日常病程记录.doc

(完整word版)日常病程记录
患者:韩月梅,女，69岁，以“头晕乏力,胸痛胸闷”5天为主诉入院。
（一）病例特点:
1、老年女性，脑梗死2年余。
2、于5天前劳累后出现头晕乏力，胸痛胸闷，在家休息后无缓解。
3、查体：T36。4℃,P65次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，神清，精神可，头颅无畸形，瞳孔等大等圆,鼻居中，口眼无歪斜，颈软无抵抗.两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊不大，心率：65次/分，律齐无杂音.腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
4、入院辅检：暂缺。
(二）拟诊讨论:
1、初步诊断：1脑梗死后遗症 2冠心病
2、诊断依据：
⑴老年女性,脑梗死2年余。
⑵于5天前劳累后出现头晕乏力，胸痛胸闷，在家休息后无缓解.
⑶入院辅检:暂缺。
3、鉴别诊断：
脑梗死可与脑出血相鉴别,脑出血发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征,常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但脑梗塞和脑出血,轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似.可行头颅CT以鉴别。
（三)诊疗计划：
1、二级护理。
2、清淡饮食，陪护一人。
3、进一步完善相关检查，明确诊断。
4、给予活血化瘀通络，营养脑细胞，等对症治疗。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　王森
2016年02月25日 08时54分　　　　　　日常病程记录
　　今日科主任查房：患者头晕乏力，胸痛胸闷无明显好转，睡眠佳,PE:T36.5℃,R18次/分、P65次/分、BP140/80mmHg,神清，精神欠佳，瞳孔等大等圆,颈软无抵抗，心率65次/分，律齐，心浊音界正常范围,两肺未闻及干湿性罗音及哮鸣音，腹软无压痛，科主任对医嘱仔细查对后结合病史认为诊断明确，用药合理，应完善相关检查,继续观察病情变化。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　王森
2016年02月26日 08时23分　　　　　　日常病程记录
　　今日杨振院长查房：患者头晕乏力，胸痛胸闷较入院时稍有减轻,饮食可,二便正常,睡眠佳，PE:T36。5℃，R18次/分、P65次/分、BP140/80mmHg，神清,精神可，瞳孔等大等圆，颈软无抵抗,心率65次/分，律齐，心浊音界正常范围，两肺呼吸音清，无干湿性罗音及哮鸣音，腹软无压痛，双下肢无水肿，杨院长仔细询问病史，分析检查结果后,制定针对性的治疗方案。按时服药，继观。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　王森
2016年02月29日 08时11分　　　　　　日常病程记录
　　今日查房:患者头晕乏力，胸痛胸闷较入院时明显减轻,饮食可,二便正常，睡眠佳，PE:T36。6℃，R18次/分、P66次/分、BP135/80mmHg，神清，精神可，瞳孔等大等圆，颈软无抵抗，心率66次/分，律齐，心浊音界正常范围，两肺呼吸音清，无干湿性罗音及哮鸣音，腹软无压痛，双下肢无水肿，治疗同上。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　王森
2016年03月01日 16时56分　　　　　　日常病程记录
　　今日查房：患者一般情况良好，饮食可,二便正常，睡眠佳，PE：T36。5℃，R18次/分、P66次/分、BP130/80mmHg，神清，精神可，瞳孔等大等圆，颈软无抵抗，心率66次/分，律齐，心浊音界正常范围,两肺呼吸音清，无干湿性罗音及哮鸣音，腹软无压痛，双下肢无水肿，NS[-]。今日出院。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　王森
以“头晕乏力，胸痛胸闷”5天为主诉入院. 患者於2年前患脑梗死，经治疗后好转,2年来间断性口服药物治疗，病情平稳<具体用药不详〉,近5天来受凉后出现头晕乏力，胸痛胸闷等症状，在家用药不见好转,病程中患者无恶心呕吐,今来我院就诊，门诊拟：脑梗死后遗症、冠心病收住院。
病程中无意识障碍及大小便失禁.
患者,韩月梅，女，69岁，以“头晕乏力，胸痛胸闷”5天为主诉入院。脑梗死2年余，于5天前劳累后出现头晕乏力,胸痛胸闷，查体:T36.4℃,P65次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，神清，精神可，头颅无畸形,瞳孔等大等圆，鼻居中，口眼无歪斜，颈软无抵抗.腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。