人群健康研究中的流行病学原理与方法.doc

新阳光执业医师考试题库第三单元 人群健康研究中的流行病学原理与方法常用流行病学研究方法 诊断试验和筛检试验 第一节流行病学概论一、考什么？（1）流行病学的定义（2）流行病学的原理、基本原则及方法（3）流行病学的用途二、最重点的是什么？（1）流行病学的定义（2）流行病学的流行病学研究方法三、最难点的是什么？（一）流行病学定义 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。概括起来有以下四层意思：研究对象是人群；关注的事件包括疾病与健康状况；主要研究内容包括揭示现象、找出原因、提供措施、评价效果目的是防治疾病、促进健康。（二）流行病学的原理、基本原则和方法1.流行病学基本原理（1）分布论：分析疾病或健康状况在人群中的分布。（2）病因论：探讨人群中疾病的发生发展的各种原因。（3）健康-疾病连续带理论：机体由健康到疾病是一个连续的过程，在这个过程中受多种因素的影响。（4）预防控制理论：根据疾病发生、发展和健康状况的变化规律，疾病预防控制可以采取三级预防措施。（5）数理模型：人群中疾病与健康状况的发生、发展及分布变化，受到环境、社会和机体多种因素的影响，它们之间具有一定的函数关系，可以用数学模型来描述疾病或健康状况分布的变化规律。在一定的条件下，可以预测它们未来的变化趋势。2.流行病学的基本原则（1）群体原则：在人群中宏观地考察事物的动态变化是流行病学区别于其他医学学科最显著的特点。（2）现场原则：流行病学研究的人群是生活在社会中的人群，因此常把一群人与周围的环境（现场）联系起来。（3）对比原则：通过对比来发现疾病发生的原因，考察诊断的正确性和治疗方法的有效性。（4）代表性原则：当选取全人群其中的一部分人作为研究对象时，这个样本要有代表性。代表性的特征，一是样本的产生是随机的，二是样本要足够大。3.流行病学研究方法（1）描述流行病学：主要是揭示人群中疾病或健康状况的分布现象。（2）分析流行病学：主要是找出影响分布的决定因素。（3）实验流行病学：主要是研究并评价疾病防治和健康促进中的预防干预措施及其效果。（4）理论流行病学：是通过对疾病或健康状况的分布与影响因素之间内在关系的深入研究，建立数学模型以描述疾病流行规律、预测疾病流行趋势、检验疾病防治效果。（三）流行病学的用途1.描述疾病及健康状况的分布。2.探讨疾病的病因。3.研究疾病自然史。4.疾病的预防控制及其效果评价。 第二节疾病的分布与影响因素一、考什么？（1）疾病分布的常用测量指标（2）疾病流行强度：散发、暴发、流行、大流行（3）疾病三间分布的特征（4）疾病三间分布的综合描述二、最重点的是什么？（1）疾病分布的常用测量指标（2）疾病流行强度：散发、暴发、流行、大流行疾病的分布是指疾病在时间、空间和人间的存在方式及其发生、发展规律，又称疾病的三间分布。（一）疾病分布常用的测量指标1.发病率指在一定期间内（一般为1年）、特定人群中某病新病例出现的频率。分子是一定期间内的某病新发生的病例数。分母是暴露人口，指有可能发生该病的人群，对那些不可能患该病的人，如传染病的非易感者（曾患某病的人）、有效接种疫苗者，不能算作暴露人口。2.罹患率与发病率一样，也是测量人群新病例发生频率的指标；与发病率相比，罹患率适用于小范围、短时间内疾病频率的测量。3.患病率指某特定时间内，总人口中现患某病者（包括新、旧病例）所占的比例。患病率的分子包括调查期间被观察人群中所有的病例，分母为被观察人群的总人口数或该人群的平均人口数。4.续发率又称二代发病率，指某传染病易感接触者中，在最短潜伏期与最长潜伏期之间发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。5.感染率指在某个时间内被检查的人群中，某病现有感染者人数所占的比例。6.病残率指在一定的期间内，某人群中实际存在病残人数的比例。7.死亡率指在一定期间（通常为1年）内，某人群中死于某病（或死于所有原因）的频率。其分子为死亡人数，分母为可能发生死亡事件的总人口数（通常为年中人口数）。8.病死率表示一定时期内，患某病的全部患者中因该病死亡者所占的比例。9.存活率又称生存率，指随访期终止时仍存活的病例数与随访期满的全部病例数之比。（二）疾病流行强度疾病的流行强度是指某疾病在某地区、某人群中，一定时期内发病数量的变化及各病例间联系的程度。1.散发某病发病率维持历年的一般水平，各病例间无明显的时、空联系和相互传播关系，表现为散在发生，数量不多，这样的流行强度称为散发。2.流行指某病在某地区的发病率显著超过历年（散发）的发病率水平。疾病流行时，各病例间有明显的时、空联系，发病率高于当地散发发病水平的310倍。3.大流行当疾病迅速蔓延，涉及地域广，短时间内可跨越省界、国界或洲界，发病率超过该地一定历史条件下的流行水平，称为大流行。4.暴发指在一个局部地区或集体单位中，短时间内，突然出现大量相同患者的现象。（三）疾病三间分布的特征1.地区分布无论哪种疾病的发生都或多或少存在地域上的差异，疾病这种地区分布的差异反映了不同地区致病因子分布的差别，与不同地区的自然环境和社会环境因素有关。一般可根据资料的性质按照国家间、国家内不同地区以及城乡等地理区域分布特征来分析。如果一些疾病无需从外地输入，只存在于某一地区，或在某一地区的发病率水平总是较高，这种现象称为疾病的地方性。疾病地方性的种类有自然疫源性、自然地方性、统计地方性。判断疾病地方性的依据是：该病在当地居住的各人群组中发病率均高，并随年龄增长而上升；在其他地区居住的相似的人群组中，该病的发病率均低，甚至不发病；外来的健康人，到达当地一定时间后发病，其发病率逐渐与当地居民接近；迁出该地区的居民，该病的发病率下降，患者症状减轻或呈治愈趋向当地对该病易感的动物也可能发生类似的疾病。2.时间分布疾病分布随着时间的变化不断变化，这种变化是一个动态过程，不同时间疾病分布的不同，不仅反映了致病因素的动态变化，也反映了人群特征的变化。疾病的时间分布特征有：（1）短期波动：指在一个地区或一个集体的人群中，短时间内某病的发病数明显增多的现象。（2）季节性：即疾病每年在一定的季节内出现发病率升高的现象。（3）周期性：即疾病依规律性的时间间隔发生流行。疾病呈现周期性常见的原因有：足够数量的易感人群。尤其新生儿积累使易感者数量增加，该病的传播机制容易实现；病后可以获得稳固的免疫力病原体变异。周期性间隔时间的长短取决于：易感者积累的速度；病原体变异的速度；病后免疫持续时间的长短。（4）长期变异：经过一个相当长的时期（通常为几年或几十年），疾病的分布状态、感染类型、临床表现等逐渐发生显著的趋势性变化，这种现象称为长期变异。长期变异的原因有：病因或致病因素发生了变化；抗原型别变异。病原体毒力、致病力的变化和机体免疫状况的改变；诊疗技术的进步、防治措施的改善；社会人人口学资料的变化及疾病的诊断、报告标准的改变等。3.人群分布人群分布的特征有年龄、性别、职业、家庭、民族、行为、收入等。有些是固有的生物性的，有些是社会性的特征，这些特征有时可能成为疾病的危险因素。研究疾病人群分布有助于确定危险人群和探索致病因素。（四）疾病三间分布的综合描述在实际工作中疾病的描述往往是三间综合进行的，只有这样，才能更多获得病因线索和流行因素的信息，有利于提出病因假设。移民流行病学是利用移民人群综合描述疾病的三间分布，从而找出病因的一种研究方法。通过观察某种疾病在移民人群、移居地当地人群及原居住地人群中疾病的发病率或死亡率差别，区分遗传因素与环境因素在疾病发生中的作用，从而发现病因线索。习题B1型题A.生存率B.婴儿死亡率C.发病率D.治愈率E.患病率1.评价远期疗效常用的指标是 答疑编号500744030101正确答案A2.某时点内受检人群中流行某种疾病的频率是 答疑编号500744030102正确答案EA型题1.我国发生的严重急性呼吸综合征（SARS），很快波及许多省市，这种发病情况称为A.暴发B.大流行C.季节性升高D.周期性流行E.长期变异 答疑编号500744030103正确答案B2.某地区某种疾病的发病率明显超过历年 的散发发病率水平，则认为该病A.大流行B.散发C.有季节性D.暴发E.流行 答疑编号500744030104正确答案E第三节常用流行病学研究方法（一）概述1.流行病学方法分类流行病学研究方法总体分为观察法：包括描述流行病学和分析流行病学；实验法，也称实验流行病学；数理法，也称理论流行病学。2.流行病学研究设计的基本内容（1）查阅有关文献提出研究目的。（2）根据研究Et的确定研究内容。（3）结合具体条件选择研究方法。（4）按照研究方法确定研究对象（要区别目标人群、源人群、研究对象之间的关系）。（5）根据研究内容设计调查表格。（6）控制研究过程，保证研究质量。（7）理顺分析思路得出正确结论。（二）描述流行病学1.描述流行病学概念描述流行病学（descriptive epidemiology）又称描述性研究。它是将专门调查或常规记录所获得的资料，按照不同地区、不同时间和不同人群特征分组，以展示该人群中疾病或健康状况分布特点的一种观察性研究。专门调查有：现况研究、生态学研究、个案调查以及暴发调查；常规记录有：死亡报告、出生登记、出生缺陷监测、药物不良反应监测和疾病监测等。描述流行病学用途：为病因研究提供线索；掌握疾病和病因的分布状况，为疾病防制工作提供依据；用来评价防制策略和措施的效果。2.现况研究又称横断面研究或患病率研究，是描述性研究中应用最为广泛的一种方法。它是在某一人群中。应用普查或抽样调查的方法收集特定时间内、特定人群中疾病、健康状况及有关因素的资料，并对资料的分布状况、疾病与因素的关系加以描述。根据研究目的，现况研究可以采用普查也可以采用抽样调查。（1）普查（census）：在特定时间对特定范围内人群中的每一成员进行的调查。普查分为以了解人群中某病的患病率、健康状况等为目的的普查和以早期发现患者为目的的筛检。（2）抽样调查（sampling survey）1）抽样调查概念：按一定的比例从总体中随机抽取有代表性的一部分人（样本）进行调查，以样本统计量估计总体参数，称为抽样调查。样本代表性是抽样调查能否成功的关键所在，而随机抽样和样本含量适当是保证样本代表性的两个基本原则。2）抽样方法：有单纯随机抽样，系统抽样，分层抽样，整群抽样，多级抽样等。3）样本含量的估计：抽样研究中，样本所包含的研究对象的数量称为样本含量。样本含量适当是抽样调查的基本原则。样本含量适当是指将样本的随机误差控制在允许范围之内时所需的最小样本含量。样本含量计算方法包括分类变量资料样本含量的估计方法和数值变量资料样本含量的估计方法。分类变量资料样本含量的估计方法预期的现患率：越接近50%，所需样本量越小精确度：检验水准：0.05允许误差（）：越大，所需样本量越小检验效能（power）：统计上又称把握度（power=1-b）变异程度：即总体标准差（s）越大，所需要的样本含量就越大习题：1.临床医生进行社区诊断时最常使用的流行病学调查方法是A.暴发调查B.现况调查C.个案调查D.问卷调查E.典型调查 答疑编号500744030201正确答案B2.现况调查研究的目的不包括A.描述疾病和健康状况B.观察某疗法的远期疗效C.描述疾病的人群分布D.描述某种因素与疾病之间的关系E.进行疾病监测，早期发现病人 答疑编号500744030202正确答案B3.为研究老年人的糖尿病患病率，拟进行抽样调查，下列哪一项不是抽样调查中决定样本含量的因素A.预期现患率B.调查者的数量C.个体间的变异程度D.精确度E.把握度 答疑编号500744030203正确答案B4.对慢性疾病进行现况调查，最适宜计算的指标为A.罹患率B.发病率C.患病率D.感染率E.发病比 答疑编号500744030204正确答案C（三）分析流行病学1.分析流行病学概念与分类分析流行病学（analytical epidemiology）也称分析性研究（analytical study），它是进一步在有选择的人群中观察可疑病因与疾病和健康状况之间关联的一种研究方法。分析流行病学主要有病例对照研究和队列研究两种方法，目的都是检验病因假设。估计危险因素的作用程度。2.病例对照研究（1）病例对照研究（case-control study）概念：病例对照研究是选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查各组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例或水平，通过比较各组之间暴露比例或水平的差异，判断暴露因素是否与研究的疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。病例对照研究有以下特点： 客观地收集研究对象暴露情况，不给予任何干预措施，属于观察性研究。 追溯研究对象既往可疑危险因素暴露史，其研究方向是由“果”至“因”的，是回顾性的。 病例对照研究按有无疾病分组，研究因素可根据需要任意设定，因而可以观察一种疾病与多种因素之间的关联。病例对照研究的用途：初步检验病因假设；提出病因线索；评价防制策略和措施的效果。（2）研究对象的选择：由于该类研究一般皆为抽样调查，所以要求无论病例还是对照均应为其总体的随机样本。1）病例的选择需要考虑：疾病的诊断标准；病例的确诊时间；病例的代表性；对病例某些特征的限制。病例来源主要来自医院和社区。2）对照的选择：对照是病例所来源的人群中未患所研究疾病的人。选择对照时应考虑：确认对照的标准；对照的代表性；对照与病例的可比性；对照不应患有与所研究因素有关的其他疾病；有时可同时选择两种以上对照。对照的来源：同一或多个医疗机构中诊断的其他疾病病例；社区人口中未患该病的人；病例的邻居中未患该病的人；病例的配偶、同胞、亲戚；病例的同事。（3）病例对照研究样本含量的估计：分别有非匹配病例对照研究分类变量资料样本含量的估计和匹配病例对照研究分类变量资料样本含量的估计（具体计算方法请参阅有关教材）。影响样本量大小的因素 研究因素在对照人群中的暴露率 预期暴露于该研究因素所引起的相对危险度（RR）或比值比（OR） 预期达到的显著性水平 （a） 预期把握度 Power = 1 b（4）病例对照研究资料的统计分析：病例对照研究比较：病例组与对照组两组的暴露率是否有统计学差异；暴露与疾病的关联强度：用比值比（OR）来估计OR值的意义OR=1：暴露与疾病危险无关联OR1：暴露与疾病“正”关联，是疾病的危险因子OR1：暴露与疾病“负”关联，是疾病的保护因子（5）病例对照研究的优点和局限性1）优点：该方法收集病例更方便，更适用于罕见病的研究；该方法所需研究对象的数量较少，节省人力、物力，容易组织；一次调查可同时研究一种疾病与多个因素的关系，既可检验危险因素的假设，又可经广泛探索提出病因假设；收集资料后可在短时间内得到结果。2）局限性：不适于研究暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本含量；暴露与疾病的时间先后常难以判断；选择研究对象时易发生选择偏倚；获取既往信息时易发生回忆偏倚；易发生混杂偏倚；不能计算发病率、死亡率等，因而不能直接分析相对危险度。习题：1.不属于病例对照研究特点的是A.属于观察性研究B.设立对照组C.可计算发病率D.观察方向是“果”到“因”E.难以验证因果关系 答疑编号500744030205正确答案C2.如果孕妇在孕期暴露于某因素与婴儿畸形的相对危险度是5，意味着A.暴露组孕妇生畸形儿的危险是非暴露组孕妇的4倍B.暴露组孕妇生畸形儿的危险是非暴露组的5倍C.暴露组孕妇生畸形儿的危险比非暴露组大6倍D.暴露组孕妇生畸形儿的危险是非暴露组的6倍E.暴露组孕妇生畸形儿的危险比非暴露组孕妇大5倍 答疑编号500744030206正确答案B3.在病例对照研究中，估计某因素与疾病的联系程度，应计算A.RRB.RR-1C.ORD.OR-1E.P1-P0 答疑编号500744030207正确答案C3.队列研究（1）队列研究概念：队列研究（cohort study）是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组，追踪各组的结局并比较其差异。从而判定暴露因素与结局之间有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。（2）队列研究的用途：检验病因假设和描述疾病的自然史。（3）队列研究分类：依据研究对象进入队列时间及观察终止时间不同，队列研究可分为前瞻性队列研究、历史性队列研究和双向性队列研究三种。它可根据队列中研究对象是相对固定还是不断变化情况，分为固定队列和动态人群。（4）研究对象的选择1）暴露组的选择：要求暴露组的研究对象应暴露于研究因素并可提供可靠的暴露和结局的信息。如可根据情况选择特殊暴露人群、一般人群或有组织的团体。若研究需要，暴露组还可分成不同暴露水平的亚组。暴露组人群多有以下几种选择。2）对照组的选择：队列研究的对照组应是暴露组来源的人群中非暴露者的全部或其随机样本。除研究因素之外，其他与结局有关的因素在暴露组与非暴露组间皆应均衡可比。可有内对照、外对照、总人口对照和多重对照等形式。（5）样本含量的估计：队列研究与病例对照研究使用的样本含量估计公式一样，但队列研究比较的是结局的发生率，因而P0和P1分别为非暴露组和暴露组结局的发生率。（6）队列研究资料的统计分析：比较：暴露组与非暴露组两组的发病率，包括累积发病率和发病密度。暴露与发病的关联强度：用相对危险度、归因危险度、归因危险度百分比、人群归因危险度以及人群归因危险度百分比等。另外，当用全人口发病（死亡）率作比较时，可计算标准化发病（死亡）比。（7）队列研究时的优点和局限性1）优点：研究结局是亲自观察获得，一般较可靠；观察方向由“因”及“果”， 论证因果关系的能力较强，能准确证明暴露与疾病的因果关系可计算暴露组和非暴露组的发病率。能直接估计暴露因素与发病的关联强度；一次调查可观察多种结局。2）局限性：不宜用于研究发病率很低的疾病；观察时间长，易发生失访偏倚；耗费的人力、物力和时间较多；设计的要求高，实施复杂；在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使分析复杂化。【习题】1.根据有无暴露某因素史分组的研究是A.现况研究B.病例对照研究C.队列研究D.实验流行病学研究E.临床试验 答疑编号500744030301正确答案C2.衡量某病和某暴露因素间联系强度的最佳指标是A.暴露者的发病率B.暴露者的死亡率C.暴露者的致残率D.相对危险度E.特异危险度 答疑编号500744030302正确答案D3.衡量某疾病的原因归因于暴露某危险因素程度的最好指标是A.归因危险度百分比B.归因危险度C.人群归因危险度D.人群归因危险度百分比E.相对危险度 答疑编号500744030303正确答案B4.在一项队列研究中，非暴露组150人中，15人患高血压，暴露组200人中30人患高血压，归因危险度为A.0.15B.0.1C.1.5D.0.05E.0.25 答疑编号500744030304正确答案D四、实验流行病学1.实验流行病学概念：是将来自同一总体的研究对象随机分为实验组和对照组，实验组给予实验因素，对照组不给予该因素，然后前瞻性地随访各组的结局并比较其差别的程度，从而判断实验因素的效果。2.实验流行病学的基本特征：要施加干预措施；是前瞻性观察；必须有平行对照；随机分组。3.实验流行病学分类：分为现场试验和临床试验两类。现场试验还分为社区试验和个体试验。当一项实验研究缺少前瞻性观察、平行对照、随机分组三个特征中的一个或更多时就称为类实验或准实验。4.临床试验的概念及设计（1）临床试验（clinical trial）定义：是将临床患者随机分为试验组与对照组，试验组给予某临床干预措施，对照组不给予该措施，通过比较各组效应的差别判断临床干预措施效果的一种前瞻性研究。（2）临床试验类型：可分为随机对照临床试验、同期非随机对照临床试验、历史对照临床试验、自身对照临床试验、交叉设计对照。（3）研究对象的确定需考虑：研究对象的诊断标准研究对象的代表性；研究对象的人选和排除条件；预防医学问题；样本含量的估计。（4）研究对象的随机分组：随机分组的目的是将研究对象随机分配到试验组和对照组，以使比较组间具有相似的临床特征和预后因素，即两组具备充分的可比性。常用的随机化分组的方法有：简单随机分组、区组随机化、分层随机分组。（5）对照组：有空白对照、安慰剂对照，标准疗法对照，以及不同给药剂量、不同疗程、不同给药途径相互对照。（6）资料收集过程的要求：盲法观察（单盲、双盲、三盲），规范观察方法，提高研究对象的依从性。（7）常用的分析指标：有效率、治愈率、生存率。【习题】1.选定有特定疾病的人群组与未患这种疾病的对照组，比较两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例，分析暴露于该因素是否与疾病有关，该研究为A.现况调查研究B.病例对照研究C.队列研究D.实验性研究E.理论性研究 答疑编号500744030305正确答案B第四节偏倚控制及病因推断（一）流行病学研究的偏倚1.偏倚（bias）：是指在研究或推论过程中所获得的结果系统地偏离真实值。偏倚属于系统误差，可以由研究设计的失误、资料获取的失真、或分析推断不当所引起，从而错误地估计暴露与疾病之间的联系。偏倚的控制是流行病学研究质量控制的一个重要环节。大多数的偏倚可以在研究设计和实施这两个阶段得以控制，有些偏倚，像混杂偏倚也可以在资料分析阶段进行控制。在流行病学研究中易出现且对观察结果有较大影响的偏倚可以分为选择性偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三类。2.选择性偏倚：是指由于研究对象的确定、诊断、选择等方法不正确，使被选人的研究对象与目标人群的重要特征具有系统的差异，使得从样本得到的结果推及总体时出现了系统的偏离。常见的选择性偏倚有：人院率偏倚；检出症候偏倚；现患病例一新发病例偏倚，又称奈曼偏倚（Neyman bias）；无应答偏倚；易感性偏倚；时间效应偏倚；领先时间偏倚。3.信息偏倚又称观察偏倚、测量偏倚、错误分类偏倚，是指研究过程中进行信息收集时产生的系统误差。测量方法的缺陷，诊断标准不明确或资料的缺失遗漏等都是信息偏倚的来源。常见的信息偏倚有：诊断怀疑偏倚；暴露怀疑偏倚；回忆偏倚；报告偏倚；测量偏倚。4.混杂偏倚：是指在流行病学研究中，由于一个或多个既与疾病有关联，又与研究因素有联系的其他因素的存在，掩盖或夸大了研究因素与疾病的联系，从而部分或全部地歪曲了两者同真实联系的现象。引起混杂的因素称为混杂因子。混杂因子必须满足下列三个条件：它必须与所研究的疾病的发生有关，是该疾病的危险因素之一；必须与所研究的因素有关；必须不是研究因素与疾病病因链上的中间环节或中间步骤。对混杂偏倚的识别可以根据混杂偏倚产生的机制，结合专业知识，并运用定量分析的方法进行判断。5.偏倚的控制方法偏倚的控制是流行病学研究质量控制的一个重要环节。偏倚可以发生在研究设计、实施阶段，大多数的偏倚可以在这两个阶段得以控制，有些偏倚，像混杂偏倚也可以在资料分析阶段进行控制。（1）研究设计阶段的偏倚控制措施：通过周密、严谨的科研设计，保证研究对象的代表性，同时要严格掌握好研究对象的纳入标准和排除标准。对于实验研究，要严格采用随机分组的方法，把可能发生的各种偏倚降低到最低限度。选择偏倚只有在设计阶段才能控制，而且一旦发生就无法消除，因此设计阶段应当充分收集资料了解研究中可能存在的选择偏倚的来源，并加以避免。设计阶段信息偏倚主要来自于制定调查表时，因此在研究设计阶段应对各种暴露因素做出严格、客观、可操作的定义，并力求指标的定量化。对于疾病要有统一明确的诊断标准。对各种检测仪器和试剂要有统一的标准。在研究设计时，为了控制潜在的混杂偏倚，可以通过限制、配比、随机化、分层抽样等方法来选择研究对象。（2）研究实施阶段的偏倚控制方法：研究实施阶段发生的偏倚主要是信息偏倚。由于信息偏倚的来源渠道很多，因此应该有针对性地进行控制。如向研究对象解释研究的目的、意义和要求；对收集资料的人员统一培训和考核；定期检查资料的质量，并设立资料质量控制程序等。（3）资料分析阶段的偏倚控制措施：在资料分析阶段主要是控制混杂，可采用分层分析、标化、多因素分析方法，等。（二）病因及其推断1.病因的概念一个疾病的病因是指在疾病的发生中起重要作用的一个事件、条件、特征或者是这些要素的综合。疾病是由来自环境和宿主本身多方面的因素综合作用所致。来自环境的因素主要包括三个方面。生态环境，包括各种病原微生物、寄生虫、动物传染源、传播媒介，以及生物群落。理化环境，指气象因素、地理环境、自然条件以及热、空气、水等各种物理和化学因素。社会环境，主要包括社会经济水平、政治、文化教育、人口、居住条件、工作环境、生活习惯、社会交往、精神压力等方面。宿主主要包括肉体和精神两个方面。宿主的核心是遗传，同时也受环境因素的影响。宿主的状态是遗传和环境因素相互作用的结果，而宿主的状态与疾病的发生有密切的关系。宿主的其他特征如年龄、性别、性格、适应能力以及免疫状态等也与疾病的发生有密切的关系。环境和宿主的相互作用，形成了一个决定疾病发生与否的动态体系。解释这种动态体系的学说有流行病学三角模式、轮状模型、病因网等。2.病因的类型可分为直接病因与间接病因、必需病因与充分病因（和组分病因）。在病因中存在四种可能的类型：必需的而且是充分的；必需，但不充分；充分，但不是必需；既不充分，也不是必需。3.病因研究的基本方法有实验医学、临床医学和流行病学。应用流行病学方法研究病因，可分为四个阶段：总结现象，建立假设，检验假设和病因推导。因素与疾病关联的形式有：虚假的关联，间接的关联，因果联系。4.因果关系的判断标准：关联的强度；关联的重复性；关联的特异性；关联的时间性；剂量反应关系；关联的合理性；实验证据；相似性。习题：1.推论病因与疾病因果关联的标准错误的是A.关联的强度B.关联的时间性C.关联的合理性D.关联的可重复性E.关联的地区性 答疑编号500744030401正确答案E 第五节筛检试验和诊断试验（一）筛检试验和诊断试验概念、目的与应用原则1.筛检与筛检试验概念、目的与应用原则（1）筛检（screening）：是运用快速、简便的检验、检查或其它措施，在健康的人群中。发现那些表面健康，但可能有病或有缺陷的人。筛检所用的各种手段和方法称为筛检试验（screening test）。（2）筛检的目的：早期发现可疑患者，做到早诊断、早治疗，提高治愈率。实现疾病的二级预防。发现高危人群，以便实施相应的干预，降低人群的发病率，实现疾病的第一级预防。了解疾病自然史。进行疾病监测。（3）筛检的应用原则：被筛检的疾病或缺陷是当地重大的卫生问题；对被筛检的疾病或缺陷有进一步确诊的方法与条件；对发现并确诊的患者及高危人群有条件进行有效的治疗和干预，且标准应该统一规定；被筛检的疾病或缺陷或某种危险因素有可供识别的早期症状和体征或测量的标志；了解被筛检疾病的自然史，包括从潜伏期发展到临床期的全部过程；筛检试验必须要快速、简便、经济、可靠、安全、有效及易为群众接受；有保证筛检计划顺利完成的人力、物力、财力和良好的社会环境条件有连续而完整的筛检计划，能按计划定期进行；要考虑整个筛检、诊断和治疗的成本和收益问题；筛检计划应能为目标人群接受，有益无害，尊重个人的隐私权，制定保密措施；公正、公平、合理地对待每一个社会成员。2.诊断与诊断试验的概念、目的与应用原则（1）诊断（diagnosis）是指在临床上医务人员通过详尽的检查及调查等方法收集信息、资料，经过整理加工后对患者病情的基本认识和判断。用于诊断的各种检查及调查的方法称诊断试验（diagnostic test）。（2）诊断的目的：对患者病情做出及时、正确的判断，以便采取相应有效的治疗措施。可应用诊断试验进行病例随访，确定疾病的转归、判断疗效和估计预后以及监测治疗的副作用等。（3）诊断的应用原则：灵敏度、特异度要高；快速、简单、价廉、容易进行；安全、可靠、尽量减少损伤和痛苦。3.筛检试验和诊断试验的区别（1）目的不同：筛检试验是用以区别可疑患者与可能无病者。诊断试验是用来区别患者与可疑有病但实际无病的人。（2）观察对象不同：筛检是以健康或表面健康的人为观察对象。诊断试验是以患者或可疑患者为观察对象。（3）试验的要求不同：筛检试验要求快速、简便、灵敏度高，最好能检出所有患者，诊断试验要求科学、准确，特异度高，最好能排除所有非患者。（4）所需费用不同：诊断试验常常使用医疗器械或实验室方法，一般花费较高；筛检试验则应使用简单、价廉的方法。（5）结果的处理不同：筛检试验阳性者须作进一步的诊断或干预，而诊断试验阳性者要给予治疗。（二）筛检试验和诊断试验的评价方法和评价指标1.评价的方法筛检试验和诊断试验的评价方法基本相同，除考虑安全可靠、简便快速及经济可行外，还要考虑其科学性，即该方法对疾病进行诊断的真实性和价值，具体与标准诊断方法即“金标准”进行比较。评价的步骤有：确定金标准（目前被公认的最可靠、最权威的、可以反映有病或无病实际情况的诊断方法称为金标准）；选择研究对象；确定样本含量；盲法同步测试；整理分析资料；质量控制。2.评价的指标评价主要从真实性、可靠性和收益三方面进行。（1）真实性（validity）：也称效度或准确性（accuracy），是指测量值与实际值（金标准的测量值）符合的程度，即正确地判定受试者有病与无病的能力。评价试验真实性的指标有灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、约登指数和粗一致性。1）灵敏度：指金标准确诊的病例中被评试验也判断为阳性者所占的百分比。2）特异度：指金标准确诊的非病例中被评试验也判断为阴性者所占的百分比。3）假阳性率：指金标准确诊的非病例中被评试验错判为阳性者所占的百分比。4）假阴性率；指金标准确诊的病例中被评试验错判为阴性者所占的百分比。5）约登指数：是灵敏度和特异度之和减l. 6）粗一致性：是试验所检出的真阳性和真阴性例数之和占受试人数的百分比。（2）可靠性（reliability）：亦称信度或重复性（repeatability）、精确性（precision），是指一项试验在相同条件下重复检测获得相同结果的稳定程度。影响试验可靠性的因素有：受试对象自身生物学差异；观察者差异；试验方法的差异。评价试验可靠性的指标有：1）变异系数（coefficient of variance）：该指标适用于作定量测定试验的可靠性分析。2）符合率：适用于作定性测定试验的可靠性的分析。它是两次检测结果相同的人数占受试者总数的百分比。3）Kappa值：适用于定性资料的可靠性分析，该值表示不同观察者对同一批结果的判定和同一观察者在不同情况下对同一批结果的判定的一致程度。（3）评价试验的收益：试验收益的评价可从个体效益和社会效益的生物学、社会经济学效益等方面进行评价。间接反应试验收益的主要指标有：1）预测值（predictive value）：表示试验结果判断正确的概率，它表明试验结果的实际临床意义。包括：阳性预测值（positive predictive value）指试验结果阳性人数中真阳性人数所占的比例；阴性预测值（negative predictive value）指试验结果阴性人数中真阴性人数所占的比例。2）似然比：指患者中某种试验结果出现的概率与非患者中该试验结果出现的概率之比