眼科手术麻醉综述.doc

眼科手术麻醉方法综述 摘要：本文介绍了临床麻醉中的眼科手术麻醉，重点儿综述了眼科手术中的麻醉方法，系统的阐述了眼科手术中各种麻醉方法的具体操作Abstract: This paper introduces the eye surgery clinical anesthesia, key son reviewed the eye surgery method of anesthesia, and System introduced eye surgery of the specific operation method of anesthesia.关键词：眼科手术，麻醉，常规前言：近年来，人们的生活质量提升了，在手术中，人们宁愿多花点儿钱也不愿忍受那份痛苦。所以麻醉在手术中就越来越不容小觑。眼外科除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼眶区血管神经丰富，眼球又是一个感觉十分灵敏的器官，所以眼科手术的麻醉不仅要求保持充分安静合作、镇痛完善，更要注意维护眼内压稳定和防止眼球操作时引起的眼心反射，这就使得眼外科手术麻醉形成了专业性很强的特点。1眼科手术麻醉方法1.1局部麻醉 眼部神经支配涉及第II至第VI对颅神经和植物神经系统。眼肌由第II、IV、VI对颅神经支配。眼球的感觉神经来自三叉神经，传导疼痛等躯体感觉。副交感神经节后纤维(源于动眼神经内脏运动纤维)支配瞳孔括约肌和睫状肌，交感神经节后纤维支配瞳孔开大肌1。局部麻醉为面神经阻滞麻醉、结膜下浸润、表面麻醉及球后阻滞、球周阻滞。80年代以来，球周麻醉得到推广应用。成年人外眼手术和简单的内眼手术均可在局部麻醉下进行。（1）面神经阻滞麻醉： 面神经阻滞麻醉是一种对面神经眼睑分支的阻滞麻醉。可消除眼轮匝肌和其它面部肌肉的运动，抑制由于瞬目反应引起的眼内压升高。 Atkinson (艾肯森)法：本法主要是对面神经主干和部分末梢阻滞的方法。具体操作为，于经过外眦稍后的垂直线与颧骨下缘交界(即眶下角)处进针，深达骨膜后向顶端方向平行于眶外缘，越过颧骨弓，直达耳廓上方。边进针边注射局麻药2ml，直至眶下缘中部2。 OBrien (欧勃恩)法：是在下颌骨髁状突处对面神经主干的上支进行阻滞的方法，可达到麻醉眼轮匝肌的目的。具体操作为，首先确定准确的注射点。嘱患者张口、闭口动作，此时在耳屏前可触到下颌骨髁状突滑动，从髁状突和颧弓的交角处垂直刺入1cm深至骨面，回吸无血，注入局麻药2ml，注意不可将局麻药注入关节腔内。 Van Lint (范林特)法：是对眶缘部面神经的末梢分支(额支和颧支)阻滞的麻醉方法。具体操作是距外眦部1cm眶缘侧皮肤进针达眶骨骨面，注入少量局麻药，然后沿眶外上缘推进到略越过眶上缘中央部，在进针和退针时注入局麻药2ml。退针到原刺入点皮下时，将针转向眶外下缘，沿骨面推进直到眶下缘中央处，同样注入局麻药2ml，出针后加压按摩3。但需注意的是在注射局麻药时，针尖需深达骨膜，勿接近睑缘。否则麻醉剂会扩散到眼睑皮下，引起弥漫性肿胀，使睑裂变窄，不仅影响麻醉效果，而且影响手术操作。（2）上直肌鞘浸润麻醉： 主要目的是在作上直肌牵引线时，防止疼痛反应。方法：患者向下注视，暴露上半部眼球，针尖于角膜缘后78mm穿过结膜和筋膜囊旁注射0.51ml局麻药。注意不可穿通肌肉，以免发生血肿。 （3）表面麻醉：角膜化学烧伤处理、角膜或结膜表面的异物取出、结膜裂伤缝合，均可选用表面麻醉，间或辅助神经阻滞麻醉。常用0.25%1%盐酸丁卡因滴入结膜囊，13min内生效，显效时间为1020min，可持续12小时。点药后30秒内出现轻度球结膜充血，无扩大瞳孔与收缩血管作用，对角膜无明显影响，但高浓度的丁卡因可引起角膜上皮脱落。当角膜损伤后丁卡因吸收迅速，因该药毒性较大，可改用2%利多卡因。手术中保持角膜湿润，不宜用表面麻醉剂湿润角膜，以免损伤角膜上皮。（4）球后阻滞麻醉：球后麻醉是一种将麻醉剂直接注入肌椎内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的麻醉方法。患者平卧，嘱向鼻上方注视，皮肤消毒后，用5号牙科针头(不能过于尖锐)，由眶下缘中外1/3交界处先平行眶底垂直向后进针至赤道部，然后转向球后，从外直肌与下直肌之间缓缓推进，在肌椎内直达球后。针尖的斜面朝向眼球，进针深度不得超过35mm，使针尖恰好位于睫状神经节和眼球后壁之间，回吸无血时，即可注入局麻药2.53ml。出针后嘱患者闭合眼睑，并轻轻下压眼球片刻，可预防出血，有利于局麻药扩散及降低眼压4。（5）球周麻醉： 嘱患者睁眼不动，用25mm长的针头，分别于眶上缘内1/3与中外2/3交界处及眶下缘外1/3与中内2/3交界处为注射点。先作皮下注射0.5ml局麻药浅表浸润，以防进一步操作引起疼痛，然后将针尖斜面朝向眼球，从注射点垂直进针，沿眶缘刺入25mm，接近眶底，回吸无血，上下分别缓慢注入局麻药24ml，注药后1015min，可阻滞IIIVI颅神经末梢及睫状神经节，使眼外肌麻痹，产生与球后麻醉相同甚至更完善的镇痛。1.2静脉吸入复合麻醉： 简称为静吸复合全麻。常用的麻醉诱导用药为起效迅速的静脉麻醉药、强效止痛和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降10%15%。异丙酚降眼压效果明显大于硫喷妥钠，尤其对已有眼压增高的病人，降眼压的效果更为显著。1.3异丙酚全凭静脉麻醉： 异丙酚静脉注射1.52.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，脑平衡半衰期为 2.6min。该药代谢迅速，即使用异丙酚连续静注6小时，停药后仅需 15min血药浓度即可降低 50%，这种快速的代谢清除率使之具有十分突出的清醒迅速而完全的优点5。该药降低眼内压的作用明显大于硫喷妥钠，尤其对于已有眼内压增高的病人。其不良反应表现在该药快速大剂量静脉注射时(大于 2.5mg/kg)可引起血压下降和呼吸抑制，对心率影响则不明显。1.4氯胺酮静脉麻醉： 氯胺酮应用于临床麻醉后，由于其在良好止痛作用的同时，咽部的保护性反射依然大部分存在，自主呼吸仍保留，特别适用于手术时间较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以较常用于眼科全麻气管内不插管的儿童。为保持其呼吸道通畅，必须加强呼吸管理，密切观察通气氧合效果，及时排除潜在问题。应用氯胺酮时首次剂量12mg/kg,术中要注意临床体征的多样化和清醒期的并发症。其明显的缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症状，目前已较少单独应用6。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。为克服氯胺酮的缺点，近年将静脉麻醉剂丙泊酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂量，可以抑制眼压升高及梦幻发生1.5普鲁卡因全凭静脉麻醉 通常指用硫喷妥钠分次静脉注射，迅速加深麻醉，在肌肉松弛剂和强效镇痛药的配合下完成麻醉诱导气管内插管，静脉持续点滴1%2%普鲁卡因维持麻醉7。普鲁卡因只做维持麻醉用，不能单纯用之加深麻醉，加深麻醉依赖硫喷妥钠和强效镇痛药。 参考文献:1 毛文书主编. 眼科学M. 人民卫生出版社,2005,05:5-10.2 Trait AR, Knight PR. Interoperation respiratory Complications in patients with upper respiratory tract infections. Can J Anaesth, 1987, 34: 300.3 王伟邦,陈建宏,潘伟华等. 经球结膜下球后麻醉在眼科手术中的应用J. 宁夏医学杂志,2007,29(1):80-81.4 Monk TG, Rabter JM. Comparison of alienating and catamite infusion in combination with midazolam for outpatients lithotripsy. Anesthesiology, 1991, 74: 1023.5 孟碧莲,唐乐,王睿等. 眼后节手术局部麻醉后不良反应的预防和处理. 国际眼科杂志.,2008, 10(8):2154-2155.6 王可夫,彭兰等. 氯胺酮麻醉在小儿眼科手术130例的应用J. 实用新医学杂志,2010,9(3):815.7 陈红斌,林征,叶荣花等. 眼科医院麻醉科建设的难点与对策J. 中山大学中山眼科中心,2005,11(5):128-129.