眼科手术麻醉综述.doc

眼科手术麻醉方法综述

摘要：本文介绍了临床麻醉中的眼科手术麻醉，重点儿综述了眼科手术中的麻醉方法，系统的阐述了眼科手术中各种麻醉方法的具体操作

Abstract: This paper introduces the eye surgery clinical anesthesia, key son reviewed the eye surgery method of anesthesia, and System introduced eye surgery of the specific operation method of anesthesia.

关键词：眼科手术，麻醉，常规

前言： 近年来，人们的生活质量提升了，在手术中，人们宁愿多花点儿钱也不愿忍受那份痛苦。所以麻醉在手术中就越来越不容小觑。眼外科除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼眶区血管神经丰富，眼球又是一个感觉十分灵敏的器官，所以眼科手术的麻醉不仅要求保持充分安静合作、镇痛完善，更要注意维护眼内压稳定和防止眼球操作时引起的眼心反射，这就使得眼外科手术麻醉形成了专业性很强的特点。

1．眼科手术麻醉方法
 1.1局部麻醉
眼部神经支配涉及第II至第VI对颅神经和植物神经系统。眼肌由第II、IV、VI对颅神经支配。眼球的感觉神经来自三叉神经，传导疼痛等躯体感觉。副交感神经节后纤维(源于动眼神经内脏运动纤维)支配瞳孔括约肌和睫状肌，交感神经节后纤维支配瞳孔开大肌[1]。局部麻醉为面神经阻滞麻醉、结膜下浸润、表面麻醉及球后阻滞、球周阻滞。80年代以来，球周麻醉得到推广应用。成年人外眼手术和简单的内眼手术均可在局部麻醉下进行。
（1）面神经阻滞麻醉： 面神经阻滞麻醉是一种对面神经眼睑分支的阻滞麻醉。可消除眼轮匝肌和其它面部肌肉的运动，抑制由于瞬目反应引起的眼内压升高。
①Atkinson (艾肯森)法：本法主要是对面神经主干和部分末梢阻滞的方法。具体操作为，于经过外眦稍后的垂直线与颧骨下缘交界(即眶下角)处进针，深达骨膜后向顶端方向平行于眶外缘，越过颧骨弓，直达耳廓上方。边进针边注射局麻药2ml，直至眶下缘中部[2]。
②O'Brien (欧勃恩)法：是在下颌骨髁状突处对面神经主干的上支进行阻滞的方法，可达到麻醉眼轮匝肌的目的。具体操作为，首先确定准确的注射点。嘱患者张口、闭口动作，此时在耳屏前可触到下颌骨髁状突滑动，从髁状突和颧弓的交角处垂直刺入1cm深至骨面，回吸无血，注入局麻药2ml，注意不可将局麻药注入关节腔内。
③Van Lint (范林特)法：是对眶缘部面神经的末梢分支(额支和颧支)阻滞的麻醉方法。具体操作是距外眦部1cm眶缘侧皮肤进针达眶骨骨面，注入少量局麻药，然后沿眶外上缘推进到略越过眶上缘中央部，在进针和退针时注入局麻药2ml。退针到原刺入点皮下时，将针转向眶外下缘，沿骨面推进直到眶下缘中央处，同样注入局麻药2ml，出针后加压按摩[3]。但需注意的是在注射局麻药时，针尖需深达骨膜，勿接近睑缘。否则麻醉剂会扩散到眼睑皮下，引起弥漫性肿胀，使睑裂变窄，不仅影响麻醉效果，而且影响手术操作。
（2）上直肌鞘浸润麻醉： 主要目的是在作上直肌牵引线时，防止疼痛反应。方法：患者向下注视，暴露上半部眼球，针尖于角膜缘后7~8mm穿过结膜和筋膜囊旁注射0.5~1ml局麻药。注意不可穿通肌肉，以免发生血肿。
（3）表面麻醉：角膜化学烧伤处理、角膜或结膜表面的异物取出、结膜裂伤缝合，均可选用表面麻醉，间或辅助神经阻滞麻醉。常用0.25%~1%盐酸丁卡因滴入结膜囊，1~3min内生效，显效时间为10~20min，可持续1～2小时。点药后30秒内出现轻度球结膜充血，无扩大瞳孔与收缩血管作用，对角膜无明显影响，但高浓度的丁卡因可引起角膜上皮脱落。当角膜损伤后丁卡因吸收迅速，因该药毒性较大，可改用2%利多卡因。手术中保持角膜湿润，不宜用表面麻醉剂湿润角膜，以免损伤角膜上皮。
（4）球后阻滞麻醉：球后麻醉是一种将麻醉剂直接注入肌椎内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的麻醉方法。患者平卧，嘱向鼻上方注视，皮肤消毒后，用5号牙科针头(不能过于尖锐)，由眶下缘中外1/3交界处先平行眶底垂直向后进针至赤道部，然后转向球后，从外直肌与下直肌之间缓缓推进，在肌椎内直达球后。针尖的斜面朝向眼球，进针深度不得超过35mm，使针尖恰好位于睫状神经节和眼球后壁之间，回吸无血时，即可注入局麻药2.5～3ml。出针后嘱患者闭合眼睑，并轻轻下压眼球片刻，可预防出血，有利于局麻药扩散及降低眼压[4]。
（5）球周麻醉： 嘱患者睁眼不动，用25mm长的针头，分别于眶上缘内1/3与中外2/3交界处及眶下缘外1/3与中内2/3交界处为注射点。先作皮下注射0.5ml局麻药浅表浸润，以防进一步操作引起疼痛，然后将针尖斜面朝向眼球，从注射点垂直进针，沿眶缘刺入25mm，接近眶底，回吸无血，上下分别缓慢注入局麻药2~4ml，注药后10~15min，可阻滞III~VI颅神经末梢及睫状神经节，使眼外肌麻痹，产生与球后麻醉相同甚至更完善的镇痛。
1.2静脉吸入复合麻醉：
简称为静吸复合全麻。常用的麻醉诱导用药为起效迅速的静脉麻醉药、强效止痛和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降10%~15%。异丙酚降眼压效果明显大于硫喷妥钠，尤其对已有眼压增高的病人，降眼压的效果更为显著。
1.3异丙酚全凭静脉麻醉：
异丙酚静脉注射1.5~2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，脑平衡半衰期为 2.6min。该药代谢迅速，即使用异丙酚连续静注6小时，停药后仅需 15min血药浓度即可降低 50%，这种快速的代谢清除率使之具有十分突出的清醒迅速而完全的优点[5]。该药降低眼内压的作用明显大于硫喷妥钠，尤其对于已有眼内压增高的病人。其不良反应表现在该药快速大剂量静脉注射时(大于 2.5mg/kg)可引起血压下降和呼吸抑制，对心率影响则不明显。
1.4氯胺酮静脉麻醉：
氯胺酮应用于临床麻醉后，由于其在良好止痛作用的同时，咽部的保护性反射依然大部分存在，自主呼吸仍保留，特别适用于手术时间较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以较常用于眼科全麻气管内不插管的儿童。为保持其呼吸道通畅，必须加强呼吸管理，密切观察通气氧合效果，及时排除潜在问题。应用氯胺酮时首次剂量1~2mg/kg,术中要注意临床体征的多样化和清醒期的并发症。其明显的缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症状，目前已较少单独应用[6]。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。为克服氯胺酮的缺点，近年将静脉麻醉剂丙泊酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂量，可以抑制眼压升高及梦幻发生
1.5普鲁卡因全凭静脉麻醉
通常指用硫喷妥钠分次静脉注射，迅速加深麻醉，在肌肉松弛剂和强效镇痛药的配合下完成麻醉诱导气管内插管，静脉持续点滴1%~2%普鲁卡因维持麻醉[7]。普鲁卡因只做维持麻醉用，不能单纯用之加深麻醉，加深麻醉依赖硫喷妥钠和强效镇痛药。

参考文献:
[1] 毛文书主编. 眼科学[M]. 人民卫生出版社,2005,05:5-10.

[2] Trait AR, Knight PR. Interoperation respiratory Complications in patients with upper respiratory tract infections. Can J Anaesth, 1987, 34: 300.

[3] 王伟邦,陈建宏,潘伟华等. 经球结膜下球后麻醉在眼科手术中的应用[J]. 宁夏医学杂志,2007,29(1):80-81.

[4] Monk TG, Rabter JM. Comparison of alienating and catamite infusion in combination with midazolam for outpatients’ lithotripsy. Anesthesiology, 1991, 74: 1023.

[5] 孟碧莲,唐乐,王睿等. 眼后节手术局部麻醉后不良反应的预防和处理. 国际眼科杂志.,2008, 10(8):2154-2155.

[6] 王可夫,彭兰等. 氯胺酮麻醉在小儿眼科手术130例的应用[J]. 实用新医学杂志,2010,9(3):815.

[7] 陈红斌,林征,叶荣花等. 眼科医院麻醉科建设的难点与对策[J]. 中山大学中山眼科中心,2005,11(5):128-129.