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1、档案号：□□□□□□□□□□ 职 业 卫 生 档 案 单位名称 单位代码 □□□□□□□□—□ 所在县区 □□□□□□ 所在街道/乡镇 □□ 企业规模 □ 行业分类 □□□□ 企业注册类型 □□□ 休息日 电话 地 址
2、 邮 编：□□□□□□ 昌黎县疾病预防控制中心 印制 企 业 基 本 情 况（一） 法定代表人：__________________ 单位建立时间： __________________ 主要产品： ____________________________________________________ 职业卫生管理机构：______________________ 负责人： ________________ 联系电话：_____________ 职工总数：___________ 女职工数 __________ 生产工人数 __________
3、 职业卫生专业人员数 _______ 企业地理位置及档案登记变更情况 企业地理位置示意图 原企业名称： 成立时间： 原地址： 原档案号： 企业登记变更日期： 新迁地址：
4、 档案变更日期： 新建档案号： 其他事项：
5、 企 业 基 本 情 况(二) 调查年月 分管领导 劳动保护负责人 企业职业卫生机构 机构名称 负责人 职工人数 车间急救 保健站数 卫生监测人员数 备注
6、 企 业 基 本 情 况(二) 调查年月 分管领导 劳动保护负责人 企业职业卫生机构 机构名称 负责人 职工人数 车间急救 保健站数 卫生监测人员数 备注
7、 企 业 基 本 情 况(三) 调查 年月 职工 类型 职工总人数 生产职工人数 接 触 各 类 有 害 因 素 职 工 人 数 粉 尘 毒 物 物 理 放射线 其他 计 男 女 计 男 女 计 男 女 计 男 女 计 男 女 计 男 女 计 男 女
8、
9、 注：职工类型是指在岗的固定工、临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等，分项统计。 企 业 基 本 情 况(三) 调查 年月 职工 类型 职工总人数 生产职工人数 接 触 各 类 有 害 因 素 职 工 人 数 粉 尘 毒 物 物 理 放射线 其他 计 男 女 计 男 女 计 男 女 计 男 女 计 男
10、 女 计 男 女 计 男 女
11、 注：职工类型是指在岗的固定工、临时工、合同工、外包内做工、退休聘用工等，分项统计。 生 产 工 艺 流 程 简 介 调查年月 主要产品名称 主要产品产量 主要产品工艺流程 其他产品名称 生 产 工 艺 流
12、程 简 介 调查年月 主要产品名称 主要产品产量 主要产品工艺流程 其他产品名称 生产中使用和产生的化学物质 化学物质名称 数量（日产量/日消耗量） 物质形态 主要危害 工作场所、工种及其接触的危害因素目录 编号 车 间 工 种 危害因素 危害防护设施 防护设备 应急设施 个人防护用品
13、 职业病危害因素检测点分布 检测点编号 危害因素 车 间 工 种 检测点位置 定点日期
14、 职业病危害因素监测点分布点示意图 “○”代表粉尘点 “△”代表毒物点 “□”代表物理因素点 编号 工种 位置 监测因素
15、 车间 制图人 制图日期 主 要 有 害 因 素 接 触 情 况 调查日期 车间 粉 尘 毒 物 物 理 其 他 名称 工种 接触 人数 名称 工种 接触 人数 名称 工种 接触 人数 名称 工种 接触 人数 计 男 女 计 男 女 计 男 女 计 男 女
16、
17、 主 要 有 害 因 素 接 触 情 况 调查日期 车间 粉 尘
18、 毒 物 物 理 其 他 名称 工种 接触 人数 名称 工种 接触 人数 名称 工种 接触 人数 名称 工种 接触 人数 计 男 女 计 男 女 计 男 女 计 男 女
19、
20、 有 害 因 素 浓 度（强 度）测 定 结 果 检测日期 危害因素名称 车间 工种 地点（岗位） 结果（浓度或强度范围）
21、 有 害 因 素 浓 度（强 度）测 定 结 果 检测日期 危害因素名称 车间 工种 地点（岗位） 结果（浓度或强度范围） 气 象 条
22、 件 测 定 结 果 测定日期 车间 工种 地点 （岗位） 温度 （℃） 相对 湿度 （％） 辐射强度 （Cal/cm2.min) 室内外 温 差 （℃） 风速 （m/s） 干球 湿球
23、 气 象 条 件 测 定 结 果 测定日期 车间 工种 地点 （岗位） 温度 （℃） 相对 湿度 （％） 辐射强度 （Cal/cm2.min) 室内外 温 差 （℃） 风速 （m/s） 干球 湿球
24、 接 触 有 害 因 素 职 工 健 康 检 查 结 果 检查日期 有害 因素 名称 车间 工种 接触 人数 应检 人数 实检 人数 检查结果 检查单位 未见 异常 疑似 已确诊 禁忌症 其他 疾患
25、
26、 接 触 有 害 因 素 职 工 健 康 检 查 结 果 检查日期 有害 因素 名称 车间 工种 接触 人数 应检 人数 实检 人数 检查结果 检查单位 未见 异常 疑似 已确诊 禁忌症 其他 疾患
27、 职 业 病 病 例 登 记 编号 姓 名 身份证号 车间 工种 专业 工龄 诊断病名 初诊 日期 转归 死亡 日期 诊断单位
28、 职 业 病 病 例 登 记 编号 姓 名 身份证号 车间 工种 专业 工龄 诊断病
29、名 初诊 日期 转归 死亡 日期 诊断单位 单位职工基本信
30、息登记表 身份证号 姓 名 性别 出生年月 工作车间 工 种 上岗日期 接害日期 单位职工基本信息登记表 身份证号 姓 名 性别 出生年月 工作车间 工 种 上岗日期 接害日期
31、 建设项目职业病危害评价登记 立项 日期 类别 建设 项目 名称 主要 有害 因素 投资 （万元） 建设工期 年起-年止 项目 预评价 情况 控制效果评价 新 建 改 建 扩 建 年月 结论 25
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