病历书写3.doc

主 诉：患者就诊最主要原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20个字，尽可能写出特征）。
现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写，包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便：尚佳、如常、无明显改变）。
既往史：既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症状旧诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个））,3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史，4、否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，5、无视物药物过敏史，6、无外伤手术及输血史，7、预防接种史不详。
系统回顾：（除现病外其它各系统是否发生目前尚存或已愈的疾病，主要情况记录杂现病史和既往史中）
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统：无食欲减退、返酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒、阴部溃烂史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、烟花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大，骨骼疼痛史。
内分泌与代谢系统：无畏寒，怕冷，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴，多尿，水肿，肥胖史。
肌肉与骨关节系统：无关节肿痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩史。
神经精神系统：无头晕，晕厥，记忆减退，失眠，医师障碍，感觉异常，抽搐，瘫痪，无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史。
个人史：1.出生并居住于原籍，否认到过疫区，否认疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX，2.从事XX职业，否认毒物、放射性物质接触史。3.生活规律，否认（有）烟酒嗜好（用量.年限），4.否认性病及冶游史。
个人史： 出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重3.5Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。
喂养史：母乳喂养，6个月开始添加辅食，12个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。
生长发育史：2个月抬头，6个月出第一颗牙，1岁会走，1.5岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，言语流利。
预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百日破、麻疹积极乙脑等疫苗，无不良反应。
月经史：初潮年龄 行经天数 天/月经周期 天 LMP****年**月**日（或绝经年龄），经量中，色暗红，无血块，无痛经史；白带量不多，无异味。
婚育史：*岁结婚，爱人现年*岁，关系和睦，（G*P*，足---早—流—存）育有*子*女，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有*兄*妹，均体健，1、否认家族中有相同疾病，2、否认家族中有结核、肝炎等传染病，3、否认家族中有糖尿病中有糖尿病、学友病等遗传性或家族将性疾病。（否认相同疾病及结核、心脏病等病史。）
体 格 检 查
一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常、无黄染，无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下结节、水肿，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡护糜烂，无疤痕，毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等前标记淋巴结无肿大。
头部： 头形正常，发黑，有光泽，分布均匀将，头部无疤痕。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无凹出，睑结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3—4mm，对光放射，集合放射灵敏/存在/消失。
耳：耳廓正常，外耳无分泌物将，乳突无压痛，听力佳。
鼻：外形正常，鼻腔通畅，中膈无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：唇红，粘膜无溃疡，无苍白出血点（无koplik斑），腮腺导管口无脓性分泌物将，舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无红肿流脓，咽无红肿双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
颈部： 无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，（肝颈静脉回流征阴性），甲状腺无肿大，气管居中。
胸部： 胸廓对称无畸形。乳房正常对称，无硬结。（男）无男乳女化。（女）胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏：
视诊：呼吸频率12—20次/分，节律规整，两侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：两侧胸廓扩张度均等，两侧语颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，平静呼吸时两肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角第10肋间，肺下界移动度6—8cm。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5~1cm，搏动范围直径约X（0.25~2.5）cm。
叩诊： 心脏相对浊音界如下，心界不大。
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6

Ⅴ
7~9

左锁骨中线距前正中线8~10cm
听诊:心率60~100次/分,心律齐,无额外心音,P2.>A2,各瓣膜听诊取未闻及杂音,无心包摩擦音.
桡动脉:脉率X次/分,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌,水冲脉,搏动有力,血管壁弹性正常.
周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音.
腹部：视诊:无膨隆,(男)腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹，瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛，无振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及。（肝于右锁骨中线上肋下2cm，剑突下2cm可触及，质软，边锐，无压痛，表面光滑；脾于肋下3cm可触及，质中等硬度，无压痛及包块；膀胱未触及。于右下腹可触及一包块：大小、质地、表面情况、边界、压痛、活动度）
叩诊：轻度鼓音。胃泡鼓音区（Traube）存在，肝浊音界存在，肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双肾区无叩痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音4~5次/分，脐周围未闻及血管杂音。
肛门直肠：无肛裂、肛脱、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、許状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经反射：腹壁反射存在，肌二头肌、肌三头肌、桡反射，膝键及跟肌反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、（Gorden征、Chaddock）Kernig征、Brudzinski征。
专 科 情 况
实验室检查及其他检查
摘要
患者XXX，男，X岁，职业。以：“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间，再某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检查：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹部软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。
初步诊断：1、xx 2、xx ……
诊断依据及讨论：
1、流行病学资料：（可略） 2.、症状：（主诉） 3、既往史：（导致其他诊断的病史）
4、体检：5、辅助检查：
根据以上资料;(可选用：诊断明确、可诊断、可考虑)XX病。可同时写多个诊断）
鉴别诊断（与第一诊断相鉴别）
1、XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小，基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。
2、同上（一两个即可）
诊疗计划：
1、饮食，X科护理常规、X级护理。
2、完善XX检查以确定诊断，了解病情发展及有无并发症。
3、相关治疗。（术前准备，内/外科治疗等）。