医院检验科管理规章制度.docx

医院检验科管理制度 目录 检验科工作制度.1 科室工作制度.1科室管理记录表.3质量保证制度.7检验科质量安全管理与持续改进评价标准.8安全管理制度.10标本管理制度.12试剂管理制度.12报告单签发制度.13仪器设备管理制度.14防止院内感染制度.14报告管理制度.15实验室差错事故登记报告制度.15 一般差错：.15严重差错：.16工作人员行为道德守则.16工作人员基本安全守则.17血库工作制度.18临床输血管理制度.19临床用血审核制度.21临床用血审批制度*.22检验科工作职责.24 免疫生化室岗位职责.24微生物室岗位职责.24血库工作人员岗位职责.25检验科主任工作职责.26检验科专业主管职责.27检验技师职责.28检验士职责.28检验员职责.29血库技师（检验技师）职责.29血库技士职责.29法律法规.31 中华人民共和国传染病防治法.31消毒管理办法.50医院感染管理办法.58XX省献血条例.65XX省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）.71 附件1仪器设备.78附件2输血科（血库）岗位职责、技术操作规程和工作制度.78附件3输血相关实验室检查.80 检验科工作制度 科室工作制度 1.实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科室的联系，听取意见，改进工作，提高检验质量。 2.实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。 3.建立（标本采集操作程序），并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。 4.建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。 5.遵照（全国临床检验操作规程），优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。 6.加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。 7.健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。 8.制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。 1 9.建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。 2 科室管理记录表 年月日 1.本周内本室检验室内质控是否已做已做正在做未做2.本周内本室检验室内质控完成情况优秀合格不合格3.本周内室内环境和温度是否符合要求符合不符合 4.本周内本室仪器运转情况正常异常不合格5.本周内本室试剂使用情况正常异常需调换6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录 备注：签名（签章）： 3 年月日 1.本周内本室检验室内质控是否已做已做正在做未做2.本周内本室检验室内质控完成情况优秀合格不合格3.本周内室内环境和温度是否符合要求符合不符合 4.本周内本室仪器运转情况正常异常不合格5.本周内本室试剂使用情况正常异常需调换6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录 备注：签名（签章）： 注。各专业室组长应于每周及时填写本室一周的科室管理情况；室内质控完成情况的填写应与每周所做的室内质控记录保持一致；各仪器的运转情况应与该仪器的使用记录和维修记录保持一致；各专业室的试剂使用情况应及时登记。 4 年月日 1.本周内本室检验室内质控是否已做已做正在做未做2.本周内本室检验室内质控完成情况优秀合格不合格3.本周内室内环境和温度是否符合要求符合不符合 4.本周内本室仪器运转情况正常异常不合格5.本周内本室试剂使用情况正常异常需调换6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录 备注：签名（签章）： 5 年月日 1.本周内本室检验室内质控是否已做已做正在做未做2.本周内本室检验室内质控完成情况优秀合格不合格3.本周内室内环境和温度是否符合要求符合不符合4.本周内本室仪器运转情况正常异常不合格5.本周内本室试剂使用情况正常异常需调换6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况已记录未记录 备注：签名（签章）：科主任检查记录：签名（签章）： 6 质量保证制度 1.要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正确。 2.仪器保养、维护制度。仪器必须按规定进行定期、不定期保养和维护，记录保养时间、内容、保养人。 3.仪器操作培训制度。仪器使用前，由组长组织进行上岗前培训和考核，合格后才能按要求进行独立操作。 4.仪器定标、质控制度。定期进行定标，每天进行室内质控，记录结果，分析失控原因，记录处理对策，定期进行室间质控。 5.标本编号制度。按各室要求正确编号。核对标本与申请单是否符合。 6.血清分离制度。避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。 7.申请单信息输入制度。正确、完整输入病人信息、检测项目、标本类型。 8.检验结果复核制度。检查申请单与报告单以及标本之间的信息是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是否符合，不符合者应记录、复查。 9.急诊、高度异常结果报告制度。及时报告临床科室、高度异常结果复查后，报告临床科室，并有记录。 10.岗位责任制度。岗位职责分明。调岗或离岗必须经组长或科主任同意，组长须经科主任同意。 11.检验单发送制度。及时、准确发送检验报告单。 12.医疗纠纷处理制度。医疗纠纷发生时，必须尽快提出处理方案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。 7 检验科质量安全管理与持续改进评价标准 检验科质量安全管理与持续改进评价标准 项目分值基本要求1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（lis）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录3.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目缺陷内容科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按pdca循环开展有效质量管活动科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进缺完善的实验室信息系统未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理缺全员培训计划员工对质量管理要求不熟悉无专业人员的知识更新继续教育内容无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度无开展特殊检验项目的审批报告无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程无开展新技术、新业务的批准文件无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺本科工作统计数据资料无与院外先进水平比较的诊治项目扣分得标准分10.50.5111211111.511211.510.50.544一、质量管理（20）2108 128二、工作规范（50）151.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要2.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确3.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有eqa回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有sop文件，本专业组人员均知晓并执行缺检查服务项目清单不能提供24h急诊服务不能满足临床工作需要开展的检验项未经批准、准入程序开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序缺实验项目应用指南或手册缺未开展检验项目的完善的外送运行机制工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分科室布局与流程不符合医院感染控制要求缺医院感染控制制度缺废弃物处理程序未落实医院感染控制制度未落实废弃物处理程序缺室内质控制度缺室内质评记录缺室内质控失控处理程序缺对eqa回报不及格结果的处理程序缺实施室内质控记录缺实施室间质评记录缺实施室内质控失控处理记录缺实施对eqa回报不及格结果的处理记录检测方法、仪器操作未执行sop文件规定缺设备与试剂的国家许可证明文件资料缺设备操作规程缺设备定期校准和保养记录缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料未对检查结果报告实行归口管理缺报告管理与签发制度和复核规定缺为临床工作提供咨询服务的制度缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料缺服务承诺或未落实相应措施12222111211221.512.52.51.51.51.51.51.5122111.521.521784.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，应人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）5.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，免疫48h9第14页 共14页