住院病历1.doc

住 院 病 历一般项目姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址，供史者（注明与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期。主诉患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。现病史围绕主诉进行描写。主要内容应包括：1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。2、主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3、病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料。6、诊疗经过、何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。10、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。既往史1、预防接种及传染病史。2、药物及其他过敏史。3、手术、外伤史及输血史。4、过去健康状况及疾病的系统回顾。呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。造血系统：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻衄，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工作毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。神经系统、头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退史等。肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史1、出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。2、生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。3、职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4、冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。5、婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。6、月经、生育史初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄）月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。计划生育措施。家族史1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查体温 0C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg(kPa)一般状况发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。皮肤、粘膜颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。头部及其器官头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射）。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱诊、皲裂、溃疡、色素沉着），牙（龋牙、缺牙、义牙、残根、注明位置右 左，斑釉牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发诊、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、瑞鸣、失音）。颈部对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。胸部胸廓（对称、畸形、有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节率、深度），乳房（大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。肺：视诊 呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊 呼吸活动度、语颤（两侧对比）有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。听诊 呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干、湿性口罗音和胸膜摩擦音。语音传导（增强、减弱、消失）等。心：视诊 心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。触诊 心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、期间）和摩擦感。叩诊 心脏左、右浊音界用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（cm）表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离（cm）。右(cm)肋间左（cm）听诊 心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。桡动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、Duroziez双重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）视诊 形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮诊、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向）疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓，腹部体毛。触诊 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示），质地（度：软；度：韧；度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以三线测量法表示（见图1）。图1 脾脏肿大测量法“1”线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离，即甲乙线；“2”线：左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖之间的距离，即甲丙线；“3”线：正中线至脾右缘之最大距离，即丁戊线。肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。叩诊 肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。听诊 肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。肛门、直肠视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。外生殖器根据病情需要作相应检查。男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。女性：参见妇科检查。检查时必须有女医护人员在声，必要时请妇科医生检查。脊柱活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。四肢有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液脱臼、强直、畸形、水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。神经反射生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征，布鲁金斯基征。必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。专科情况外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见科情况”。实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。摘 要简明扼要综述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。用字以不超过300字为宜。诊 断诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”初步诊断入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。入院诊断住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期；如住院病历或入院记录系主治医师书写，则可直接写“入院诊断”，而不写“初步诊断”。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。7