房颤合并pci抗栓治疗策略.pptx

Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/9/10,#,Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,L.CN.MA.12.2016.1618,Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,房颤合并PCI的抗栓治疗,目,录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并,PCI,患者抗栓策略,2,NOAC,研究进展,3,既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病,比例,高,Stefan Kralev.et al.PLoS ONE 6(9):e24964.,Intern Med J.,2014 Aug;44(8):742-8,冠心病发生率,(%),既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率,1,2,中国,32.4%,的房颤患者伴发冠心病,中华心血管病杂志,.2014;42(10):846-50.,Garfield AF,研究,房颤与冠心病互为风险因素,房颤,冠心病,风险因素,最常见的心律失常,常并发冠心病,最常见的血栓性疾病,房颤潜在风险因素,David D.McManus,et al.Am J Med.2012 November;125(11):10761084,Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.,风险因素,RISK,冠心病显著增加房颤患者,1,年后,ACS,事件风险,Carlos Jerjes-Sanchez.et al.2013 ESC GARFIELD poster.,事件发生率,(%),房颤并发冠心病的患者全因死亡,/,卒中,/,全身性栓塞,/,大出血及,ACS,事件发生率,P=0.56,HR=0.89(0.611.31),P=0.37,HR=0.73(0.371.46),P=0.97,HR=1.02(0.353.02),P=0.016,HR=2.49(1.185.22),房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死亡风险,GRACE,研究是一项大规模、多国家、观察性研究，,2000,年至,2007,年共纳入,59032,例急性冠脉综合征,(ACS),住院患者，其中,4494,例,(7.6%),伴既往房颤，,3112,例,(5.3%),住院期间新发房颤,研究终点包括心源性休克、持续室性心动过速、肾衰、大出血、住院期间卒中、住院死亡率及出院后,3,天死亡率,David D.McManus,et al.Am J Med.2012 November;125(11):10761084,既往房颤对,ACS,患者,心血管并发症及死亡率的影响,OR:,1.4(1.31.6),事件发生率,(%),新发房颤对,ACS,患者,心血管并发症及死亡率的影响,OR,3.2(2.93.5),事件发生率,(%),OR,1.3(1.11.6),OR,1.3(1.11.5),OR,1.4(1.11.8),OR,3.1(2.73.6),OR,1.97(1.42.7),OR,2.0(1.82.3),动脉血栓和静脉血栓的治疗不同,静脉血栓,富纤维蛋白,血栓,抗凝治疗,动脉血栓,富血小板血栓,抗,血小板治疗为主,血栓形成,血流速度是影响血栓性质的重要因素,房颤合并,PCI,，抗栓治疗如何决策？,ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators.Lancet.2006 Jun 10;367(9526):1903-12.,Bertrand ME,et al.Circulation.2000 Aug 8;102(6):624-9.,冠心病,房颤,动脉血栓,静脉血栓,双联抗血小板治疗降低不良,事件,风险,抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗,房颤合并冠心病患者,抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？,目,录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并,PCI,患者抗栓策略,2,NOAC,心血管保护,3,在心梗患者的血栓中发现,同时,有,纤维蛋白、血小板的沉积,提取,急性,MI,患者血栓通过荧光,免疫检测,微成像法显示,GPIIb/IIIa(,血小板标记物,),和纤维蛋白,血小板,纤维蛋白,血小板和纤维蛋白,GP,glycoprotein,Yamashita A,et al,Am J Cardiol,2006;97:2628,GPIIb/IIIa,凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用,Fibrin,Endothelium,Endothelialdamage,Fibrinogen,Protease-activated,receptor,Glycoprotein,Activatedplatelet,Vessel wall,Lumen,Exposed subendothelial layers,Thrombin,Coller BS.,Circulation,1995;92:23732380;Furie B and Furie BC.,N Engl J Med,2008;359:938949,Angiolillo DJ,et al,Eur Heart J,2010;31:1728,Coagulation factors,Thrombin,PAR-1,PAR-4,Quiescent platelet,Activated platelet,Haemostasis&thrombosis,Fibrin formation,Platelet activation,Factor Xa,inhibitors,Coagulation,Platelet activation,抑制,Xa,因子活性可抑制凝血酶生成，从而抑制凝血酶生成和血小板活化,房颤合并,PCI,患者：,抗凝治疗可减少全因死亡及主要心血管事件,J Am Coll Cradiol 2008;51:818-25,回顾性分析,2001-2006,年,426,例房颤合并,PCI,患者（,50%,患者给予,VKA+,双联抗血小板，,40.8%,患者给予,双联抗血小板,），,其中,373,例患者完成随访（平均随访,595,天），合并使用华法林组,195,例，抗血小板组,178,例,抗凝组,无抗凝组,P=0.03,P=0.02,P=0.6,房颤合并,PCI,患者：,OAC,治疗卒中高危患者能显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险,一项研究自,2000,年至,2010,年共纳入,417,例房颤合并,PCI,的卒中高危患者,(CHA2DS2-VASc 2),，出院后,97,例,(23%),患者接受,OAC,治疗,(73,例,OAC+,阿司匹林,+,氯吡格雷，,13,例,OAC+,阿司匹林，,8,例,OAC+,氯吡格雷，,3,例,OAC,单药,),，,320,例,(77%),接受单一或双重抗血小板治疗，评估,OAC,用于卒中高危患者是否获益,Anne Bernard,et al.Thromb Haemost 2013;110:560568,OAC,治疗显著降低卒中高危患者,死亡,/,卒中,/,全身性栓塞风险,死亡,/,卒中,/,全身性栓塞发生率,(%),OAC,治疗不增加卒中高危患者,大出血风险,大出血发生率,(%),P=0.63,P=0.03,WOEST,研究设计方案,Dewilde WJ,et al,Lancet,2013;381:11071115,随机入选,573,例患者,284,例患者分配到双联抗栓组,289,例患者分配到三联抗栓组,279,例患者进行,ITT,分析,284,例患者进行,ITT,分析,7,例患者被排除,3,例没有行,PCI,2,例撤回知情同意,1,例失访,1,例不符合入组标准,6,例患者被排除,1,例没有行,PCI,2,例撤回知情同意,1,例失访,2,例不符合入组标准,双联抗栓组,2,例患者和三联抗栓组,1,例患者在撤回知情同意前纳入到,ITT,分析人群中,WOEST,研究,:,双联抗栓,or,三联抗栓,小样本、开放标签,WOEST,研究（,N=573,）对比了三联抗栓治疗（,OAC,+,氯吡格雷,+,阿司匹林）和双联抗栓治疗（,OAC+,氯吡,格雷）的疗效及安全性,：,WOEST,研究中,69%,患者合并有房颤,*,*,*,p,0.05,Dewilde WJ,et al,Lancet,2013;381:11071115,双联抗栓治疗能显著减少出血事件发生和全因死亡，血栓栓塞事件发生率相似,*,安全性结果,疗效结果,双联抗栓治疗,(,n=279),三联抗栓治疗,(n=284),23%,14%,31%,Power,WOEST,研究的局限性,局限性,虽然双联抗栓组显著减少所有出血事件发生，但主要出血事件两组没有差异,.,该研究采取了更加积极的抗血小板治疗策略：超过,70%,患者接受,1,年的氯吡格雷治疗；三联抗栓治疗持续,12,个月；这些会导致出血风险增加,.,PPI,使用率仅,34%-39%,研究样本量过小，不足以评估疗效结果（例如支架内血栓及死亡率）,.,该研究结果不能用于推测其他抗血小板药物及新型抗凝药物,Eur Heart J.,2014 Dec 1;35(45):3155-79.doi:10.1093/eurheartj/ehu298,房,颤合并,ACS/PCI,如何,合理选择抗栓治疗策略,？,抗凝,+,单一抗血小板,or,抗凝,+,双联抗血小板？,应给予尽可能短期的三联治疗，之后接受,OAC+,单一抗血小板治疗（更推荐氯吡格雷,75mg/d,，阿司匹林,75100mg/d,可作为备选）,三联治疗时间应综合考虑以下多个因素后决定：,-,急诊手术还是择期手术、出血风险（,HAS-BLED,评分）、支架类型（金属裸支架 还是药物洗脱支架）,房颤合并,ACS/PCI,患者,Gregory Y.H.Lip.et al.EurHeartJ.2014 Aug 25.pii:ehu298.,2016ESC,房颤管理指南：,房颤合并择期,PCI,患者抗栓治疗策略,AF+PCI,患者抗栓治疗最新进展,-,2017,年,ESC,指南推荐,AF+PCI,患者抗栓治疗最新进展,-,2017,年,ESC,指南推荐,缩短三联疗程，二联取代三联,考虑,NOACs,替代,VKA,常规加用,PPIs,（质子泵抑制剂）,目,录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并,ACS/PCI,患者抗栓策略,2,NOAC,研究进展,3,PIONEER,AF-PCI,研究：接受,PCI,的,AF,患者,服用,NOAC,的前瞻性研究,AF,合并,PCI,联合抗栓治疗领域循证医学证据有限，,利伐沙班是首,个完成的针对,接受,PCI,的,AF,患者有随机,对照试验（,RCT,）数据的,NOAC,*CrCl 3049 ml/min:10 mg,OD,；,#,鞘管撤出,7296,小时后首次服药；,氯吡格雷,(75 mg,/,天,)(,允许替代,使用普拉格雷,或,替格瑞洛,，但不超过,15%),；,ASA,(75100,mg/,天,),+,氯吡格雷,(75,mg,/,天,)(,允许替代使用普拉格雷,或,替格瑞洛,，但不超过,15%),；,鞘管撤出,12-,72,小时后,首次,服药,1,.Janssen Scientific Affairs,LLC.2016.https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 accessed 10 Oct 2016;2.Gibson CM,et al,Am Heart J,2015;169:472478e5;,3.Gibson CM et al,New Engl J Med,2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,利伐沙班是首个,&,目前唯一完成的,针对,AF-PCI,患者提供,RCT,数据的,NOAC,研究设计：一,项开放标签、随机、对照的,IIIb,期安全性研究,利伐沙班,15 mg,OD*,#,+,一种抗血小板药物,治疗结束,(,12,个月,),利伐沙班,2.5 mg,BID,#,+,DAPT,VKA(INR 2.03.0,),+,DAPT,利伐沙班,15 mg,OD*,+,低剂量,ASA,VKA,+,低剂量,ASA,N=2,124,1:1:1,入组人群：,接受,PCI,支架植入术的,阵发性、持续性或永久性,NVAF,患者,R,DAPT,疗程：,1,6,或,12,个月,DAPT,时间,(1,或,6,个月,),DAPT,：双联抗血小板治疗,ASA,：阿司匹林,由,医生在随机前确定计划,DAPT,时间,(1,6,或,12,个月,),WOEST,组,ATLAS,组,传统治疗组,主要,入选,标准,主要,排除标准,18,岁,有阵发性,、持续性或永久性,NVAF,病史,接受,PCI,支架植入术治疗的原发性,动脉粥样硬化性疾病,随机分组时，,INR,2.5,PIONEER AF-PCI,主要,入选,和排除标准,*,包括但不仅限于如下条件：筛选期，血小板计数,90,000/l,，有颅内出血病史，,12,个月内临床显著胃肠道出血史，筛选期非,VKA,诱导的,PT,延长，不明原因的贫血伴血红蛋白水平,10g/dl,(6.21mmol/l,),或明显的肝脏疾病或肝功能检验异常,Janssen Scientific Affairs,LLC.2016.https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 accessed,14 Oct 2016,有抗凝或抗血小板治疗禁忌，或不能接受的出血风险,*,有卒中或,TIA,病史,筛选期，,CrCl,30,ml/min,两种利伐沙班方案均显著降低,临床出血,事件,Gibson CM et al,New Engl J Med,2016;doi:,10.1056/NEJMoa1611594,TIMI,大出血，,TIMI,小出血,或需医临床干预的,出血,(%),时间,(,天,),利伐沙班,15 mg OD,+,一种抗血小板药物,vs VKA,+,DAPT:,HR=0.59;(95%CI 0.470.76);,p,0.001,利伐沙班,2.5 mg BID,+,DAPT vs VKA,+,DAPT:,HR=0.63(95%CI 0.500.80);,p,0.001,30,25,20,15,10,5,0,0,30,60,90,180,270,360,26.7%,18.0%,16.8%,组,2,(,利伐沙班,2.5 mg,BID,+,DAPT,),组,1,(,利伐沙班,15,mg,OD,+,一种抗血小板药物,),组,3(VKA,+,DAPT),ARR8.7%,ARR9.9%,NNT=12,NNT=11,使用利伐沙班每治疗,11-12,例患者，可减少,1,例,临床显著出血事件的发生,NNT,：需要,治疗个体,数,ARR,：绝对下降风险,*,p,0.05 vs,组,3,Gibson CM et al,New Engl J Med,2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,与,VKA,相比，利,伐沙,班治疗方案显著减少,ISTH,大出血,两种,利伐沙班治疗,方案显著减少,ISTH,大出血和临床相关非,大出血,vs.VKA+DAPT,方案,*,*,*,*,*,致死性出血发生率：,组,1,为,0.3%,，组,2,为,0.3%,，组,3,为,0.9%,三种治疗方案的疗效相当,*,*,疗效终点：本研究没有足够效力证明是优效或,非劣,效,Gibson CM et al,New Engl J Med,2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,CV,死亡，,MI,或卒中,(%),时间,(,天,),8,6,4,2,0,0,30,6,0,90,180,270,360,组,2(,利伐沙班,2.5 mg BID,+,DAPT),组,1,(,利伐沙班,15,mg OD,+,一种抗血小板药物,组,3(VKA,+,DAPT),6.0%,5.6%,6.5%,利伐沙班,15 mg OD,+,一,种抗血小板药物,vs,VKA,+,DAPT:,HR=1.08;(95%CI 0.691.68);,p,=0.750,利伐沙班,2.5 mg BID,+,DAPT vs VKA,+,DAPT:,HR=0.93(95%CI 0.591.48);,p,=0.765,治疗,期提前停,药的主要原因,提前停药,患者：,VKA,组比利伐沙班组多,*,*,*,*,*,*,p,=0.016;*,p,0.001,Gibson CM et al,New Engl J Med,2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,VKA,+,DAPT,组,提前,停,药率,最高；因患者决定停药率显著高于利伐沙班,2,个治疗组,无患者在随访期失访,提前停药的原因,提前停药,(,所有原因,),事后分析：,利伐沙班治疗方案减少全因再,住院,全因再住院,(%),组,2(,利伐沙班,2.5 mg BID,+,DAPT),组,1,(,利伐沙班,15,mg OD,+,一种抗血小板药物,组,3(VKA,+,DAPT),利伐沙班,15 mg OD,+,一,种抗血小板药物,vs,VKA,+,DAPT:,HR=0.77;,(95%CI,0.650.92);,p,=0.005,利伐沙班,2.5 mg BID,+,DAPT vs VKA,+,DAPT:,HR=0.74,(95%CI,0.610.88,);,p,=0.001,ARR,7.4%,ARR,10.3%,NNT=14,NNT=10,时间,(,天,),41.5%,31.2%,34.1%,Gibson CM et al,New Engl J Med,2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594,50,40,30,20,0,0,30,6,0,90,180,270,360,1,0,NNT,：需要,治疗个体,数,ARR,：绝对下降风险,使用利伐沙班每治疗,10-14,例,患者，可减少,1,例,住院事件的发生,28.4%,20.3%,20.3%,10.5%,5.4%,6.5%,CV,出血,30,20,10,0,0,再住院的患者,比例,(%),30,60,90,180,270,360,时间,(,天,),由盲态的终点委员会对潜在出血相关、,CV,或其他,原因等不良,事件,导致的住院,进行分类,再住院不,包括,指征,事件,，,包括,指征,事件,后首次再,住院,Gibson CM,et al,Circulation,2016;doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783,事后分析：,利,伐沙班治疗,方案均减少,因,CV,事件和,出血导致的再,住院,组,2(,利伐沙班,2.5 mg,BID,+,DAPT),组,1,(,利伐沙班,15,mg OD,+,一种抗血小板药物,),组,3(VKA,+,DAPT),组,1 vs,组,3:,HR=0.68;(95%CI 0.540.85);,p,0.001,ARR=8.1%;NNT=13,组,2 vs,组,3:,HR=0.73(95%CI 0.580.91);,p,=0.005,ARR=8.1,%;,NNT=13,CV,组,1 vs,组,3:,HR=0.61;(95%CI 0.410.90);,p,=0.012,ARR=4.0%;NNT=25,组,2 vs,组,3:,HR=0.51(95%CI 0.340.77);,p,=0.001,ARR=5.1%;NNT=20,出血,小 结,房颤合并冠心病危害众多,房颤合并,PCI,患者抗凝治疗策略,NOAC,在房颤合并,PCI,研究证据,房颤患者合并冠心病比例高,房颤和冠心病互为风险因素,对于房颤合并,PCI,患者需要联合抗栓治疗,通过评估栓塞风险和出血风险，尽量缩短联合抗栓治疗时间（特别是三联抗栓治疗）,2017ESC,指南推荐,NOAC,替代华法林用于房颤合并能够,PCI,联合抗栓治疗,PIONEER-AF,研究证实利伐沙班联合抗血小板治疗的安全性优于传统三联抗栓治疗,房颤合并,PCI,患者可考虑,NOAC,联合抗血小板治疗,谢 谢,!,欧美,AF,和,PCI,管理指南,:“,缩短,三联抗栓治疗时间,”,1.Kirchhof P,et al,Eur Heart J,2016,;,doi:10.1093/eurheartj/ehw210;2,.Heidbuchel H,et al,Europace,2015;17:14671507;,3.Windecker S,et al,Eur Heart J,2014;35:25412619;4.,Amsterdam EA,et al,Circulation,2014;130:e344e426;5.OGara PT,et al,J Am Coll Cardiol,2013;61:e78e140,指南关于,PCI,术后的,AF,患者推荐如下：,在,特,定,的,患者中，,可以考虑,双重抗栓治疗,，而不是三,联治疗,1,欧洲指南推荐三联,/,双联抗栓治疗,可,选用,NOACs,13,，而美国指南则推荐选用,V,KA,4,5,择期,PCI,1,2,OAC,单药治疗,ACS,后,紧急,PCI,13,OAC,单药治疗,0,个月,1,个月,6,个月,12,个月,三联治疗,OAC+A+C,双联治疗,OAC+A,or,C,双联治疗,OAC+A,or,C,三联治疗,OAC+A+C,高出血风险,/,低动脉粥样硬化性血栓风险：,缩短三联,治疗,时间,高动脉粥样硬化性血栓风险,/,低出血风险：,延长三联治疗,时间,高出血风险,/,低,动脉粥样硬化性血栓风险：,缩短双联治疗时间,