职业卫生档案[1].doc_咨信网zixin.com.cn

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档案号：□□□□□□□□□□ 职业卫生档案单位名称单位代码 □□□□□□□□—□ 所在县区　　 □□□□□□ 　　所在街道/乡镇 □□ 企业规模　 □ 行业分类 □□□□ 企业注册类型 □□□ 休息日电话地址邮　编：□□□□□□ 昌黎县疾病预防控制中心　印制企　业　基　本　情　况（一）法定代表人：__________________ 单位建立时间： __________________ 主要产品： ____________________________________________________ 职业卫生管理机构：______________________ 负责人： ________________ 联系电话：_____________ 职工总数：___________ 女职工数 __________ 　生产工人数 __________ 职业卫生专业人员数 _______ 企业地理位置及档案登记变更情况企业地理位置示意图原企业名称：成立时间：原地址：原档案号：企业登记变更日期：新迁地址：档案变更日期：新建档案号：其他事项：企　业　基　本　情　况(二) 调查年月分管领导劳动保护负责人企业职业卫生机构机构名称负责人职工人数车间急救保健站数卫生监测人员数备注企　业　基　本　情　况(二) 调查年月分管领导劳动保护负责人企业职业卫生机构机构名称负责人职工人数车间急救保健站数卫生监测人员数备注企　业　基　本　情　况(三) 调查年月职工类型职工总人数生产职工人数接触各类有害因素职工人数粉尘毒物物　理放射线其他计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女注：职工类型是指在岗的固定工、临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等，分项统计。企　业　基　本　情　况(三) 调查年月职工类型职工总人数生产职工人数接触各类有害因素职工人数粉尘毒物物　理放射线其他计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女注：职工类型是指在岗的固定工、临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等，分项统计。生产工艺流程简介调查年月主要产品名称主要产品产量主要产品工艺流程其他产品名称生产工艺流程简介调查年月主要产品名称主要产品产量主要产品工艺流程其他产品名称生产中使用和产生的化学物质化学物质名称数量（日产量/日消耗量）物质形态主要危害工作场所、工种及其接触的危害因素目录编号车　间工　种危害因素危害防护设施防护设备应急设施个人防护用品职业病危害因素检测点分布检测点编号危害因素车　间工　种检测点位置定点日期职业病危害因素监测点分布点示意图 “○”代表粉尘点　　“△”代表毒物点　　“□”代表物理因素点编号工种位置监测因素车间制图人制图日期主要有害因素接触情况调查日期车间粉尘毒物物理其他名称工种接触人数名称工种接触人数名称工种接触人数名称工种接触人数计男女计男女计男女计男女主要有害因素接触情况调查日期车间粉尘毒物物理其他名称工种接触人数名称工种接触人数名称工种接触人数名称工种接触人数计男女计男女计男女计男女有害因素浓度（强度）测定结果检测日期危害因素名称车间工种地点（岗位）结果（浓度或强度范围）有害因素浓度（强度）测定结果检测日期危害因素名称车间工种地点（岗位）结果（浓度或强度范围）气象条件测定结果测定日期车间工种地点（岗位）温度（℃）相对湿度（％）辐射强度（Cal/cm2.min)　室内外温　差（℃）风速（m/s）　干球湿球气象条件测定结果测定日期车间工种地点（岗位）温度（℃）相对湿度（％）辐射强度（Cal/cm2.min)　室内外温　差（℃）风速（m/s）　干球湿球接触有害因素职工健康检查结果检查日期有害因素名称车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位未见异常疑似已确诊禁忌症其他疾患接触有害因素职工健康检查结果检查日期有害因素名称车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位未见异常疑似已确诊禁忌症其他疾患职业病病例登记编号姓　名身份证号车间工种专业工龄诊断病名初诊日期转归死亡日期诊断单位职业病病例登记编号姓　名身份证号车间工种专业工龄诊断病名初诊日期转归死亡日期诊断单位单位职工基本信息登记表身份证号姓　名性别出生年月工作车间工　种上岗日期接害日期单位职工基本信息登记表身份证号姓　名性别出生年月工作车间工　种上岗日期接害日期建设项目职业病危害评价登记立项日期类别建设项目名称主要有害因素投资（万元）建设工期年起-年止项目预评价情况控制效果评价新建改建扩建年月结论 25

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