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执业医师考试题库
腰腿痛与颈肩痛
一、腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出、压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根而引起一系列症状和体征。
多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4，临床分为四型：膨出型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。
临床表现：
1.病史：常有外伤或搬、抬重物后腰部突感疼痛史。
2.症状
腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状，发生率约为91%。疼痛主要在腰背部或腰骶部，反复发作。95%的腰椎间盘突出症发生于腰4～5，和腰5～骶1椎间隙。疼痛为放射痛。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神经支配区域的痛觉减退，患肢麻木，肌瘫痪，或出现会阴部麻木，排便、排尿无力等马尾综合征。
3.体征
（1）行走时脊柱侧凸，骨盆倾斜，腰部活动受限。
（2）突出椎间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛。
（3）椎旁有局限性叩击痛。
（4）直腿抬高试验和加强试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率约90%。若在直腿抬高试验出现阳性时缓慢降低患肢高度，待放射痛消失再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经又出现放射痛，则称为加强试验阳性。
（5）神经系统症状：80%患者有感觉异常，70%～75%的患肢肌力下降，有的出现反射异常，如踝反射或肛门反射的减弱或消失。
4.特殊检查
（1）X线平片：可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。
（2）X线造影：脊髓、硬膜外造影，脊髓静脉造影等方法都可以间接显示有无椎间盘突出及其程度，且准确性达80%以上。由于这些方法存在较严重的并发症，故应严格掌握其适应证。
（3）B型超声检查虽简单无损伤，但定位困难，尚待进一步研究。
（4）CT和MRI检查：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大的诊断价值。MRI除有CT的优点外，尚可更清晰全面地观察到突出髓核与脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系。
（5）电生理检查（肌电图、神经传导速度及体感诱发电位）可协助确定神经损伤的范围及程度，亦可观察治疗效果。
依据病史、症状、体征和辅助检查来诊断典型的腰椎间盘突出症病人并不困难。但对多数引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病应予鉴别，以免延误治疗。
（二）鉴别诊断
1.以腰痛为主的疾病
（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：此类为最常见的腰痛原因。
（2）第3腰椎横突综合征。
（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。
（4）腰椎结核或肿瘤。
2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病
（1）腰椎管狭窄症：是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻。但主要鉴别还需要影像学检查结果。
（2000-3-120）.男，60岁，间歇性跛行6年。下蹲时疼痛减轻，骑自行车正常。直腿抬高试验阴性。X线片示：腰椎骨质增生明显。最可能的诊断是（A）
A.腰椎管狭窄症
B.腰椎间盘突出症
C.慢性腰肌劳损
D.棘间韧带损伤
E.腰椎结核
【答疑编号：30370202针对该题提问】
（2）神经根或马尾肿瘤
3.以坐骨神经痛为主的疾病
（1）梨状肌综合征。
（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。
（三）治疗
1.非手术治疗 腰椎间盘突出症中约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈。其目的是使受刺激的神经根炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。
非手术治疗主要适用于：
①年轻、初次发作或病程较短者；
②休息后症状可自行缓解者；
③X线检查无椎管狭窄者。
具体方法
（1）绝对卧床休息，3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰拾物动作。
（2）持续牵引一般在7～15kg，抬高床尾作反牵引2周，但对孕妇、高血压和心脏病者应列为禁忌。
（3）理疗和推拿、按摩。
（4）皮质类固醇硬膜外注射，每7～10天一次，三次为一疗程。
（5）髓核化学溶解法：常用木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶注入椎间盘内，使髓核和纤维环溶解，从而减轻对神经根的压迫。因这些酶均有产生过敏反应的可能，并在局部引起出血、粘连，所以至今很少应用。
2.经皮髓核切吸术
利用椎间盘镜或特殊的器械在X线的监视下直接进入椎间盘将部分髓核绞碎吸出，从而减轻椎间盘内的压力，达到缓解症状的目的。主要适用于膨出或轻度突出，且不合并侧隐窝狭窄的病人。
3.手术治疗
已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。严格手术指征，提高手术技巧，是减少感染，血管、神经损伤及术后粘连等并发症的关键。
（153～154题共用题干）
男，40岁，腰痛伴右下肢放射痛3月，反复发作，与劳累有关，咳嗽或用力排便时可加重疼痛。查体：右直腿抬高试验40℃阳性，加强试验阳性，X线片示：L4～5椎间隙变窄。
2002-1-153.最可能的诊断为
A.急性腰扭伤
B.腰3横突综合征
C.腰椎管狭窄症
D.腰椎间盘突出症
E.梨状肌综合征
答案：D
试题点评：腰痛伴右下肢放射痛，查体右直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，结合X线片示：L4～5椎间隙变窄可确诊为腰椎间盘突出症。
【答疑编号：30370203针对该题提问】
2002-1-154.该患者右下肢麻木的区域可能为
A.小腿外侧或足背
B.大腿前侧
C.小腿前内侧
D.小腿及足外侧、足底
E.臀部及大腿后侧
答案：A
腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；
【答疑编号：30370204针对该题提问】
（9～12题共用题干）
男，40岁，腰痛伴右下肢放射痛2个月，反复发作，与劳累有关，咳嗽、用力排便时可加重疼痛。查体右直腿抬高试验40度阳性，加强试验阳性，X线片示：L4～5椎间隙变窄。
9.其最可能的诊断为
A.急性腰扭伤
B.腰3横突综合征
C.腰椎管狭窄症
D.腰椎间盘突出症
E.梨状肌综合征
答案：D
【答疑编号：30370205针对该题提问】
10.可完全排除的诊断是
A.腰椎结核
B.腰肌劳损
C.腰椎肿瘤
D.脊椎滑脱症
E.腰椎管狭窄症
答案：B
【答疑编号：30370206针对该题提问】
11.其右下肢麻木的区域可能为
A.小腿外侧或足背
B.大腿前侧
C.小腿前内侧
D.小腿后侧及足底
E.臀部及大腿后侧
答案：A
【答疑编号：30370207针对该题提问】
12.对诊断有定位定性意义的检查方法是
A. X线片
B. CT
C.心功能检查
D.心导管检查
E.超声心动图
答案：B
【答疑编号：30370208针对该题提问】
（2000-3-69）.直腿抬高试验阳性表明（E）
A.Schmorl结节
B.马尾神经损伤
C.慢性腰肌劳损
D.腰3-4椎间盘膨出
E.腰4-5或腰5-骶1椎间盘突出症
【答疑编号：30370209针对该题提问】
腰椎间盘突出症的典型症状是
A.腰背痛
B.下肢无力
C.腰痛伴坐骨神经痛
D.坐骨神经痛
E.腰部活动受限
答案：C
【答疑编号：30370210针对该题提问】
（4～6题共用备选答案）
A.腰椎结核
B.腰椎骨折
C.腰椎骨关节炎
D.腰椎间盘突出症
E.颈椎病
4.X线片所见不能作为诊断依据
【答疑编号：30370211针对该题提问】
5.X线显示腰大肌阴影增宽有助于诊断
答案：A
【答疑编号：30370212针对该题提问】
6.X线显示椎体边缘破坏，椎间隙变窄
答案：A
【答疑编号：30370213针对该题提问】
男性，重体力劳动工人，腰腿痛，并向左下肢放散，咳嗽、喷嚏时加重。检查腰部活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状
（2004-479）.首先考虑的诊断是（C）
A.腰肌劳损
B.腰椎管狭窄症
C.腰间盘突出症
D.强直性脊柱炎
E.腰椎结核
【答疑编号：30370214针对该题提问】
（2004-480）.如有小腿及足外侧麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病变的节段应考虑是（E）
A.腰1~2
B.腰2~3
C.腰3~4
D.腰4~5
E.腰5~骶1
腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；
【答疑编号：30370215针对该题提问】
（2004-481）.为明确诊断，最有意义的检查是（B）
A.X线检查
B.CT
C.超声
D.腰椎穿刺
E.肌电图
【答疑编号：30370216针对该题提问】
（2004-482）.如果病史2年，并逐年加重，已严重影响生活及工作，且出现尿便障碍。其治疗方法是（E）
A.理疗
B.按摩
C.牵引
D.用药
E.手术
【答疑编号：30370217针对该题提问】
二、颈椎病的分型和临床表现及治疗原则
颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而出现的相应症状和体征。临床表现以颈肩痛为主，尚可有头、眼、耳、食管、心脏、四肢等部位的症状。
1.病因
（1）颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。
（2）损伤：急性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤可对已退变的颈椎加速其退变过程而提前出现症状。
（3）颈椎先天性椎管狭窄。
2.分型及临床表现
（1）神经根型：此型发病率最高，约占50%～60%。因颈神经根受压所致。表现为上肢有放射痛和感觉障碍，手指可有麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难。体征有颈活动受限；颈肩部压痛；神经牵拉试验、压头试验阳性；神经根所支配区域皮肤感觉改变，早期为疼痛过敏，晚期为减退或消失；肌力减弱，肌肉萎缩，发病初期或急性发作期肌张力增高，慢性期则多表现为肌张力减低，肌肉松弛发软。
（2）脊髓型：脊髓被突出的椎间盘、椎体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等病理产物压迫所致。临床症状繁多，有感觉、运动以及自主神经等方面的功能障碍，还有脊神经及血管受累的表现。
①运动障碍（无力）。
②肢体麻木。
③共济失调。
④自主神经及括约肌功能障碍。
⑤反射障碍，即病理反射（＋）。
（3）交感神经型：当颈椎病影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织时，反射性地刺激颈部交感神经而出现一系列症状，其发病机制尚不太清楚。主要表现为交感神经兴奋症或交感神经抑制症状。包括：
①头部：如头晕、头痛、偏头痛、颈部痛等。
②眼部：如眼睑下垂、神物模糊等。
③心脏：如心跳加速或迟缓、心前区疼痛等。
④周围：可有肢体发冷、发麻。手足多汗或少汗等。
⑤其他：包括耳鸣、耳聋、舌下神经功能障碍等。
（4）椎动脉型：在颈椎横突孔中，可因其增生狭窄，椎间隙狭窄、颈椎不稳或关节骨赘增生而压迫或刺激椎动脉，血流可暂时阻断，或因痉挛而阻塞或梗塞，影响脑的血供。出现以下各种症状：①眩晕；②头痛；③视觉障碍④猝倒；⑤其他的运动感觉或精神障碍。
（5）混合型：亦称复合型。临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，可诊断为混合型颈椎病。
3.诊断
中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片（正位、侧位、斜位、过伸及过屈位）一般能作出诊断，必要时可辅助以脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。
4.鉴别诊断
（1）神经根型颈椎病的鉴别诊断：①肩周炎和腕管综合征；②胸廓出口综合征；③肌萎缩型侧索硬化症。
（2）脊髓型颈椎病的鉴别诊断：①颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤所致脊髓压迫症；②后纵韧带骨化症相鉴别。
（3）椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断：①能引起眩晕的疾病分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性和神经官能性等，颈椎病所致眩晕属脑源性；②冠状动脉供血不足；锁骨下动脉缺血综合征。
5.非手术治疗
（1）颌枕带牵引：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。
（2）颈托和围领：颈椎制动、牵张及缓解肌痉挛。
（3）按摩：可改善局部血供、松弛肌肉痉挛、解除疼痛。应注意手法轻柔，次数不定过多。
（4）理疗：方法多样，可加速炎症水肿消退，改善神经血供，松弛肌肉。
（5）自我保健疗法：日常姿势的合理及调整，适当的功能锻炼。
（6）药物治疗。
6.手术治疗
对于诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗。手术入路：分前路、前外侧及后路手术。
（1）前路及前外侧手术：适合于切除突出之椎间盘、椎体后方骨赘及椎关节骨赘，以解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时也可进行椎体间植骨融合术，以稳定脊柱。
（2）后路手术：主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。在椎板切除不多即能达到减压目的时，也可辅以后方脊柱融合术。
（2000-3-67）.颈椎病的鉴别诊断中，肩周炎不可能出现（D）
A.三角肌萎缩
B.斜方肌痉挛
C.肩痛及上臂痛
D.前臂和手疼痛
E.大范围活动时，疼痛加剧
【答疑编号：30370218针对该题提问】
（2000-3-121）.男，56岁，1个月颈肩痛，并向右手放射，右手拇指痛觉减弱，肱二头肌肌力弱。初步诊断是（A）
A.颈椎病
B.肩周炎
C.肩袖综合征
D.臂丛神经炎
E.颈部劳损
【答疑编号：30370219针对该题提问】
2002-1-50.男，65岁，因右上肢放射痛伴手指麻木，动作不灵活2年就诊，检查发现颈肩部压痛。神经牵拉试验及压头试验阳性，右上肢桡侧皮肤感觉减退，握力减弱，肌张力减低，最可能的诊断是
A.交感神经型颈椎病
B.脊髓型颈椎病
C.椎动脉型颈椎病
D.神经根型颈椎病
E.混合型颈椎病
答案：D
试题点评：据上肢放射痛伴手指麻木，动作不灵活体检，神经牵拉试验及压头试验阳性，右上肢桡侧皮肤感觉减退，握力减弱，肌张力减低的临床表现诊断为神经根型颈椎病。
【答疑编号：30370220针对该题提问】
脊髓型颈椎病最重要的诊断依据为
A.头痛头晕
B.双上肢麻木
C.眼痛、面部出汗失常
D.四肢麻、无力，病理反射（＋）
E.肢体发凉，无或少
答案：D
【答疑编号：30370221针对该题提问】
骨与关节感染
三十八、骨与关节感染
1.化脓性感染
（1）化脓性骨髓炎的感染途径
（2）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法
（3）化脓性关节炎的诊断和治疗
（4）慢性骨髓炎的诊断
2.结核
（1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则
（2）髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则
第一节 化脓性感染
一、化脓性骨髓炎的感染途径
1.血:身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎。
2.伤口:细菌通过伤口直接进入骨骼，如开放性骨折发生了感染、或骨骼手术后出现了感染，称创伤后骨髓炎。
3.邻近软组织:邻近软组织感染蔓延至骨髓，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，称为外来性骨髓炎。
二、急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗方法
溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。
1.临床表现
儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。
急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。
2.临床检查
（1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。
（2）血培养可获取致病菌。
（3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细胞或细菌即可明确诊断。
（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，X线表现的时间可以延迟至一个月左右。
（5）CT检查可以提前发现骨膜下脓肿。
（6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。
1.早期诊断
急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。
（1）急骤的高热与毒血症表现。
（2）长骨干骺端疼痛而不愿活动肢体。
（3）病变区有明显的压缩痛。
（4）白细胞计数和中性粒细胞数增高。
（5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值，即在压痛明显处进行穿刺，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，抽出混浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现大量脓细胞或菌，即可明确诊断。
（6）影像学表现：X线检查，由于急性骨髓炎起病后14天内X检查往往无异常发现，因此早期X线检查对诊断无大帮助。通常早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。两周后必须复查X线。CT检查可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。核素骨显像一般与发病后48小时内即可有阳性结果，但不能作出定性诊断，只能定位，因此只有间接助诊价值。
2.治疗方法
（1）抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例应尽早开始足量抗生素治疗，在发病后5天内使用抗生素往往可以控制炎症。而在5天后使用，可影响疗效。使用抗生素时，应该联合应用，即选用一种针对革兰阳性球菌的抗生素，再选另一种广谱抗生素。急性骨髓炎经抗生素治疗后可出现4种结果：
①在X线片改变出现前，全身局部症状消失，这是最好的结果。
②在X线片改变后，全身及局部症状消失，说明脓肿已被控制，有被吸收的可能。上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素应至少连续使用3周。
③全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭脓肿，需要手术引流。
④全身症状和局部症状均不消退，说明致病菌对所用抗生素具有耐药性，有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿等，均需手术切开引流。
（2）手术治疗
①目的：引流脓液，减少毒血症；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
②时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。
③方法：有钻孔引流和开窗减压两种。在干骺端压痛最明显处作纵形切口，切开骨膜，引流脓液。如没有脓液，可在干骺端进行钻孔后开窗引流骨髓内脓液。对于伤口的处理，可作闭式灌洗引流或单纯闭式引流。引流管一般留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性，即可拔除引流管；或伤口不作缝合，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。
3.全身辅助治疗：包括物理或药物降温、补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加病人抵抗力。
4.局部辅助治疗：对患肢作皮肤牵引或石膏固定，可以起到下列作用：止痛、防止关节痉挛畸形和防治病理性骨折。
（2000-3-70）急性血源性骨髓炎最常见的致病菌是（答案：A）
A.金黄色葡萄球菌
B.乙型链球菌
C.大肠杆菌
D.嗜血属流感杆菌
E.肺炎球菌
[答疑编号10380101：针对该题提问]
（2002-4-8）.急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是（答案：E）
A.乙型链球菌
B.绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）
C.大肠杆菌
D.肺炎双球菌
E.金黄色葡萄球菌
A2型题
[答疑编号10380102：针对该题提问]
（2003-4-50）5岁男孩，突发寒战，体温39℃，右膝部疼痛剧烈，不敢活动，局部无明显肿胀。应首先考虑的是（答案：D）
A.慢性骨髓炎
B.化脓性关节炎
C.类风湿性关节炎
D.急性血源性骨髓炎
E.胫骨结节骨软骨病
[答疑编号10380103：针对该题提问]
7岁男孩，突发寒战、高热（T 39.8℃），烦躁不安：诉右膝下方剧痛，膝关节呈半屈曲状，拒动。查体：右小腿近端皮温高，压痛，病变区域穿刺抽出混浊液体，送细菌培养，最可能的结果是
A.乙型链球菌
B.金黄色葡萄球菌
C.大肠杆菌
D.链球菌
E.无细菌生长
答案：B
试题点评：据患者临床表现诊断为化脓性骨髓炎，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。
[答疑编号10380104：针对该题提问]
三、化脓性关节炎的诊断和治疗
化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。最常见的致病菌为金葡菌。其病理过程可分为：浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。
【临床表现】化脓性关节炎急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。
关节局部有红、肿、热、疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有浮髌试验可为阳性。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。如早期适当治疗，全身症状及局部症状逐渐消失，如关节面未被破坏，可恢复关节全部或部分功能。
X线检查时，在早期帮助不大，仅见关节周围软组织肿胀的阴影，在早期由于关节液增加而关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象（骨质疏松）。稍晚可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。
一般青少年和成人，常因关节软骨破坏形成骨性强直，而儿童多发生骨端的破坏，吸收，引起病理性脱位。
1.诊断
化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与急性化脓性骨髓炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。
2.治疗
（1）早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。
（2）关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。
（3）关节腔灌洗：适用于表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。
（4）关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。
（5）功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续关节被动活动（CPM），一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。
（6）择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。
（2004-391）.8岁男孩，左膝肿痛，急骤加剧，活动剧痛，伴有高热。检查左膝关节明显红、肿、热及压痛。X线片示关节间隙增宽，其诊断首先考虑（答案：D）
A.膝关节结核
B.风湿性关节炎
C.类风湿性膝关节炎
D.化脓性关节炎
E.痛风性关节炎
[答疑编号10380105：针对该题提问]
9岁，女孩，5天前突然右髋疼痛，并有高热。体温39.5℃，脉搏110次/分，白细胞22×109/L。中性粒细胞98%，血沉30mm/第一小时末。右髋关节肿胀，不敢活动，主要考虑
A.急性化脓性关节炎
B.急性风湿性关节炎
C.类风湿性关节炎
D.髋周软组织炎
E.髋关节结核
答案：A
[答疑编号10380106：针对该题提问]
试题点评：据突起的高热，关节疼痛、肿胀，白细胞及白细胞分类明显增高，考虑为急性化脓性关节炎。
四、慢性骨髓炎的诊断
当急性骨髓炎炎症消退后，若留有死骨、窦道或死腔即为慢性骨髓炎。
1.急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因
（1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；
（2）低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。
2.临床表现
在病变不活动阶段可以无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄、色泽暗；有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡。邻近关节处畸形，窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会发生癌变。X线检查早期有虫蛀状破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，X片可以显示脓腔与小型死骨。
3.诊断
根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出死骨，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，了解死骨的形状、数量、大小和部位以及附近包壳生长情况。
4.治疗
以手术治疗为主，清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。
手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。手术后必须解决下列三个问题：清除病灶；消灭死腔；闭合伤口。
第二节 骨与关节结核
一、脊髓结核
骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。
1.临床表现
骨与关节结核发病缓慢。初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻，多为单发。早期常有轻度肿胀、疼痛与压痛。稍晚关节呈梭形肿胀，功能障碍和肌萎缩。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病灶发生混合感染后，局部炎性反应明显，全身中毒反应加剧。实验室检查有轻度贫血、血沉在活动期一般都加快。脓液中结核杆菌培养阳性率为70%左右。
X线摄片诊断非常重要，软组织内有脓肿阴影，骨干结核常显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生。全关节结核则显示软骨下有骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄或小的死骨阴影。有些病例X线片表现有关节脱位、半脱位或病理性骨折。
2.诊断
根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，一般都能作出比较正确的诊断。本病须与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎及骨肿瘤相鉴别。
3.治疗原则
骨与关节结核是全身性感染的局部表现。治疗时应整体与局部兼顾。
（1）全身治疗：包括休息、营养及支持疗法，对贫血患者可间断输血，合理应用抗结核药物。
（2）局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②窦道流脓经久不愈者；③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。
判断结核病变是否治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常；②局部无明显症状，无脓肿或窦道；③X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收替代。骨质疏松好转，病灶边缘轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项表示病变已静止；④起床活动一年或参加工作半年后仍能保持以上三项指标者表示已基本治愈。
（1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则
脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。
1.临床表现
（1）发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。
（2）疼痛：一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。
（3）病变部位有压痛及叩痛。
（4）活动受限和畸形：可有拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。
（5）寒性脓肿：是少数患者就医的最早体征，有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。
2.影像学检查
X线早期可出现椎体上缘或下缘的骨质破坏，椎间盘受到破坏后可出现椎间隙变窄，并且X线片可显示椎旁脓肿。如颈椎结核形成咽后壁脓肿时，在侧位X线片上可见气管受压前移；胸椎结核合并脓肿时，见椎旁脓肿阴影；腰椎结核合并脓肿时，可见到腰大肌脓肿阴影。CT对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。MRI具有早期诊断价值。
3.治疗
（1）非手术疗法：既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。
（2）手术疗法：对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。
二、髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗原则
髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。
1.临床表现
起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。早期症状为疼痛。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形或髋关节强直及下肢不等长。
下列检查有助于诊断：
（1）“4”字试验：本试验包含髋关节的屈曲、外展和外旋三种运动，该病患者试验为阳性。为去除年老、肥胖等影响因素，应进行两侧对比。
（2）髋关节过伸试验：（单髋后伸试验）患者俯卧位,两下肢并拢伸直,检查者一手压住患侧骶髂关节处,另一手肘部托住患侧大腿下部,用力向上抬起患肢,使之过度后伸,如能诱发出骶髂关节疼痛者为阳性——常见于骶髂关节疾患。可用来检查儿童早期髋关节结核。也应两侧对比，通常正常侧可有10°后伸。
（3）托马斯征（患者仰卧，当患者双下肢放平到检查台上时，出现腰椎前突者为阳性。又令患者双手紧抱住一侧屈膝的下肢，此时腰椎可贴到检查台，对侧下肢不能放平者，表示此侧有病变。阳性者，表示髋关节有屈曲挛缩，腰大肌脓肿，腰大肌挛缩变）。用以检查髋关节有无屈曲畸形，该病患者为阳性。
2.影像学检查
X线片对诊断髋关节结核十分重要，必须两侧对比。早期可见局限性骨质疏松及肿胀的关节囊。进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶为早期X线征象。
以后逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头可几乎消失。后期病理性后脱位。当骨轮廓边缘转为清晰时提示经治疗后病变趋于静止。
CT和MRI检查可获得早期诊断。
3.治疗原则：全身治疗与局部治疗同样重要。
（1）非手术治疗
①抗结核药物治疗一般维持2年。
②有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以“人”字石膏固定3个月。
③单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。
（2）手术治疗
①髋关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头。
②病灶清除术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。
③髋关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。
④人工全髋关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。
⑤转子下矫形截骨术：适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。
（2003年考题）全身骨与关节结核中发病率最高的是（答案：C）
A髋关节结核
B膝关节结核
C脊柱结核
D肘关节结核
E肩关节结核
[答疑编号10380107：针对该题提问]
（2000-3-71）.骨与关节结核的手术适应症为（答案：E）
A.年龄过大或过小
B.有其他脏器活动性结核病变
C.抗结核治疗在2周之内
D.全身中毒症状严重，抗结核药物效果不佳
E.窦道流脓经久不愈
[答疑编号10380108：针对该题提问]
骨关节结核病人需要手术病灶清除时，应
A.立即手术
B.术前至少抗痨治疗3周以上
C.术前5天开始抗痨治疗
D.先做手术，然后立即开始抗痨治疗
E.死骨形成后再手术
答案：B
[答疑编号10380109：针对该题提问]
骨肿瘤
三十九、
骨肿瘤
1.分类
（1）良性骨肿瘤的特点
（2）恶性骨肿瘤的特点
（3）瘤样病损
2.临床表现
（1）骨软骨瘤的临床特点及X线特征
（2）骨巨细胞瘤的临床表现及X线特征
（3）骨肉瘤的临床表现及X线特征
3.治疗
（1）良性骨肿瘤的治疗原则
（2）骨肉瘤的治疗方法
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