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慢性咳嗽的诊治

咳嗽是呼吸系统常见症状，是最常见的疾病主诉。同时，咳嗽是儿科门诊就诊中的主要疾病，频繁剧烈咳嗽严重影响患儿学习、生活，并能引起多种器官并发症，慢性咳嗽发病率高，持续时间长，应引起高度重视。
近年来慢性咳嗽收到了世界范围的关注，2006年美国胸科医师协会（ACCP）发布《儿童慢性咳嗽临床循征实践指南》。美国、欧洲、新加坡、日本以及澳大利亚等国均制定了儿童慢性咳嗽的诊治指南。中华医学会儿科学分会呼吸学组及《中华儿科杂志》编辑委员会在2006年联合发布了《儿童慢性咳嗽的诊断与治疗指南》（试行）。
慢性咳嗽定义：慢性咳嗽的定义有广义和狭义之分，咳嗽症状持续＞4周称为“广义”的慢性咳嗽 [1]，它分为特异性和非特异性咳嗽。非特异性咳嗽即为“狭义”的慢性咳嗽，也就是临床上的慢性咳嗽(chronic cough，cc)，定义为持续或反复咳嗽时间＞4周，并以咳嗽为主要或惟一的表现，胸部X线检查未见异常。
慢性咳嗽病因：
1．1感染后咳嗽(postinfectious cough)急性上呼吸道感染是各种病原体引起的上呼吸道炎症，是儿童最常见疾病。临床特点是咳嗽发生前有上呼吸道感染症状，如发热、咽痛、流涕，而这些症状消失后咳嗽仍长达4周以上。感染后咳嗽是一项回顾性诊断，通常对患者进行查体或胸片检查无异常，并且咳嗽通常具有自限性。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。支原体、衣原体感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，常见于学龄前期儿童。
1．2 上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)：鼻炎、鼻窦炎、腺体样炎等可引起CC，是引起儿童UACS最主要的基本病变，既往诊断为鼻后滴流综合征(postnasal drainage syndrome，PNDS)，即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建议采用上气道咳嗽综合征(UACS)这一名称取代鼻后滴流综合征(PNDS)。临床上表现为CC伴或不伴咳痰，以清晨、体位变化时加重，伴有不同程度的鼻咽部症状，极少数患儿可出现头痛、头晕及发热症状，咽后壁滤泡增生，呈“鹅卵石”样变，有的咽后壁可见黏液样物附着。目前鼻窦冠状CT对诊断鼻窦炎、发现异常解剖有意义。鼻窦黏膜增厚，窦腔存在气液平面，模糊不透明是鼻窦炎的特征性表现。鼻部疾病未及时治疗可使咳嗽症状加重。
1．3 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA) 又称为过敏性咳嗽或隐匿性哮喘，是哮喘的一种特殊类型，由于气道慢性炎症介质增加，引起气道高反应，临床表现为咳嗽。反复或持续咳嗽超过1月，抗生素治疗无效，大多数患儿有过敏史或过敏性家族史，但无明显典型哮喘的表现，肺部X线检查无异常。CVA是引起ULCC的常见原因之一。
1．4 胃食管反流性咳嗽(GRE induced cough，GERC) 2006年蒙特利尔会议提出了反流性咳嗽综合征的定义。以慢性咳嗽为主要临床表现的胃食管反流病(GERD)称为胃食管反流性咳嗽(GERC)。GERC也可能是GERD的惟一表现，约占GERD的43％-75％ 。咳嗽是GERD最常见的食管外症状。欧美报道极为常见，而日本极为少见，国内GERC占慢性咳嗽病因的12％[2]。
1．5 过敏性咳嗽（allergic cough）是一种特发性过敏性疾病。临床表现为干咳，不伴喘息及呼吸困难，气管反应正常，胸部 X检查也正常，不会发展为哮喘，但可有其他过敏性疾病相伴随。
1．6 嗜酸性粒细胞性支气管炎 （eosinophilic bronchitis,EB）。本病主要表现为病灶处大量聚集嗜酸性粒细胞。
1．7 心因性咳嗽（psychogenic cough）也称为精神性咳嗽。主要见于学龄期儿童，发生在上呼吸道感染之后。其特点为在玩耍及睡眠时咳嗽减轻或消失，而在安静时说咳就咳，声音响亮刺耳，在精神不愉快或受到家长训斥时咳嗽往往加重，本病诊断系排它性诊断，在排除其他病因后，予以心理支持及疏导，可使症状缓解。可短期给予辅助性药物治疗，如止咳药或抗焦虑药物。
1．8 呼吸道免疫功能低下及损伤 婴幼儿免疫血清中IgM、IgG、IgA含量较低，呼吸道黏膜缺少分泌型IgA，而分泌型IgA是呼吸道黏膜表面重要的抗菌及抗病毒因素，12岁lgA才能达到成人水平，故呼吸道黏膜表面分泌型免疫球蛋白IgA缺乏，是小儿呼吸道感染慢性咳嗽的原因之一。
1．9肺结核，支气管淋巴结 因淋巴结肿大明显而出现压迫症状可引起百日咳痉挛性咳嗽哮喘、呼吸困难、咽痛、流涕，而这些症状消失后咳嗽仍长达4周以上。
1．10 理化刺激 由于呼吸道黏膜与大气直接接触，大气污染最先侵及的即为呼吸道，大气中二氧化硫、氯、氨、一氧化碳及粉尘均对支气管黏膜有强烈理化刺激和中毒作用。这些有害物质刺激呼吸道黏膜，使黏膜分泌物增加，破坏正常的气管黏膜屏障，导致受损黏膜上皮暴露，有利于细菌粘附。寒冷、特别是气温骤降，可使呼吸道防御功能减弱。
1．11异物吸入(foreign body aspiration) 气道异物吸入患儿表现为咳嗽，喘息、呼吸困难、患侧气道呼吸音降低等。小儿气道异物吸入较多见，有明确异物吸入史容易诊治。部分患儿表现为慢性咳嗽，而家长未注意孩子吞食异物，慢性咳嗽的小儿可行支气管镜排除此病。
1．12 原因不明 根据病史、临床表现及相关辅助检查进一步明确诊断。
辅助检查 (1)胸部X线检查和肺通气功能检查：儿童慢性咳嗽应常规行胸部X线检查，根据胸部X线片的正常与否，进行下一步的诊疗。如果胸部X片有明显异常，加上肺功能异常，与特异性咳嗽鉴别诊断。如果胸部X线未见异常，根据患儿的临床表现进行诊治。
患儿如无临床明显症状可进一步做支气管激发试验或随访观察，如激发试验阴性，应行24小时食管pH值监测、酸刺激测试、吞钡和内镜检查可以明确胃食管反流的诊断，24小时食管pH值监测是诊断GERC最特异、最敏感的方法；如病史、体格检查示耳鼻喉症状明显，可行鼻窦X线、CT和过敏原检查，以确诊或排除UACS；对于怀疑气道异物或发育畸形引起的慢性咳嗽患儿，可行支气管镜以进一步明确诊断。
(2)实验室检查：痰液中的嗜酸性细胞的检测对明确CC病因有诊断意义。有研究得出对慢性咳嗽者需要测试总IgE、血清IgE、肺功能、外周血嗜酸性细胞、X线胸片、血清嗜酸细胞阳离子蛋白、尿中嗜酸性蛋白---EXP。EXP在哮喘和慢性咳嗽患儿中较高，嗜酸性粒细胞在慢性咳嗽中比哮喘患儿低。
诊断标准
慢性咳嗽的诊断原则：①重视相关系统病史；②由病史选择相关检查；由简单到复杂；③先检查常见病，后检查少见病；④诊断和治疗应同步或顺序进行。询问病史及查体，缩小诊断范围，有时病史可直接提示相应病因。X线作为常规检查手段，X线无明显病变者，如有被动吸烟或服用 ACEI药物等，则脱离刺激物或停药观察4周，若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。肺功能加支气管激发试验，以诊断和鉴别哮喘。
治疗原则
儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。
试验性治疗 病史存在鼻后滴漏或频繁清喉时，可先按鼻后滴漏综合征治疗。联合使用抗组胺药和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素，治疗2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜检查。如上述检查无异常，或患儿伴有胃食管反流症状，可进行 24小时食管 pH值监测，或行试验性治疗。经上述检查仍不能确诊，或试验性治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查，以排除支气管扩张症、支气管内膜结核、左心功能不全等疾病。
试验性治疗既可以减轻患儿的症状，又能帮助明确咳嗽的病因。另外，部分患儿可同时存在多种病因，如果治疗后咳嗽部分缓解，应考虑是否可能同时合并其他病因。慢性咳嗽患儿往往会被予以许多不必要的过度治疗，而有些药物不良反应明显。当治疗慢性咳嗽患儿时最好能明确病因后作相应处理。非特异性咳嗽患儿经常会逐渐好转，不需要任何治疗。因此，对待慢性咳嗽患儿的最佳方法是综合临床及实验室检查和试验性治疗相结合，从而达到良好的治疗效果。
药物治疗 病因不明，可对症及支持药物治疗。对于感染后咳嗽的患儿，应明确感染病原，及时给予抗感染治疗。过敏性鼻炎患儿除了给予抗组胺类药外，应嘱避免接触过敏原。GERC患儿可联合应用或单用质子泵抑制剂[3,4]或H2受体阻断剂及促进胃动力药，还应注意调整生活饮食，应少食多餐、睡前禁食，避免辛辣刺激食物。咳嗽变异性哮喘患儿应予以平喘、止咳及抗炎治疗。有明显异物吸入的患儿应及时取异物。一般对症支持治疗及合理用药可以降低慢性咳嗽患儿的发病次数，减轻家庭负担，同时提高患儿的生活质量与学习成绩。

[1]儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 2007.12.
[2] 赖克方，陈如冲，钟南山，等。不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[J]中华结核和呼吸杂志，2006，29(2)：96-99。
[3]Numans ME,Lau J,de Wit NJ,et al .Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesopnagea reflux disease ameta-anaIysis of diagnostic test cha racte ristics[J].Ann Intern Med.2004,140(7):518-527 .
[4] Kiljander TO,Salomaa ER,Hi etanen EK.et al Chronic cough and gastro-oesophageaI reflux::a double-blind pIacebo-controlled study with omeprazole[J].Eur Respir J,2000,16(4):633—638.