强化医疗规章制度管理,确保医保基金安全.docx

强化医疗制度管理,确保医保基金安全 第一篇：强化医疗制度管理，确保医保基金安全武穴医保强化医保制度管理，确保医保基金安全 今年以来，为了进一步保障参保人员的权益，确保每一分医保基金都安全用到参保患者身上，XX县区医保局创新管理制度，探索管理新途径，转变管理模式，加大监管力度，坚持把好医保基金使用五道关口。 把好定点机构协议考核关口。协议就是合同，是协议双方遵守相关效力的约定承诺责任书。今年年初，XX县区医保局在去年工作的基础上，强化了管理力度，进一步落实了竞争退出机制，对全市17家定点医疗机构实行“准入、约束、退出”动态管理，将管理目标细化为医疗服务和费用定额指标，明确费用结算依据和考核奖惩办法，以协议为依据进行考核，进一步规范服务行为。对执行协议做得好的定点医疗机构，给予表彰和奖励；对执行协议做得不到位的定点医疗机构，给予以通报批评；对严重违反医疗保险政策的定点医疗机构坚决予以取缔其定点资格。通过采取这些管理措施，有效的约束了定点医疗机构的服务行为，确保参保患者的医保利益。 把好关定点医疗机构服务关口。定点医疗机构的服务能力和服务水平的高低，是纳入医保定点的重要指标，也是XX县区医保局每年对定点医疗机构的考核重点，关系到参保患者的切身利益和惠民政策落实质量标准的好坏。为了促进各级医保定点医疗机构不断提升服务水平，XX县区医保局今年加大了对定点医疗机构服务水平的检查、考核力度，把医疗诊疗水平、群众满意率作为重要考评指标，采取以“查、访、问、看、听”等多种形式对定点医疗机构、参保患者进行实地检查和问卷式调查。对问卷调查中群众满意不高、实地检查不合格的定点医疗机构责令限期整改，并在全市进行通报批评，要求进一步提升服务水平，维护定点医疗机构的良好服务形象。 把好参保患者病历审查关口。为了严格控制定点医疗机构合理收费，规范诊疗行为，降低病人费用负担，XX县区医保局每月定期组织专班人员对全市17家定点医疗机构的医保住院病人的病历、费用进行抽调核查。通过抽调300余份病历核查，对7家违规乱收费的定点医疗机构进行了全市通报批评，严格按照政策规定对违规收取费用15万元进行了扣减，并要求落实整改措施，进一步规范医疗服务行为。 把好异地就诊费用核实关口。医保违规欺诈行为不仅关系着广大参保患者的根本性利益，也是挖国家医保制度的墙角行为，带来的灾害和负面影响是巨大而深远的，是医保体系中的“常见病”、“多发病”，还是“慢性病”。为了治疗这种“顽疾”，从去年开始，市医保局不断创新管理手段，加大监管力度，对异地住院的参保患者的住院信息、住院费用结算采取网络核查、电话核实、实地查证等方法，严防假住院、假发票、涂改发票，有效地杜绝了3起欺诈行为发生，安全地防范了12万余元的医保基金的流失。 把好医保信息管理维护关口。为了积极贯彻落实国家政策，不断提升工作效能，方便服务参保群众，XX县区医保局定期组织召开了各定点医疗机构、各定点零售药店的医保系统操作员技术培训会5次，培训200余人次。通过专业培训，各定点医院、药店的医保系统操作员的专业技能得到了提升，给参保群众带来了快捷高效的服务。另外，还组织了专业技术人员对各定点医疗机构、各零售药店的医保系统网络线路畅通情况进行定期排查，对17家定点医院和23家定点药店的医保计算机病毒防火墙防护病毒数据库进行及时更新，将6起要发生的问题故障扼杀在“摇篮”之中，有效地维护了系统的正常运转。 （XX省XX县区人社局项祖祥宋兴） 第二篇：强化医疗质量管理确保医疗安全强化医疗质量管理确保医疗安全 医疗质量是医院管理的核心，医疗安全管理是医院管理的重要组成部分，也是医院生存和发展的基础。现在，医疗纠纷呈上升趋势，甚至影响了医院的正常发展。一方面，这说明患者对医疗服务质量的要求和自我保护意识有所增强；另一方面，也充分暴露了医院管理中存在着一些问题甚至是隐患。因此，医疗质量和医疗安全是当前必须重视和解决的紧迫问题。结合我院实际，制定以下几点要求。 一、提高人员素质，强化医疗安全意识 1.1加强医护人员业务学习，根据“积极开展以病人为中心，提高医疗质量”为主题的医院管理年活动，制定临床医师培训制度和护士规范化培训制度，突出基本理论、基本技能、基本操作和新理论、新知识、新技术、新技能的学习。医师培训要达到“六会”，即熟练掌握和使用呼吸机、除颤器、心电监护、cpr、心电图、气管插管;护士的培训注重礼仪、基础护理操作常规、沟通与交流技巧，临床科护士静脉穿刺一针见血的成功率达到95%上。科室建立个人业务学习笔记，每月至少集中学习一次，医务科年终进行检查。 1.2狠抓继续医学教育，利用“XX市医学会”的信息资源，建立继续医学教育网络管理系统，切实抓好继续医学教育工作，实现全员岗位培训，积极组织省市医学专家来院进行医疗知识讲座，加强“三基”培训，对全院医护人员进行考核。根据科室开展业务情况，积极选送医护人员外出进修学习，不断提高业务水平。 1.3严肃认真处理医疗差错，医院将对出现的每一起医疗差错，不管是否造成严重后果都进行严肃处理，决不姑息。这样做既教育了本人，也提高了大家的认识和警惕性。 二、突出环节质量，控制医疗纠纷发生 2.1建立质量管理组织，医院将建立了质量管理委员会和三级质控网络，进行质量管理、检查、考核、评定、控制、信息反馈的质量管理。该网络由专职和部分兼职的医疗和护理管理有关人员参 1加，检查医务人员执业情况，接受伤病员投诉，向伤病员提供咨询服务，服务意识，同时负责监督本院的医疗质量，把住影响医疗质量的关键环节。 2.2严格落实规章制度，落实各项规章制度是保证医疗工作正常运转的前提。切实落实各级医护人员工作职责、首诊负责制度，三级查房制度，疑难病例讨论制度，危重患者抢救制度，三级护理制度、病历书写质量检查制度，手术分级管理制度和死亡病例讨论制度。实施科主任护士长目标责任制，主诊医师负责制、三级医疗负责制等，医院要求病人的主管医师每天至少查房两次以上，实行床头交接班制度，值班医师接班后与护理人人员一同巡回病房，对医疗质量的提高起到了促进作用。另外，紧密结合医院实际，针对医疗工作中的薄弱环节，以解决实际工作中存在的各种问题为主要学习内容，积极开展医疗护理技术操作常规学习月活动，特别是反复学习医疗事故处理条例和有关法律、法规及部门规章。切实落实履行告知义务，落实知情签字制度对生命体征异常及疾病存在潜在危险性时，一定要向病人或家属说明并签字。通过反复抓、抓反复，使大家认识到在防范医疗纠纷中各种医疗制度、操作常规的重要意义，从而提高依法行医的自觉性，把医疗工作都统一到严格执行医疗工作制度上来，强化了基础性医疗护理制度管理。 2.3狠抓病历书写质量，提高病历书写质量也是提高医疗质量的一个途径，在解决医疗纠纷中起到了重要作用，病历书写一定要做到病历书写的及时性，不得遗漏和涂改，使记录做到真实、准确、完整、举证有据。病历质量管理建立了由医师自我监督、科室质控、院质控办把关的三级控制。各级评分、评价结果在院内公开。病历缺陷还要反馈到科室，与医生的综合评价挂钩。院病案质量管理委员会每季组织一次活动，进行本季度病历质量讲评，并不定期举办病历展评。 2.4加强护理管理，在临床医疗工作中护理工作直接影响医疗质量。护理工作不只是准确地执行医生医嘱、完成治疗，重要的是强化对病人的巡视，建议护士交接班时与值班医师一同巡视病房，对病情提出预见性报告。特别是责任制护理的内容广泛，要坚持以 2危重病人为中心、突出护理治疗重点、突出管理层次化、兼顾一般的原则。为此，建议开展责任制护理工作时，对护士的选用，都选用责任心强、训练有素的人员承担，并由护理部搞好传、帮、带工作，保证了护理流程的安全。 三、发生医疗纠纷报告程序及处罚办法 1、医务人员发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议的，立即报告科主任，科主任应及时向医院医疗质量管理委员会或医务科报告，有关人员在接到报告后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。 2、发生医疗事故或争议时，医务科应积极组织力量维护医院工作秩序，封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作。 3、医院在做好解释疏导工作，妥善处理的同时，要按规定向卫生局报告，对可能因医疗事故争议引发的恶性事件，要及时向公安机关报告。医疗事故责任追究制度 4、因医疗事故或医疗事故争议，造成医院对病人或其家属进行了经济赔偿的，应根据事故等级、责任大小、情节轻重、本人态度和一贯工作表现，由直接责任人和有关责任人承担部分或全部赔偿（补偿）费。 5、由于脱岗、严重不负责任、违法、严重违规违章造成的医疗事故或争议，赔偿费在5000元以下的，由直接责任人全部承担赔偿费；超过5000元以上者，赔偿金额在5000元的基础上加超出部分的50%。 6、私自购臵仪器和收费，私自外出诊病，故意使处方外流或私自向病人卖药等造成医疗事故或争议的，除直接责任人承担全部赔偿费外，并报请卫生局按有关规定处理，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 7、除以上原因外，造成医疗事故或争议的，由医院质量管理委员会根据其原因、情节、责任和本人一贯表现，决定个人是否承担赔偿费及其额度。 3 日 医务科 二八年四月三十 4 第三篇：强化感染管理确保医疗安全强化感染管理确保医疗安全 XX市中医院 感染科 加强医院感染管理，确保医疗安全，是医院管理的重要内容。忽视医院感染管理而发生医院感染，将直接延长病人住院时间，增加医疗费用，严重危害患者的身心健康，给国家带来巨大的经济损失。根据2003年对我国156所医院的现患率调查，大多数医院的现患率在4%。在美国，医源性感染已成为第四位死因；根据全球55所医院现患率调查，平均8.7%的住院病人发生感染（who，2002）。美国每年因医院感染增加46亿美元的费用（javis，2000），国内据中山医大附属湘雅医院及XX省人民医院的病例对照表明，平均每例医院感染病人增加医院费用2400-3200元，延长住院时间15-18天。 我院是拥有535张床位，集医疗、科研、教学、预防、保健为一体的三级甲等综合医院。医院感染管理是医院管理的重要组成部分，加强医院感染管理；加强抗菌药物合理应用的管理;加强消毒药械的管理，同时把好消毒药械进货质量关;正确选择消毒灭菌方法，合理选择、正确使用消毒剂;加强对消毒灭菌效果的监测;加强医院感染的检测，充分合理地利用监测资料，使感染管理工作步入良性发展轨道。能够有效控制院内感染，提高医疗质量，保障医疗安全，减轻患者痛苦。 1、严格执行医院感染管理规范 依照卫生部颁布的医院感染管理规范（试行），为医院感染的预防和控制提供了政策保证。该规范从医院感染组织管理、知识培训、监测、预防和控制及重点部门的医院感染管理等方面，对各级医院开展感染管理工作提出了具体要求，对推动医院感染工作的开展和加强医院感染的控制起到了非常重要的作用。医院领导对医院感染工作高度重视，将医院感染管理当成医疗质量管理的一项重要内容来抓，认真贯彻和落实卫生部医院感染管理规范（试行）、消毒技术规范和有关法规文件，制定病区和重点部门的各项消毒隔离制度、控制措施及应急预案，做到以监测为基础，管理为手段，控制为目标，科学、规范的为医院感染的控制和医疗安全提供服务，为开展医院感染管理工作创造良好的条件。 2加强感染管理保障医疗安全 2、1完善管理体系及管理制度。领导重视、措施可行，医院由业务副院长牵头，成立由感染管理科、医务处、护理部、总务科、门诊部、药剂科负责人组成的医院感染管理委员会，各科室由科主任、护士长、质控员三人组成的医院感染质控小组，形成一个全方位、立体式的医院感染管理控制网络；根据新的感染标准，不断修订完善各项感染管理制度、控制措施。 2.2加强感染监测保障医院安全。根据医院制定的医院质量管理标准，每月对临床科室消毒隔离措施落实情况进行检查，开展医院感染病例监测、生物监测、抗生素监测及常见细菌耐药情况调查，加强重点部门的监管力度，重点检查内镜清洗消毒情况，口腔科、眼科诊疗器械消毒灭菌是否规范，医疗废物分类处置安全管理，对存在问题及不足及时反馈科室，提出整改方案，改进控制措施，降低医院感染率，保证了医疗安全。 2.3医院感染知识的在职教育培训。加强对全体医务人员、护工的培训，将医院感染管理作为继续教育的内容，常抓不懈，使他们将医院感染控制工作变成工作中的自觉行动。每年我们举办各级各类讲座和培训班，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，并结合每一阶段工作重点有针对性的培训，使他们掌握医院感染的基本知识和技能；每年还对护工进行消毒隔离、医疗废物分类、处置、转运、自我保护等知识培训，促进了医院感染的有效控制。 2.4规范医疗废物管理。根据医疗废物管理条例，建立了医疗废物管理制度，对医疗废弃物的分类、暂存地存放、警示标识等都做出了详细的规定，严格执行专人回收，专车、专梯、专路线的管理宗旨，并制定出医疗废物流失、泄漏、扩散的应急预案，保证了医疗废物管理条例的正确实施。 2.5医院感染的预防和控制：我们按照医院感染管理规范（试行）中要求，制定和完善了预防医院感染做好个人防护的应急预案，内容包括：标准预防的概念、标准预防的具体措施、各种防护用品的使用方法和注意事项、损伤性废物刺伤的处理措施等，做到既预防患者发生医院感染，同时又防止医务人员的职业危害。 2.6加强一次性无菌医疗用品使用管理：感染管理科对一次性使用无菌医疗用品的资质审核、查三证、无菌有效期、生产批号、包装密封性好才使用；并对一次性无菌医疗用品的贮存进行管理：专柜存放离地面30cm，柜内清洁干燥，定期进行空气消毒；对使用后处理的全过程进行监督管理，从而杜绝因产品质量问题或使用贮存不当，导致患者发生的医院感染。 医院感染管理的好坏是衡量医院管理水平的重要指标，是医疗安全的关键环节之一，在“医院管理年”活动中，医院以“质量、服务、安全、费用”为宗旨，努力提高医疗质量，保证医疗安全，减少医疗纠纷，提倡“绿色医院”和“洁净医院”，都是控制医院内感染、提升医院自身形象和竞争力、与国内外医院展开深层次竞争的必由之路，也是向现代化医院发展的未来走势。 第四篇：建立科学合理机制确保医保基金安全建立科学合理机制确保医保基金安全 随着医疗保险制度的推进，参保面不断扩大，参保人员不断增加，定点医疗机构和定点药店的数量不断增长，定点医疗（药）机构的违规行为也随之不断增加，医保基金的安全越来越受到威胁，医保监管的任务越来越重，光靠医保经办机构几个人的监管已难以应付，因此，只有建立科学合理的结算和监管机制，调动定点医疗（药）机构参与医保管理的积极性，才能确保医保基金的安全。笔者结合XX市医保结算和监管机制的实践，对加强医保监管提几点建议，以供读者参考。 亮出账本多部门参与医保基金预算管理 定点医疗（药）机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金，是因为他们总以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为医保部门的钱没用完，医保部门认为医保资金都被卫生部门浪费掉了。结果导致定点医疗（药）机构总想方设法从医保部门多套资金，医保部门想方设法监管定点医疗（药）机构，双方处于矛盾的对立面。 为让定点医疗机构了解医保基金收支情况，有必要建立政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制。每年由医保部门根据年度参保人数和缴费基数，编制年度医保基金收支总预算，根据当年医保基金筹集的预算金额，在测算提取一定比例的风险金和个人账户结余准备资金后，全部作为当年医疗费用支出的预算总额，用于当年的医疗费用支出，做到“个人账户按实结余、统筹基金收支平衡、风险资金按实提取”。医保基金收支总预算编好后，由医保、财政、卫生部门共同讨论达成一致意见，报政府批准执行。医保经办机构依据政府批准的医保基金支出总预算，根据各定点医疗机构上年度的各项考核指标执行情况和医疗费用发生情况，编制医保基金支出明细预算，并与医保、财政、卫生部门协商一致后执行，以做到医保基金分配的合理、公开、公正。定点医疗机构知道医保部门每年有多少医保基金可使用，并已全部分配，再多也没有了，就不会再想方设法多套取医保基金了。 改革结算办法 医方有了花“自己钱”的意识 医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定影响，直接影响医保费用的支出和医疗服务质量，因而，对医疗保险的平稳运行和发展有至关重要的作用。由于定点医疗机构是医疗行为的直接操作者和医疗消费的提供者，也是医保基金的直接使用者，而定点医疗机构与医保经办机构在目标取向上又是不一致的，他们之间处于博弈关系，因此，医疗费用结算办法应该充分调动定点医疗机构参与医保管理的积极性，使医保经办机构与定点医疗机构之间建立互相沟通的“合作博弈”关系。以笔者所在的XX市为例，在我们使用新的医疗费用结算办法时，往往第一年运行收效转好，而第二年效果就差，医疗费用增幅大起大落。2001年起，镇江开始实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法，2004年起又引进了“就诊人头”和“人头人次比”指标，并不断完善指标体系，将一系列指标年初一次性下达给医院，由医院自行掌握、自行管理，医保经办机构每季度与各定点医院沟通交流一次，通报反馈各项指标执行情况，分析存在问题的原因，探讨解决问题的措施，双方互相理解，共同管理。由于定点医院主动参与医保管理，有效控制了医疗费用的过快增长。 “大棒”砸到个人建立定点医师制度 有些不规范行为是定点医疗机构的行为，有些不规范行为是医生个人的行为，并且大多数不规范行为都是医生个人行为。因此，靠定点医院信用等级评定或对定点医院的处罚是解决不了问题的，不管你对医院如何惩罚，影响的都是集体利益，医生个人的利益不会受到损害，仍然会有不规范行为接连出现，即使老的不规范行为解决了，新的不规范行为又会发生。因此，必须建立定点医师制度。在医保经办机构登记注册后的执业医师才能成为为参保人员提供医疗服务的定点医师，当医疗保险经办机构进行例行检查，发现定点医师违反医疗保险规定时，除对定点医疗机构进行处罚外，还应直接对定点医师进行处罚，情节严重的取消定点医师资格，不可再为参保人员提供医疗服务，同时要求医院做出撤职、降聘、扣除奖金等处罚决定，并在新闻媒体上曝光，以示警示。医生一旦违反医保规定被取消定点医师资格，上了黑名单，并在当地主要媒体上曝光，他将无法在本地执业，这样，医务人员就会主动遵守医保管理制度，规范医疗行为。 严格结算和监管药店不是杂货铺。 从全国的报道来看，定点药店是医保违规行为的高发区，因为零售药店是以营利为目的的，零售药店销售的东西品种繁多，难以监管。因此，对定点药店应加强监管。XX市对定点药店建立了一套严格的管理制度。一是加强定点资格的管理，除硬性条件外，零售药店必须开业2年以上，近2年内（动态评审时3年内）未受过药品监督、物价和税务等部门的行政或经济处罚；有健全的内部管理制度，配备满足医疗保险管理需要的信息管理设备和软件，实行销售药品及其他商品计算机全品种数量、金额管理的，才能申请定点。二是加强日常管理。参保人员根据病情需要自行选购医疗保险自购药品目录内药品时，一次自购药品不得超过3种，药量控制在急性病3天、慢性病7天内的范围，定点零售药店必须在医疗保险病历上如实记载病症、配药日期、药名和数量等内容，并登记台账备查。三是对定点零售药店实行总额控制的结算办法。医保经办机构根据上年各定点药店的购药总费用、购药人次、购药人头、次均费用等指标，测算下达各定点药店的医保总额指标，实行总额控制，超支不补，并实行按半年结算的办法。上半年实际费用低于总控指标的，按实结算，指标结余部分结转下半年继续使用，如实际费用超过总控指标，则按总控指标结算，超支不补。由于XX市对定点药店实行了严格的结算办法和监管制度，全市定点药店的均次费用只有30元左右，并基本没有违规行为。 精细化审核规范定点医疗机构的医疗行为。 一是建立日常巡查制度。加强对人证卡核对的管理，对人证卡核对的管理情况按季度进行抽查，对查出的由于定点医药机构未进行人证卡核对而造成医疗保险卡冒用的，二级及以上定点医院同比例扣减医院的工作量指标，其他定点医药机构同比例扣减医疗费用，对未按规定书写门诊病历的，扣减考核得分。 二是实行医疗费用审核制度。医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，对住院病人要做到医嘱、检查报告单、付费清单三者一致，才被视为合规。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用比例，按同期门诊处方、住院医疗费用总额，同比例折算出违规费用总额后不予支付。对分解住院、挂床住院也要按同比例折算后不予支付。 利益捆绑在一起医方不再伸出套取基金的手 为加强定点医院对控制医疗费用的责任意识，提高定点医院参与医保管理的积极性，还可以将定点医院与医保部门的利益捆在一起，建立医保部门与定点医院医保基金风险共担机制。风险共担机制包括“结余共享”和“风险共担”两部分内容。 结余共享。当统筹地区年度医疗费用实际支出小于年度医保基金可支出金额时，统筹基金结余部分应该奖励一部分给定点医院，奖励给定点医院的比例一般控制在40%左右，奖励的资金可以按照各定点医院的医保资金占总医保资金比例和年终考核结果进行分配。 风险共担。当统筹地区年度医疗费用实际支出大于年度医保基金可支出金额时，说明医保基金运行出现了风险，应由定点医院和医保部门共担，分担比例为定点医院分担60%，医保部门分担40%，但医保部门分担的总额不得超过当年风险金的余额。医保部门以风险金余额为最高分担总额，超过部分由定点医院分担。定点医院的分担比例不能过高，也不能过低，过高了会影响定点医院的消耗补偿，过低了会诱导定点医院推动医疗费用的上升，起不到控制医疗费用的作用。 当建立医保基金风险共担机制后，定点医院的利益与是否节约医保基金的选择捆在一起，医保基金结余能分享，超支要共担，定点医院就不会用不规范的行为套取医保基金了。 第五篇：强化医保管理和医疗质量工作会议威远民康医院 工作简报 第3期 威远民康医院办公室2015年8月29日 威远民康医院 召开强化医保、新农合管理和医疗质量工作会议 8月29日下午，威远民康医院召开强化医保管理和医疗质量工作会议，刘永院长和院办、医务科、医保办及全体职工参加会议。这次会议对完善医院内部新农和、医保制度，强化新农和、医保管理，降低不合理医疗费用支出和规范医疗行为、提高医疗质量保证医疗安全至关重要。 会上，周小飞通报了8月25日县医保局总控会议精神，首先强调了医院医保、新农合制度完善和加强自控自管的重要性，并且通报了2015年上半年医保、新农合考核情况，结合目前我院新农和、医保管理情况和问题，对下一步医保、新农合管理具体工作要求进行了详细部署。 刘永院长在会上做了讲话，指出医疗质量问题和医保、新农合管理工作要引起大家重视，对于出现的种种问题科主任是有责任的，科主任应该认真履行职责，严格执行医保、新农合中心的协议标准，督促各项相关规章制度落实，对于本科室医生的用药检查，应该加强监督。 刘永院长强调，在今后的科室管理中，应该注意如下问题并从以下几方面入手抓管理：第一，要从住院日想办法控制费用，加强周转、降低药品、统筹费用。第二，要合理医疗，控制不合理医疗费支出。第三，抗生素使用要规范，医生应该严格按照抗生素使用管理规定用药，保持良好的医德，不该用的坚决不能用。第 四、应该严格执行医保、新农合管理中心的各项规章制度。 2015.8.29.第19页 共19页