1、附件:短缺基本药物现状及保障措施调查问卷 单位 填表人 1、您认为短缺基本药物的重要特征是（请在所选项后的中划“”，可多选） 临床必需 难以替代 供应不足 公平可及 其他特征（请说明） 2、 贵院国家基本药物品种数： 种；基本药物品规数： 个。3、本省集中招标采购平台提供的国家基本药物品种齐全吗？（请在所选项后的中划“”，下同）非常齐全 较齐全 较不齐全 非常不齐全4、基本药物目录品种是否能满足您所在单位医疗需求？基本能满足 不能满足 目录足够但本单位配备不齐，影响使用不知道5、在贵院的同类医院中基本药物短缺现象是否普遍？ 普遍 不太普遍 不普遍 不了解6、贵院近年来基本药物短缺的程度 有所好
2、转 基本不变 逐渐加重 相当严重7、请在下表中选择贵院短缺的基本药物（不含民族用药）药品名称是否短缺（请在选项后的中划“”）短缺剂型（请在短缺剂型选项后的中划“”）短缺时间注1（a b c d e ）短缺原因注2(A B C D E F G H I J K)备 注价格低廉药注1a-偶尔短缺；b-6个月内；c-6个月至12个月；d-1年至2年；e-2年以上。注2A-国家定价过低；B-药品效期过短；C-药品储备条件严格；D-药品需求不稳定；E-药品有新替代，且利润较高；F-患病人群少用量低；G-医生不使用；H-病人不愿使用；I-市场没有供应J-本省没有中标K-其他（请注明）。注3包括普通片剂；硬胶
3、囊；软胶囊（胶丸）；肠溶胶囊。若含有其中一种剂型，可不选。毛果芸香碱是 否注射剂 滴眼剂 甲硝唑是 否阴道泡腾片 栓剂 可的松是 否滴眼剂 眼膏剂 乙酰唑胺是 否口服常释剂型注3 阿托品是 否滴眼剂 颠茄是 否酊剂 红霉素是 否注射剂 麦角新碱是 否注射剂 临床抢救用药氨甲苯酸是 否口服常释剂型 去乙酰毛花苷是 否注射剂 罂粟碱是 否片剂 注射剂 注1a-偶尔短缺；b-6个月内；c-6个月至12个月；d-1年至2年；e-2年以上。注2A-国家定价过低；B-药品效期过短；C-药品储备条件严格；D-药品需求不稳定；E-药品有新替代，且利润较高；F-患病人群少用量低；G-医生不使用；H-病人不愿使用
4、；I-市场没有供应J-本省没有中标K-其他（请注明）。注3包括普通片剂；硬胶囊；软胶囊（胶丸）；肠溶胶囊。若含有其中一种剂型，可不选。凝血因子是 否注射剂 凝血酶原复合物是 否注射剂 纤维蛋白原是 否注射剂 鱼精蛋白是 否注射剂 环磷酰胺是 否注射剂 中毒解救特效药乙酰胺是 否注射剂 破伤风抗毒素是 否注射剂 抗蝮蛇毒血清是 否注射剂 抗银环蛇毒血清是 否注射剂 抗眼镜蛇毒血清是 否注射剂 抗五步蛇毒血清是 否注射剂 抗狂犬病血清是 否注射剂 抗狂犬病疫苗是 否注射剂 氯解磷定是 否注射剂 亚甲蓝是 否注射剂 季德胜蛇药片是 否片剂 其他氯喹是 否口服常释剂型 注射剂 氨苯砜是 否口服常释剂型
5、 伯氨喹是 否口服常释剂型 吡喹酮是 否口服常释剂型 白喉抗毒素是 否注射剂 蒿甲醚是 否片剂 注射剂 枸橼酸乙胺嗪是 否注射剂 葡萄糖酸锑钠是 否注射剂 乙胺嘧啶是 否片剂 青蒿素类药物注4是 否口服常释剂型 注射剂 麦角胺咖啡因是 否口服常释剂型 左旋多巴是 否片剂 注射剂 复方磺胺甲噁唑是 否注射剂 己烯雌酚是 否口服常释剂型 氨苯蝶啶是 否口服常释剂型 硫酸钡是 否干混悬剂 麻黄碱是 否滴鼻剂 维A酸是 否凝胶剂 地高辛是 否注射剂 奋乃静是 否注射剂 胺碘酮是 否注射剂 普鲁卡因胺是 否注射剂 右旋糖酐40是 否注射剂 右旋糖酐70是 否注射剂 金匮肾气是 否丸剂 片剂 其他短缺药品
6、名称短缺剂型临床适应症短缺时间注1（a b c d e ）短缺原因注2（A B C D E F G H I）若贵院存在上述未列出的短缺基本药物，请在此栏请列出。8、下列措施在解决基本药物短缺中所起的作用如何（请选择您认为最重要的7项）解决措施请在你认为最重要的项下打“”（只选7项）完善国家基本药物目录实行短缺药品定点生产省际联合采购方式增加采购量采取措施督促中标药品生产企业生产采取措施督促经销商按合同及时配送药品适当提高疗效确切、价格低廉品种价格国家对短缺药品生产企业给予必要的财政补贴加快治疗罕见病药品的审批速度 提高医生的认知水平，确保临床使用改革医保支付方式完善药品储备制度（技术、合同、实物储备）其他（请注明）：9、请列出贵院出现短缺但不属于国家基本药物的临床必需药品 10、其他您认为重要的问题 为完善问卷内容，并及时向您反馈相关信息，请填写以下信息，谢谢！单位名称： 单位性质： A三级综合医院 B城市社区卫生服务中心(站) C二级综合医院 D乡镇卫生院(站) 单位地址及邮编： 联系人： 联系电话： 电子邮件E-mail： 填报人基本情况1. 您从事本专业年限5年以下 10年以下 20年以下 20年以上 2. 您的学历高中、中专 大专 本科 硕士研究生以上3. 您的职业医师 药师 护士 其他（请说明） 4. 您的职称初级 中级 副高以上填表日期： 年 月 日 6
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