病历书写项目.doc

病历项目
分
值
缺陷内容

基本要求
合计
注释
病历首页
10
首页医疗信息未填写乙级/传染病漏报乙级缺缺科主任或副主任医师以上人员签名3分
缺主治医师签名2分/缺住院医师签名2分
门急诊诊断未填写1分/门急诊填写有缺陷0.5分
入院诊断未填写2分/入院诊断填写有缺陷0.5分
出院诊断未填写2分/出院诊断填写有缺陷0.5分
出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5分/项
院内感染栏未填写2分
手术操作名称未填写2分/手术操作名称填写有缺陷0.5分/项
有病理报告、病理诊断未填写1分/病理诊断填写有缺陷0.5分
药物过敏栏空白或填写错误2分
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2分/项

准确填写首页各项，不能空页

入院记录
20
缺入院记录丙级
未在患者入院24小时完成入院记录5分/未按规定书写再次或多次入院记录1分
患者一般项目填写不全0.2分/项
缺主诉3分/主诉描述有缺陷1分
缺现病史5分/主诉与现病史不符2分
现病史发病诱因描述不清1分/现病史主要疾病发展变化过程描述不清2分
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2分
发病后诊治情况记述不清楚1分/症状描述不全（如疼痛五要素）1分
缺既往史2分/既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1分
缺个人史2分/个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1分
缺婚育史1分
缺家族史2分/家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1分
缺体格检查5分/体格检查遗漏主要阳性体征3分
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1分
体格检查顺序颠到1分/体格检查记录有缺陷1分
表格病历体格检查记录有漏项0.2分/项
需写专科情况病历缺专科情况3分/专科情况记录有缺陷0.5分
辅助检查缺项(无标题或内容) 2分/辅助检查抄写有缺陷0.5分/项
缺初步诊断3分/初步诊断书写有缺陷1分
缺住院医师、主治医师、副主任医师签名3分
1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录
2.一般项目填写齐全.
3.主诉体现症状+(部位)+时间;能导出第一诊断。
4. 现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程:要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。
5. 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
6.体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录；
7.有专科或重点检查。
8.有中医四诊及中医诊断、证型等内容。

病程记录：
1、首次病和记录；
2、日常病和记录；
3、次查房刻录；
4、上级医师查房记录；
20
缺首次病程记录或首次病程记录缺拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断、诊疗计划）乙级
病程部分:未在患者入院8小时内完成首次病程记录5分
首次病程记录缺某部份2分/部分/首次病程记录部分书写有缺陷1分/次
未按规定书写日常病程记录1分
病程记录中重要的病情变化未记录2分/次/重要的治疗措施未记录2分/次
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2分/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2分/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2分/次
病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况2分/次
有抢救医嘱缺抢救记录2分/次/未在6小时内补记抢救记录2分/次
抢救记录内容有缺陷1分/部份
死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级
缺交(接)班记录3分/交(接)班记录有缺陷1分/次
未在规定时限内完成交(接)班记录2分/次
缺转出(入)记录3分/次/转出(入)记录有缺陷1分/处
未在规定时限内完成转出(入)记录2分/次
缺阶段小结3分/次/阶段小结有缺陷2分
缺会诊记录单2分/次/会诊记录缺陷1分/处缺陷1分/处病程记未反映会诊意见及执行情况1分
缺特殊检查操作记录5分/特殊治疗检查操作记录有缺陷2分 缺出院前一天病程记录1分
缺死亡讨论记录3分/死亡讨论记录有缺陷1分上级查房:缺上级医师首次查房记录5分
首次查房记录在48小时内完成2分首次（每次）查房记录有缺陷1分
危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3分
住院一周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录5分
日常查房记录未按规定时限完成书写2分/次
缺出院前上级医师同意出院记录2分

1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、中医鉴别诊断与西医鉴别诊断、初步诊断、诊断计划等。
2.日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次病程记录；病重患者至少每天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3元记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变业、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情 及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天的病程记录。内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3.上级 医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及鉴别诊断分析、诊疗计划等。4.上级 医师日常查房记录要求:病危患者每天、病重病至少3天内、 病情稳定的病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

出院记录
10
缺出院或死亡记录乙级
未在出院后24小时内完成出院记录书写5分
出院或死亡记录每缺一部分内容2分/内容不全一部分l分

内容包括:主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。

辅助检查
5
缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级
但住院超过48小时缺血尿常规化验结果1分/有医嘱但缺辅助检查报告单1分
病程中已记录某项辅助报告结果，但缺相应检查报告单1分
己输血，病历中缺输血前相关检查结果1分/项
报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记1分/处

住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

知情同意书
10
缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属或者监护人)签名乙级
有创检查(治疗)缺项2分/项
有创检查(治疗)等缺谈话医师签名2分/次
使用自费项目，缺有患者家属或者监护人签名同意书2分/项
输血治疗患者缺患者(家属或者监护人)签名的同意书2分/项
自动出院患者缺近亲属或者监护人意见及签名/放弃抢救缺患者近亲属或者法定监护人意见及签名各3分
知情同意书类书写内容有缺陷1分/处
治特殊治疗同意书内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者近亲属或者法定监护人签名、医师签名等。

基本要求及医嘱单
5
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级
缺整页病历记录造成病历不完整乙级
有明显涂改不签字乙级
在病历中摹仿他人或代他人签名乙级
仅有书写者印刷体姓名而无签字者2分/处
排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律3分
字迹潦草难认或有三处以上错别字2分
修改处缺修改日期或修改人签名1分/处/正常修改明显影响病历整洁1分
重蜀复拷坝、错别字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版，如段首缩二字
中医诊断无证型、开中药无方药记录、更改治疗法则及方药无相应病情及证候变化记录2分/处
签名潦草不能认1分/处
病历眉栏填写不完整（如姓名、住院号等）0.2分/处
用非蓝黑墨水或碳素笔书写1分
缺医嘱时间0.5分/处/医嘱单缺医师签名1分/处/医嘱中有非医嘱内容1分/处
1、 字迹清楚、无错别字、自造字，不允许有任何涂改。
2、 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗应当遵循辨证诊治的原则。4、签名要能辨认。5、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。