的功能迁移到线上，用户在平台医疗用户药店统筹平台个人账户图 1 淄博市“互联网+大健康”平台的构成要素电子处方流转推进互联网医院医保接入提高患者积极性数据可追溯促进医保控费医疗医药诊所医院患者公立医院合作互联网医院医保线上结算平台药店医生资源共享电子处方自建互联网医院图2 淄博市“互联网+大健康”平台服务模式三医联动下新型医保惠民服务平台建设的实践思考 陈兵卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期商城选购药品、医疗器械时，可直接搜索商品，入驻平台的企业会以商品价格从低到高排序供用户挑选；如果决定购买，可直接使用职工医保个人账户支付并配送到家。3 淄博市“互联网+大健康”平台的社会意义淄博市“互联网+大健康”平台作为第三批“有解思维”工作案例，是落实“三医联动”、建设互联网医共体共享平台的重要科技与服务创新，在提供医疗服务、提升监管效率、体现企业价值等方面具有积极的社会意义。3.1 以人民健康为中心的价值依归淄博市“互联网+大健康”平台以人民群众的实际需求为导向，着力解决看病就医等突出问题3。患者通过移动端完成挂号、缴费等流程，实现明白就医、透明就医，有效缓解了各类医患矛盾。疫情催化下，平台打通医保个人账户与统筹账户，突破解决了制约互联网医疗发展的难点，且以无接触式服务满足群众的购药配送需求。另外，平台坚持以人民健康为中心，提供一站式的慢病管理、寻药问药、医保结算、健康管理等个性化服务，不断完善药事服务和医事服务功能，打破了低频人群使用的服务壁垒。3.2 提升政府部门管理服务效能淄博市“互联网+大健康”平台前瞻性地采用区块链加密技术，打造医保控费系统，实现诊疗、处方、交易、配送全程可追溯，信息流、资金流、物流全程可监管。基于此，政府构建对医疗业务范围、医生资质、诊疗内容、服务质量等全系列、全过程、全方位、无盲区的数据监测及管理体系，大大提升监管效率4。另外，平台的建立有助于提升医保基金的使用效能，通过慢特病管理，提升对慢特病患者的健康保障水平，合理管控医疗费用总支出。3.3 助力企业及产业高质量发展参与平台建设的制药企业是淄博市医药产业的龙头，通过平台建设，实现了企业优势资源与医药卫生事业发展的深度融合，促进了企业在转型升级、深化改革中的高质量发展。同时，用户、医疗机构可及时在平台上反馈信息，倒逼企业精准改良产品及服务。另外，平台通过规范药品挂网等措施，促进入驻平台的医药企业公平竞争，有效避免“劣币驱逐良币”的乱象，良好的市场环境激发医药企业的研发动力，促进形成大健康产业集群，实现创新与服务结合的良性循环5。3.4 提升资源配置效率淄博市“互联网+大健康”平台具有连接、共享、整合的特性6，打通原有医疗、医药及医保之间的信息壁垒，实现数据、标准及业务逻辑的统一；同时，打破地区、城乡之间医疗资源不均衡局面，促进区域乡村一体化的医共体发展。通过平台建设，淄博市医疗秩序得以改善、医药资源配置得以优化、医保管理服务水平得以提升，助力三医联动改革不断向纵深推进，进而有利于培育大健康服务新业态新动能。4 结论与思考三医联动的根本目的是维护和增进人民健康，淄博市联合医疗、医保、医药三方积极构建“互联网+大健康”平台，打破了传统医疗服务时间和地域的限制，有效解决了群众“看病难、购药难”等痛点问题，并助力企业及相关产业发展、提升政府监管效率。后续，淄博市应以“互联网+大健康”平台为载体，深入推进三医联动改革7。一是坚持中央总体要求和地方创新实践相结合，持续完善医疗服务、医药供应、医保结算等服务，健全“三医联动”体系建设8。二是健全“互联网+医疗”相关机构的准入标准，建立相关法律法规并加强监管，确保医疗服务质量和安全。三是积极引进国内外先进医疗医药资源，增加疾病保险、智能医学影像识别等“互联网+”服务功能9，探索医药智慧采购、医保数据赋能等创新业态。参考文献1 丁涛.互联网医院线上线下一体化的内涵及实现路径研究J.卫生经济研究，2022，39（2）：29-31.2 高和荣.医保统领“三医联动”改革的内在矛盾及消解J.南京社会科学，2019（6）：65-72.3 洪朝阳.新时代大型公立医院高质量发展的实践与思考J.卫生经济研究，2021，38（7）：3-7.4 简兆权，谭艳霞，刘念.数字化驱动下智慧医疗服务平台价值共创的演化过程基于服务生态系统和知识整合视角的案例研究J.管理评论，2022（12）：322-339.5 申曙光.新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展J.社会保障评论，2017（2）：40-53.6 汪瑾，冷锴，陆慧.“互联网+”视域下智慧医疗服务模式创新研究J.南京医科大学学报（社会科学版），2020(1)：84-87.7 吴迪，计晓伟.互联网医疗产业的运行逻辑与高质量发展J.改革，2021（6）：125-135.8 翟绍果.“三医”联动的逻辑、机制与路径J.探索，2017（5）：78-83.9 周忠良.“互联网+医疗”的现状、问题与发展路径J.人民论坛，2021（22）：88-91.作者简介：陈兵（1966），男，山东淄博人，高级经济师，研究方向：卫生经济、医保服务管理。收稿日期 2023-02-10 责任编辑 胡希家三医联动下新型医保惠民服务平台建设的实践思考 陈兵