医疗安全管理规章制度年.docx

医疗安全管理制度XX年 一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照医疗事故处理条例、XX省病历书写规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。 三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部、XX省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。 五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 六、按照医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。 七、按照医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。 八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。 十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。 医疗风险预警、防范、追溯机制 一、意义： 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。 二、指导原则： 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。 三、预警标准（以下情况应当预警）： 1、危重病人抢救及高风险手术病人； 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的； 3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的； 4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的； 5、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的； 6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的； 7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的； 8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的； 9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的； 10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的； 11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。 四、识别医疗风险方法： （一）门诊风险 1、门诊管理风险 专科门诊衔接管理制度不完善如专科病人门诊输液反应找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不通知门诊挂号室。 执行新政策法规不熟悉专科医生门诊不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。 开展新业务新技术风险 2、门诊诊疗风险 门诊诊断风险表现在如下几个方面。错误诊断;延误诊断;遗漏诊断;颠倒主次诊断;以症状体征代替诊断或不写诊断。 3、检查治疗风险 选择药物种类、剂量、用法失误（致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）;手术，各种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心包填塞等）;输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）;过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等）;滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行x线检查等）。 4、医护人员自身风险超常门诊量 三级检诊少各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。 助理医师承担心电图、超声检查操作及出报告。知识更新难门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。 人身安全难保障有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。 （二）门诊规避风险的措施1.增强风险意识，立足防范为主 岗位培训及安全教育所有调入门诊人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。 落实医患沟通制度强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。 会诊及专科诊治制度凡首次门诊有疑问者转专科门诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联系会诊。 门诊医疗文件书写规定要求内容详实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。 （二）监控环节质量，侧重风险点 风险监控组织完整由门诊部主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。 坚持风险点跟班门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。 及时处理纠纷对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好 （三）环节质量监控抽查门诊病历，注意医院党办室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力不足。 五、预警程序： 对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理员、科主任通过书面或电话报医务科备案，必要时报主管院长。 对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。 六、预警响应： 对于可能发生的风险，科内质控小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。 七、预警处理： 对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。 对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。 医院投诉处理制度为更好的贯彻执行侵权责任法，畅通医患沟通的渠道，及时高效地处理患者投诉，保障患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断提高医疗服务质量，维护医院形象，根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，特制定投诉处理制度。 一、投诉定义及类别 医疗投诉是指病人及其家属在我院接受医疗保健服务的过程中，对我院或我院工作人员所提供的服务不满意，到有关部门反映问题的一种行为。 按投诉的内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉和复合性投诉。凡是属职业道德、服务态度、服务流程、收费、劳动纪律、后勤服务等方面内容的投诉为非技术性投诉；涉及到医疗技术、护理技术等方面内容的投诉为技术性投诉；同时包含有上述技术性和非技术性方面内容的投诉为复合性投诉。按投诉的严重程度分抱怨性投诉、一般性投诉和重大投诉，病人及其家属对医院服务中存在问题的不满、责难与期待的一种情绪反应性投诉称为抱怨性投诉，可能引发医患纠纷的投诉为重大投诉，除抱怨性投诉和重大投诉外的投诉为一般性投诉。 二、投诉受理途径 病人及其家属投诉的途径有现场投诉、来信投诉、来电投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。 三、受理投诉条件 1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。 2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。 四、受理投诉的部门和范围 由医院医务科直接接待病人及家属投诉，建立有关登记及档案管理制度，同时，根据投诉内容的不同联系相关职能科室，分别处理。 五、投诉处理程序 1、各职能科室应建立有关登记及档案管理制度，确定接受处理投诉的工作人员。投诉接待人员应耐心听取投诉人投诉，详细解释，认真记录。 2、投诉人到医患办公室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录。接待人员在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能处理办公室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，尽快进行事实调查，并将调查和处理结果及时反馈给投诉人。 3、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。 4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉事件的办理。 5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。 6、对有重大影响、疑难、复杂的案件，组织医疗纠纷认定委员会成员进行事件性质进行初步定性，确定医院立场，拟定解决方案，并征询法律顾问、律师的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。 7、对调解无效的案件，及时建议投诉人进行医疗事故技术鉴定，或者选择司法程序，向法院提起民事诉讼。 8、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，接待人员应及时向保卫科报告，必要时向警务室报警。 9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。 六、责任追究办法 1、发生投诉的责任科室要严肃对待每一起纠纷，必须查找问题，确定责任，对每个环节中所存在的不足或错误进行自查，并落实到相关责任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投诉解决后一周内将结果以书面形式上报至医患办公室。 2、涉及多个职能部门的，由院方负责划分责任，共同承担。 3、确系因服务态度、职业道德等引起的非技术性投诉，未引起经济赔偿的，医务人员被投诉一次者，由责任人向投诉人员给予当面赔礼道歉，并由科室对责任人予以批评教育；医务人员被投诉两次者，视情节轻重对责任科室或责任人给予罚款50100元；医务人员被投诉三次者，给予全院通报批评，待岗学习1个月，罚款200元，当年不能参加评优。 4、因医疗技术、护理技术等方面内容引起的技术性投诉，经我院医疗纠纷认定委员会认定，确系因患者自身原因或疾病的自然转归等引起的投诉，责任人或责任科室不承担相关责任；确系因责任人缺乏责任心，未尽到告知义务等原因引起的投诉，处罚方法按照前款规定处理。 医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗和工作的安全和质量。 3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险管理工作，通过院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和巩固或改进措施8大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质控组织认真.开展医疗风险管理专项课题活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质控小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测风险。 6、科级质控小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。.各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每季度对院级质控小组活动记录进行检查，质控办每月对科级质控小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查上月各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。 8、质控办每季度对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，每年年底将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度计划。 第二篇：医疗安全管理制度医疗安全管理制度 1、实行由院领导亲自参与或授课及医务科组织每年至少一次的全员综合质量安全教育及培训，树立全院职工质量与安全的意识，做到人人关注质量，个个重视安全。 2、科主任应将主要精力用于抓好科室医疗质量和医疗安全的管理。在医疗活动中，认真执行卫生法律、法规、部门规章和各种制度、规定，各专业严格实施临床技术操作规范。各科室要组织职工认真学习侵权责任法、医疗事故处理条例，重视医疗安全，熟知防范医疗事故及医疗差错的预案，采取强有力的防范措施，消除一切医疗事故的隐患。 3、各级医务人员在诊疗活动中，要严格执行保障医疗质量的13个核心制度。医务科要定期和不定期地对医疗质量核心制度执行情况进行检查和医疗安全督查，医疗服务安全分析、比较、评估，通过医疗活动各环节质量控制与改进的措施、手段、确保病人就医安全，把诊疗过程中可能引发的不良事件消除在萌芽之前。 4、因科室主任管理松懈、失职、渎职等行为，科室发生严重医疗差错缺陷或过失，引发医疗纠纷争议或酿成医疗事故，造成经济赔偿的根据其责任程度和性质扣发科主任年终奖，严重者追加经济赔偿和行政处分。 5、发生医疗纠纷或争议时，事件当事人和所在医疗组长与科主任应首先积极进行处理。凡投诉到医院、卫生主管部门或人民法院的，应积极与医务科配合处理。将不良影响控制在最小范围内，维护医院的正常工作秩序。 6、在处理完医疗纠纷争议后，由医院医疗质量管理委员会组织评判，明确事件性质和责任。医院将根据事件的轻重程度，按国务院发布的医疗事故处理条例给予责任科室负责人和当事人通报批评、警告、记过、记大过、降级、降职或不能晋级等处分，直至下岗、解聘、除名。触犯法律的，移交司法部门处理。 7、各科室根据本管理制度的要求，制定科室的医疗安全管理办法及风险防范措施，责任要落实到每个医疗组和个人。 第三篇：医疗安全管理制度医疗安全管理制度 一、总则一目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识强化医疗安全的监控机制更有效的防止医疗缺陷的发生制定本制度。二范围全院职工尤其是医务人员在实施诊断、治疗和其他服务的过程中由于作为不规范或不作为而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践无论患者与家属有无投诉都属于医疗安全的预警范围。三原则医疗安全与医疗质量要遵守以病人为中心的服务宗旨以强化医疗质量管理为主要内容以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。四要求医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室、应各司其职、各负其责全面抓好落实。 二、医院安全预警分级根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果将医疗安全预警项目分为三级。一一级医疗安全预警项目一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求但是尚未造成患者投诉等后果的行为。 1、医疗文书1门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。2未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史输血患者未记录输血史。3未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。4凡决定转出的病人经治医师未写转科、转院记录。5意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务科或总值班。6手术未进行术前讨论。7未及时签定医院规定的各 种医患协议类文书。8造成病历等资料损失或丢失。 2、纪律1工作人员擅自离岗。2对于疑难危重病人会诊科室和辅助检查科室医技师在接到急会诊邀请后未在10分钟内到达现场诊查患者。3医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。4门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。5首次开展的新手术、新疗法、新技术未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。6违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。7将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责地向病人或家属透露。8不负责任地解释其他医务人员的工作造成患者或家属误解。9违反医疗保险的有关规定。10出现医德医风问题。 3、诊疗规范1门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。2危重病人到达急诊科后未在五分钟开始抢救。3会诊医师未按规定书定会诊记录或未请上级医师复诊。4门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。5门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。6三级医师查房不及时或记录签字不及时。7病情突然恶化且初步处理效果不佳时未及时请上级医师会诊。8对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。9需马上执行的医嘱未向护士交待清楚导致延缓执行。10对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班记录。11临床医师迟报、漏报传染病或发现传染病或疑似传染病时未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。12麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。1 3手术医师在术后未及时诊查手术病人。14错发、漏发药物。15医务人员的原因导致择期手术前准备不充分延误手术进行。16供应过期灭菌器材或不合格材料。17护士未正确执行医嘱。18采取体液标本时采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。19处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明但尚未造成患者人身损害。20遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。21术后病人观察不细致未能及时发现出血、异常渗血。22因治疗需要且病情允许需要转科转出科室未及时联系转入科室无正当理由拖延转入。 4、医疗保障1抢救药品、材料未及时补充、更换出现帐物不符或过期药品、材料。2设备、器材出现故障未定期检测或维修不及时而影响使用。3医技科室对于仪器、设备疏于检测维护导致结果失真。4医技科室疏于查对弄错标本或项目、部位。5血、尿、粪等检查遗失标本。6特殊检验标本、病理标本的保留存时间短于规定时间。7检查结果与临床不符或可疑时未与临床科室及时联系并提议重新检查发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍。二二级医疗安全预警1.因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。 2.一年内被三次以上一级医疗安全预警。三三级医疗安全预警1.职能科室督办整改医务科、护理部及其他职能科室在日常监督中发现重大医疗安全隐患报告分管院长督办整改。 2.接受投诉查处医务科、护理部、党办、医保、财务、门诊部等职能部门接到患者投诉经调查存在 重大医疗不安全因素或存在不良后果。 三、医疗安全预警方式一一级医疗安全预警下达医疗风险预警限期整改通知书责成科室整改由科主任对责任人进行警示谈话科室整改情况报发出警示牌的部门。二二级医疗安全预警 1、下达医疗风险预警限期整改通知书责成科室整改。 2、科室和责任人提交整改措施和情况说明48小时内到发出警示牌的部门接受警示谈话。三三级医疗安全预警 1、下达医疗风险预警限期整改通知书责成科室立即分析、讨论、整改。 2、科室组织讨论、分析提出整改措施科室和责任人提交整改措施和情况说明。 3、相关职能部门组织调查报告分管领导。 4、导致补偿的投诉由医务科组织相关人员进行定性。 5、可能构成医疗事故的按照医疗事故处理条例办理。 四、奖惩一根据预警等级按照医疗安全管理责任追究制度予以处罚。二区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任并给予相应处罚。三对于及时发现重大安全隐患并积极设法补救的科室和个人全院通报表扬并给予50-200元奖励。 第四篇：医疗安全管理制度医疗安全管理制度 1.医院建立健全医疗安全管理机构，各层机构行使相应管理职权。 2.医院医疗安全管理组织主要有。医疗质量管理委员会、医疗事故技术鉴定小组、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会、科室质控小组等，质控办、医务部、护理部、人力资源部、科教科、感染科为医疗服务质量监控常设机构，共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。各必备委员会定期在例会上或以书面形式，向全院各科反馈医院医疗安全的现状，提供警示作用的医疗安全信息。 3.重点抓好医院新进人员及进修生、实习生岗前培训，通过全员教育、岗前教育和强化教育等形式，定期或不定期地对全院职工进行质量意识、医疗安全、职业道德和法律教育，提高医务人员的综保素质，增强质量意识和法律意识和自我保护意识，医院的工作人员特别是医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，依法行医。 4.开展病例环节质控单病种质控，制订合理使用抗菌药物规定，对临床用药进行监控，认真执行临床输血的有关规定，建立医疗质量考核评价制度，对医疗服务活动所有环节实行全程质量控制与评价监督管理，将检查结果纳入综合考评，将防范医疗事故纳入医院目标管理，常抓不懈，并对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故的科室进行重点监控管理。对科室及个人发生的医疗缺陷（包括差错、事故），组织进行调查及处理。 二九年七月二十一日 第五篇：安全医疗管理制度医疗安全管理制度 国务院颁发的医疗事故处理条例自2002年9月1日起施行，条例突出了医疗事故重在预防的思想，根据条例及其配套文件的精神，结合我院实际情况，现对我院一九九八年下发的医疗安全管理条例做相应修订，使其能更有效的规范医疗行为，保障医疗安全，进一步提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生。 （一）加强职业道德教育，认真学习医务人员医德规范及实施办法和职业医师法等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医“的行业风尚，遵守职业道德，尽职尽责为病人服务。 （二）积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作职责，在保证病人合法利益的同时，也依法保护自己的合法权益。 （三）严格遵守医疗卫生法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范，各科室部门结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。 （四）医务处、质控办、科教处、护理部、门诊部等职能科室齐抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度，组织质量检查专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度，诊疗护理操作常规等执行情况，考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训，努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。 （五）加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施的具体落实，特别强调： 1.门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循“临界病例管理制度”。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人，不允许科室之间相互推诿，要保证收治病人绿色通道畅通。 2.临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处置各项医嘱，严格遵照卫生部颁发的病历书写基本规范（试行）以及卫生厅病历书写规范（修订版）的要求，认真完成病历记录，病案标准达到规范要求，手术前必须认真记录手术小结或大手术前小结及请示报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理，认真组织病例讨论，解决诊疗难题。重要标本（如血型鉴定、交叉配血、各种标本的微生物培养、脑脊液常规检查等）应由医务人员送检。 3.做好院内感染监控。 4.各临床科室（含门诊各诊疗单元）要做好各项抢救准备工作，保证各种抢救设备完好率100，抢救药品齐全。 一、二线值班人员（包括住院总值班）必须坚守工作岗位，尽职尽责地完成各项工作，随时掌握急、危、重症病人的病情变化，及时做出相应处置，遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师，上级医师一定要及时参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处（或总值班）汇报。 5.各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，严格执行“首诊负责制“及“临界病例管理制度”的有关规定，不能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病人，不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内到达，及时进行处置并向上级医师汇报。 6.施行手术（包括门诊小手术）麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗（如x一刀、眼激光、眼晶状体植入、安装永久性心脏起搏器、心脏射频消融、心血管介入治疗、介入疼痛治疗及医疗美容）等各种具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目，在实施前必须履行告知义务。必须如实向病人或其家属介绍病情，说明可能发生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必须由其在大手术术前小结及请示报告、手术知情同意书，特殊检查和治疗知情同意书；手术前麻醉谈话；输血前谈话等记录单上签名，凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“病情知情同意委托书”。大手术术前小结请示报告；特殊检查、治疗记录等还应由科室行政主任或副主任审查签字后报医务处审批、签字备案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场，或遇到其他特殊情况时，应向科主任、医务处或院总值班报告，批准后再实施。在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良影响的情况。 7.严格执行院内病人转运的规定，各种过敏反应、突发意外的病人要就地组织抢救，生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时，一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送，手术病人手术完毕，麻醉者要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交代麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。 8.医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字记录，需作补充修改的要按有关规定执行，病区应认真保管住院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专人负责携带，一定要严格执行医院“病历档案管理规定“。医务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出据与病情不符及有关健康，出生、死亡等虚假证明。病假休息以外的证明经主管部门审批盖章后生效。 9.药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方后要进行核对，发药时要详细交代用法；要加强临床药学工作，保证合理、安全用药；加强毒、麻、限制药品管理，杜绝非“准”字号、过期或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行“五专“制度（专门进药，专人保管，专人负责，专用处方，专门登记）。 10.各检验、实验室对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持标准做好室内质控，不断完善条件提高室问质控水平，对急诊项目要做到随时检查，及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符合标准化要求，检验单发送到科室要有签字手续，做好废水废物的无害化处理。发送报告前，须用专用登记本逐项登记。 11.输血科各种血液制品必须符合质量管理要求，认真执行献血法的有关条款，对献血者必须严格审查和体检，对贮血的冰箱必须确保安全要求，配血间要严格消毒灭菌，配血前坚持重验血型，做到配血后复核血型才发血。 12.放射科要严格按照申请单的要求进行x片检查和摄片，技术部实行读片评议x片质量，确保甲片率达40，废片率在20以下，各种导管造影介入放射技术均应严格执行无菌技术和心电监护，做好各种抢救工作的准备。各种检查摄片不允许出现错号、错摄部位等差错，加强各项检查，实行技术部、诊断部双 重质控，坚持集体读片，上级医师复核、修改后签发报告，加强临床随访，门诊病人摄片2小时发报告。 13.麻醉科、手术室对手术中器械、物品严格执行消毒技术规范的操作规程。麻醉科要做到每例手术病人均要术前会诊，术前麻醉谈话签字，根据麻醉种类作好人员安排，了解麻醉适应证和禁忌症。在麻醉操作中，严密观察生命体征的变化，记录麻醉过程，交代苏醒前后的处理，并做好随访。手术室护士在配合手术时应坚守岗位，手术进入深部组织或体腔前后认真清点纱布、缝针、器械等。 14.病理科、心电图室、超声波室、各内窥镜室等医技科室必须严格执行相关的标准要求。应优先为急、重、危和老龄病人检查，直接接待病人检查的科室还应有以防万一的必备抢救药品和设施。 15.各科室要加强对研究生、进修医生，实习医生的带教和管理，实习医生从事医疗活动，必须在带教老师直接指导下进行，研究生、进修医生必须在上级医师指导下开展工作。 16.各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作，对影响工作的关键设施（如水、电、氧气等）加强定期保养、维修，保证医疗工作的正常运转。医院总值班及医务处、护理部做好各项抢救医疗任务的调度，各部门应服从裁决，有不同意见时执行后再反映、讨论，但不得抵制。分管院长负有总的指挥、组织责任。 （六）医疗事故争议的处置： 1.在医疗活动中一旦发生医疗事故争议，或可能出现引发医疗事故争议时，当事人及发现者一定要立即向本科室负责人报告，并随即向医务处或总值班报告。 2.科室负责人接到报告，是医疗事故争议处理的当然责任人，全面负责病人的救治、康复等诊疗工作，要立即组织以专家为主的技术力量及时采取积极有效的救治措施，努力防止损害后果的扩大，尽可能减轻病人损害程度。 3.医务处或总值班接到报告，要向医院领导及时报告，还应按有关规定负责向卫生厅医政处（卫生厅总值班）报告。并立即指导帮助科室做好救治处理工作。如系危及病人生命等重大事故争议，要随即到达现场开展工作，负责组织有关人员和协调院内各科室部门共同实施处置工作。 （1）各科室部门及任何人员接到有关请会诊、协助处理医疗事故争议的通知，应无条件予以积极配合，并快速做出反应措施，不得以任何理由延误、推诿、拒绝。 （2）保卫处负责组织人员维护正常医疗工作秩序，如病人已死亡，其尸体必须按规定及时处理，立即移放医院太平间。对死因有异议的，应告知患方可提出进行尸检的要求，尸检应在死亡后48小时内进行。 （3）依据医疗事故处理条例规定，发生医疗事故争议，患方有权复印客观性病历资料，科室应予积极配合。有关主观性病历资料不予复印，可由医务处或总值班主持，保卫科协助，在医患双方共同在场的情况予以封存，通常封存的病历资料为原件，如果发生医疗事故争议时病人的治疗过程尚未终结，也可以封存复印件。如系抢救病人，可以在抢救结束后6小时内，及时据实补记抢救过程等有关病历，并注明抢救结束时间。封存的病历资料由保卫科保管。 （4）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，保卫科协助医患双方当场对实物进行封存，必要时可请相关科室派员协作，妥善保存。 （5）医务处或总值班室负责现场初步了解争议事由，调查核实相关情况，在科室负责人协助下共同向病人或家属通报对事件调查的情况、初步结论和处理意见，还应耐心细致地作好解释疏导工作，防止医患矛盾激化，并告知医疗事故争议处理的相关程序。 4.医务处负责对医疗事故争议事件的调查核实工作，当事科室主任要积极配合，抓紧时间组织科室讨论，提出结论和处理意见报医务处，医务处及时向分管院长汇报请示。科主任应会同医务处共同向病人或家属解释事件发生的原因、已经采取的处理措施，以及可能将会对病人造成的影响等。 5.医疗事故争议需经医院科学技术委员会讨论判定是否属医疗事故。讨论会由委员会主任主持，当事科室负责人到会汇报病史及科室讨论意见，汇报完毕后回避，科学技术委员会本着实事求是的科学原则，就医患双方提出的问题及调查材料，进行深入充分讨论后提出委员的各自意见，由医务处集中后按照到会委员半数以上的意见为结论性意见，指导纠纷处理。 6.患方愿意就医疗事故争议协商解决的，医务处及当事科室负责人共同负责有关协商事宜，如需申请医疗事故技术鉴定，或申请卫生行政部门调解处理、 或提起民事诉讼的，当事科室主任负责或指定专人作好相关材料整理等各项准备工作。 （七）医疗事故争议的当事科室及当事人的处理： 1.医疗事故争议无论是经协商、调解、诉讼处理解决，凡涉及到的民事赔偿，由医疗风险基金和负责人共同承担（具体见“医疗风险基金及其管理办法”）。 2.凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者，将依据医疗事故处理条例中的有关规定，对当事科室及当事人建议卫生行政部门追究其责任，做出行政处罚、处分，情节严重者按有关规定由司法部门依法追究刑事责任。 3.发生医疗事故争议的科室，在争议处理结束后，应及时进行讨论，吸取教训，制订整改措施。凡有医疗事故的，都将与科室或科室负责人及个人评优、考核、晋升、任职等挂