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床号：
科别：综合科

住院号：110
病 历 记 录
姓名：
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姓名：韦春涵 性别：女 年龄： 婚姻：未婚 民族：壮族 籍贯：大化
出生地：大化 户籍所在地：大化岩滩
职业：无 单位：无
电话：[phone] 身份证号码：未提供
住址：大化县岩滩镇 村 屯
入院日期：2010年11月17日12时20分 病史陈述者：患者母亲
主诉：发热、哭闹、流涎2天。
现病史：家属代述患儿于2010年11月16日凌晨无明显诱因下出现发热，具体体温不详，伴哭闹烦躁，时有流涎，无咳嗽，无畏寒、抽搐、意识障碍，无呕吐、腹胀、腹泻，于私人门诊就诊，时测体温38℃左右，诊断“上感”，予尼美舒利退热处理，体温降至正常，但患儿仍有哭闹、烦躁，时有流涎，遂至我院门诊就诊，门诊拟“疱疹性咽炎”收入我科。病后患儿精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。
过去史：否认有肝炎、麻疹等传染性疾病史。无外伤、手术及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种预防针，其它系统回顾无明显异常。
个人史：系足月顺产第2胎，新法接生，患儿出生时否认窒息、紫绀、抽搐等症状，新生儿期无黄疸及出血史，小儿生长发育与正常同龄儿相仿。
家族史：父母体健，非近亲婚配，有一姐，8岁，体健，家族中否认类似疾病史，无遗传病、传染病等病史。
体 格 检 查
T36℃，P122次/分，R30次/分，Wt10kg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清，精神可，自动体位，检查欠合作。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无苍白、黄染，无皮下出血点及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。全身皮肤无干燥、弹性可，毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，眼眶无凹陷，眼球外观正常，无震颤、偏斜，活动自如，眼睑无水肿，双上眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻腔通畅，通气正常，外耳道无异常分泌物。口唇红润，咽部充血，牙龈红肿，咽峡部及口腔粘膜可见数个散在疱疹及溃疡面，扁桃体无肿大，无脓点。
颈部：对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，表面无结节，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓：双侧胸廓对称，外观无畸形，无局部隆起或塌陷，胸壁静脉未见曲张，未触及肿块。
肺脏：两肺呼吸运动对称，未见吸气性三凹征，两肺呼吸运动度均等，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线上，搏动规则，无弥散，未触及震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音界不大，心率122次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。
周围血管：脉搏有力，节律均匀，无奇脉或水冲脉，未发现周围血管征。
腹部：平坦，未见胃肠型或蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹壁软，未触及异常包块。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：无畸形，发育正常。
脊柱四肢：无畸形，活动不受限。四肢外形无畸形，关节无肿胀，活动自如，肢端暖、无紫绀，无杵状指（趾），四肢无水肿。未见静脉曲张，肌肉无萎缩。四肢肌力肌张力正常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断： 疱疹性口腔炎。
病历分型：A型
住院医师：
2010年11月17日14:00

病 程 记 录
2010-11-17 14：00
患儿韦春涵，女，1岁4个月，因“发热、哭闹、流涎2天”于2010年11月17日12时20分由家人送入院。
患儿病情特点：（1）女，1岁4个月；（2）发热、哭闹、流涎2天；（3）2天前出现发热，伴哭闹、烦躁，时有流涎，于私人门诊就诊，时测体温38℃左右，诊断“上感”，予尼美舒利退热处理，体温降至正常，但患儿仍有哭闹、烦躁，时有流涎，遂来诊；（4）查体：T36℃，P122次/分，R30次/分，Wt10kg，神清，咽部充血，咽峡部散在分布数颗大小不等疱疹，部分破溃形成溃疡，扁桃体无肿大，无脓点。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，神经系统检查未见异常。
初步诊断：疱疹性咽峡炎。
诊断依据：
①症状：发热、流涎2天；②查体：咽部充血，咽峡部散在分布数颗大小不等疱疹，部分破溃形成溃疡。
鉴别诊断：
1、疱疹性口腔炎：常以发热、流涎、拒食为主要症状，齿龈、唇内、舌、颊粘膜等部位口腔黏膜可出现单个或成簇的小疱疹，直径约2mm，周围红晕，迅速破溃后形成溃疡，有黄白色纤维素性分泌物覆盖。根据患儿病情特点，目前考虑此病可能性不大。
2、鹅口疮：可见口腔粘膜表面覆盖白色乳凝块样小点或小片状物，不易擦去，周围无炎症反应，局部粘膜潮红、粗糙、可有溢血，不痛。重症整个口腔均被白色斑膜覆盖，甚至可延至咽、喉头、食管、气管等危及生命。可有低热、拒食、吞咽困难。排除此病。
诊疗计划：1、查肝功、肾功、电解质、心肌酶、CRP等。
2、抗病毒、补液等对症支持治疗。
住院医师：

出 院 记 录
姓名：吴依宏 性别：男 年龄：2岁 住院号：125560入院科室：儿科 出院科室：儿科
住院日期：2010年 10月27日 出院日期： 2010年 11 月 02日 住院 6天
入院时病情摘要：患儿“流涕、咳嗽10天，发热1天”入院。入院查体：T40.1℃，P166次/分，R37次/分，Wt10.0kg。神清，精神可，急性热病容。咽部稍充血，两侧扁桃体Ⅰ度肿大，无充血，表面无脓性分泌物。两肺呼吸音粗，无干湿啰音。心腹部查体未见异常。神经系统检查未见异常。
入院诊断：支气管炎
住院诊疗经过：血常规：WBC19.56×109/L，RBC5.45×1012/L，HGB100g/L，PLT317×109/L，N 75.94%。电解质：K3.47mmol/L,Fe2.33umol/L，余项正常。ESR26mm/L。心肌酶、肾功、血糖、CRP、TB-Ab、ASO未见异常；胸片无异常。入院后予阿莫西林舒巴坦钠、痰热清抗感染及补液等对症支持治疗。
出院时情况：患儿无发热、咳嗽，无呕吐、腹泻等，复查血常规正常，患儿病情达临床治愈，予办理出院手续。
出院诊断：急性上呼吸道感染
出院医嘱：1、注意保暖，增强体质，预防感冒。
2、如有不适，请及时来诊。
医师签名：
2010年11月 02日