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短缺基本药物现状及保障措施调查问卷
单位 填表人
1、您认为短缺基本药物的重要特征是(请在所选项后的□中划“√”,可多选)
临床必需□ 难以替代□ 供应不足□ 公平可及□
其他特征(请说明)
2、 贵院国家基本药物品种数: 种;基本药物品规数: 个。
3、本省集中招标采购平台提供的国家基本药物品种齐全吗?(请在所选项后的□中划“√”,下同)
非常齐全□ 较齐全□ 较不齐全□ 非常不齐全□
4、基本药物目录品种是否能满足您所在单位医疗需求?
基本能满足□ 不能满足□ 目录足够但本单位配备不齐,影响使用□
不知道□
5、在贵院的同类医院中基本药物短缺现象是否普遍?
普遍□ 不太普遍□ 不普遍□ 不了解□
6、贵院近年来基本药物短缺的程度
有所好转□ 基本不变□ 逐渐加重□ 相当严重□
7、请在下表中选择贵院短缺的基本药物(不含民族用药)
药品名称
是否短缺
(请在选项后的□中划“√”)
短缺剂型
(请在短缺剂型选项后的□中划“√”)
短缺时间注1
(a b c d e )
短缺原因注2
(A B C D E F G H I J K)
备 注
价格低廉药
注1.
a-偶尔短缺;
b-6个月内;
c-6个月至12个月;
d-1年至2年;
e-2年以上。
注2.
A-国家定价过低;
B-药品效期过短;
C-药品储备条件严格;
D-药品需求不稳定;
E-药品有新替代,且利润较高;
F-患病人群少\用量低;
G-医生不使用;
H-病人不愿使用;
I-市场没有供应
J-本省没有中标
K-其他(请注明)。
注3.
包括普通片剂;硬胶囊;软胶囊(胶丸);肠溶胶囊。若含有其中一种剂型,可不选。
毛果芸香碱
是□ 否□
注射剂 □
滴眼剂 □
甲硝唑
是□ 否□
阴道泡腾片 □
栓剂 □
可的松
是□ 否□
滴眼剂 □
眼膏剂 □
乙酰唑胺
是□ 否□
口服常释剂型注3 □
阿托品
是□ 否□
滴眼剂 □
颠茄
是□ 否□
酊剂 □
红霉素
是□ 否□
注射剂 □
麦角新碱
是□ 否□
注射剂 □
临床抢救用药
氨甲苯酸
是□ 否□
口服常释剂型 □
去乙酰毛花苷
是□ 否□
注射剂 □
罂粟碱
是□ 否□
片剂 □
注射剂 □
注1.
a-偶尔短缺;
b-6个月内;
c-6个月至12个月;
d-1年至2年;
e-2年以上。
注2.
A-国家定价过低;
B-药品效期过短;
C-药品储备条件严格;
D-药品需求不稳定;
E-药品有新替代,且利润较高;
F-患病人群少\用量低;
G-医生不使用;
H-病人不愿使用;
I-市场没有供应
J-本省没有中标
K-其他(请注明)。
注3.
包括普通片剂;硬胶囊;软胶囊(胶丸);肠溶胶囊。若含有其中一种剂型,可不选。
凝血因子Ⅷ
是□ 否□
注射剂 □
凝血酶原复合物
是□ 否□
注射剂 □
纤维蛋白原
是□ 否□
注射剂 □
鱼精蛋白
是□ 否□
注射剂 □
环磷酰胺
是□ 否□
注射剂 □
中毒解救特效药
乙酰胺
是□ 否□
注射剂 □
破伤风抗毒素
是□ 否□
注射剂 □
抗蝮蛇毒血清
是□ 否□
注射剂 □
抗银环蛇毒血清
是□ 否□
注射剂 □
抗眼镜蛇毒血清
是□ 否□
注射剂 □
抗五步蛇毒血清
是□ 否□
注射剂 □
抗狂犬病血清
是□ 否□
注射剂 □
抗狂犬病疫苗
是□ 否□
注射剂 □
氯解磷定
是□ 否□
注射剂 □
亚甲蓝
是□ 否□
注射剂 □
季德胜蛇药片
是□ 否□
片剂 □
其他
氯喹
是□ 否□
口服常释剂型 □
注射剂 □
氨苯砜
是□ 否□
口服常释剂型 □
伯氨喹
是□ 否□
口服常释剂型 □
吡喹酮
是□ 否□
口服常释剂型 □
白喉抗毒素
是□ 否□
注射剂 □
蒿甲醚
是□ 否□
片剂 □
注射剂 □
枸橼酸乙胺嗪
是□ 否□
注射剂 □
葡萄糖酸锑钠
是□ 否□
注射剂 □
乙胺嘧啶
是□ 否□
片剂 □
青蒿素类药物注4
是□ 否□
口服常释剂型 □
注射剂 □
麦角胺咖啡因
是□ 否□
口服常释剂型 □
左旋多巴
是□ 否□
片剂 □
注射剂 □
复方磺胺甲噁唑
是□ 否□
注射剂 □
己烯雌酚
是□ 否□
口服常释剂型 □
氨苯蝶啶
是□ 否□
口服常释剂型 □
硫酸钡
是□ 否□
干混悬剂 □
麻黄碱
是□ 否□
滴鼻剂 □
维A酸
是□ 否□
凝胶剂 □
地高辛
是□ 否□
注射剂 □
奋乃静
是□ 否□
注射剂 □
胺碘酮
是□ 否□
注射剂 □
普鲁卡因胺
是□ 否□
注射剂 □
右旋糖酐40
是□ 否□
注射剂 □
右旋糖酐70
是□ 否□
注射剂 □
金匮肾气
是□ 否□
丸剂 □
片剂 □
其他短缺
药品名称
短缺剂型
临床适应症
短缺时间注1
(a b c d e )
短缺原因注2
(A B C D E F G H I)
若贵院存在上述未列出的短缺基本药物,请在此栏请列出。
8、下列措施在解决基本药物短缺中所起的作用如何(请选择您认为最重要的7项)
解决措施
请在你认为最重要的项下打“√”(只选7项)
完善国家基本药物目录
实行短缺药品定点生产
省际联合采购方式增加采购量
采取措施督促中标药品生产企业生产
采取措施督促经销商按合同及时配送药品
适当提高疗效确切、价格低廉品种价格
国家对短缺药品生产企业给予必要的财政补贴
加快治疗罕见病药品的审批速度
提高医生的认知水平,确保临床使用
改革医保支付方式
完善药品储备制度(技术、合同、实物储备)
其他(请注明):
9、请列出贵院出现短缺但不属于国家基本药物的临床必需药品
10、其他您认为重要的问题
为完善问卷内容,并及时向您反馈相关信息,请填写以下信息,谢谢!
单位名称:
单位性质: A.三级综合医院 □ B.城市社区卫生服务中心(站) □
C.二级综合医院 □ D.乡镇卫生院(站) □
单位地址及邮编:
联系人: 联系电话:
电子邮件/E-mail:
填报人基本情况
1. 您从事本专业年限
5年以下□ 10年以下□ 20年以下□ 20年以上□
2. 您的学历
高中、中专□ 大专□ 本科□ 硕士研究生以上□
3. 您的职业
医师□ 药师□ 护士□ 其他(请说明)
4. 您的职称
初级□ 中级□ 副高以上□
填表日期: 年 月 日
6
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