病历审核的重点和方法.doc

病历审核的重点和方法
2009-1-5 9:14:34　胡峰
合疗病历审核的重点和方法
  病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。
在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不会看，不会审。作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。这就是今天的培训原因。

   那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢？下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。

   作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。

  一要审核病历的及时性。合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录（手工收费），是不能在出院时才由专干补写（代劳）。原因是，这样容易造成病历中“入院B超单、化验单空白”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。出现这种情况，有三种可能：一种是假造住院病历；另一种是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了写）；第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销，相当一部分乡镇卫生院根本就不写病历。

    病历书写规范要求，“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。

    不按时完成病历书写，后果是，违反临床诊疗管理规定，造成医院管理混乱。对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。因此，要求临床医务人员必须按时书写病历，在病人出院时要完成病历基本内容，供合疗科结算审查；收费管理人员依交费登记清单；合疗专干依病历、清单审查核定报销费用项目，有问题的，监督整改。按照这样的程序操作，就不会出现那么多问题，反之，也就失去了我们要求审查病历、清单的意义，反觉得成了多余、累赘。审核病历要建立事前监督机制，随时抽查临床医生病历完成情况，指导医生按规范要求书写。医院应该“在患者住院期间，至少征求一下病人意见，核查一次病人身份，宣传一次合疗政策”，通过走访病人，完成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为的监督，既落实了监管，也促进了医患沟通，一举两得。要做到这些需要专干多担当些责任，多加强与临床医生的沟通，养成良好的工作习惯，把按规范操作、按要求办事，当成一种习惯。当习惯形成时，就不觉得是一种负担，工作起来也就会轻松、愉快，工作生活才会真正充满乐趣，充满意义。

   二要审核病历的完整性。作为一个诊疗全过程的记录，病历既是医生汗水心血的写照，也是规范执业的要求。国家对病历书写有明确的《规范》，统一的标准。临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历的责任和义务。因此，不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一项苛刻要求（发难），当作是外行在内行面前的“班门弄斧”，这是医生的责任所在。审核病历的第二步，就要看病历是否完整。咱有的医院病程记录不完整。住院10天8天，只记录一次首诊病程。既有填写项目不全，年龄、姓名不全的，也有单据空白的，不是弄虚作假就是医生忘写，这至少反映出医生工作不细心，病历书写不认真，也说明我们专干未尽到审核的责任。还有些缺少护理记录、医患协议等等，这些现象，直观上表现在病历不完整，感观上给人的印象是，除没“弄”之外，难以解释。完整的病历资料是审核的前提。专干在报审资料之前，必须对资料按顺序做以整理，缺少的要及时补，不全的及时完善。审核病历首先要看完整性，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全。特别是病程记录。少数医院病程记录简单，次数不够，隔几天才记1次，且记录内容千篇一律，象模板一样。特殊的治疗用药、检验，大型的检查，重复的检查等没有记录，是不是合理用药和检查难以判断；中药汤剂只作“汤药三剂”，什么药没有记录，是不是合疗报销范围不得而知。对病程记录不详的，我们认为是弄虚作假，有些予以扣除。《病历书写规范》规定：

   重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

    因此，审核病历完整性，就是要注意查看项目是否齐全，内容是否完整，防止出现缺页少项。

    三要审核病历的逻辑性。说逻辑性是指任何事情都有它的规律、规范和约定成俗的东西。正常情况下，做事情、衡量事情都应符合常规常理，否则让人不可想象。正常的病历应符合诊疗常规，符合人的逻辑性思维。比如，有一份病历，首页性别登记为“男”，检验单上性别登记为“女”，怎么解释，是笔下之误？病历首页入院时间与首诊病程入院时间不符，病人年龄首次病程与检查单据相差10余岁，出院病历入院时间从头改到尾，甚至出院时才填写的“病历首页”都涂改，怎么解释？同一时间既在县级医院住院，还在乡镇医院住院，医嘱中输液2组护士已执行，给谁挂了针？等等，违背了正常人的逻辑思维。这样的问题就会引起怀疑，也值得予以怀疑。说明该病例有问题，高度怀疑是冒名顶替、门诊挂床！要不就是出笑话。因此，审核病历要杜绝出现病历的逻辑性错误。一要看看病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等；二要看病程记录的延续性。如，疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点。三要看病程、医嘱、清单的一致性。不要出现用药无医嘱，检查无记录等说明不了问题的现象。一般情况，只要认真细心，只要真实就不会出现这样的问题，出现问题多是造假或补写病历，其中以挂床病人为主。个别医院这种情况严重。我们正在调查，问题查实后要严惩。

   四要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。对病人的诊治主要取决于医生，不同的医生有不同的用药习惯，我们难以干涉，但疾病有其基本的诊治原则。如果一个医生的诊断用药到人不能理解的地步，恐怕没有人敢找他看病。有些乡镇出现多种抗菌素联合应用、频繁更换抗菌素现象。如，前后3-4天，换了4种抗菌素（先锋、菌必治、阿奇、丁卡），还有双黄连、炎虎宁两种作用接近的中药注射剂联合应用，且不说药效大小，仅安全性就值得注意。还有一个病人用药更是乱得看不来治什么病，大量、超量、不合理配伍用药比比皆是。我见过有人拿着48味的口服中药方来抓药，市医院医生看后问是给人吃的，还是给牛吃的！我想这种现象在博爱门诊倒能想得通，在咱们正规医院，大夫不懂用药原则有点让人匪夷所思，弄笑话。这其中隐藏着问题，为凑费用？！如果是，要坚决打击。当然实现这样的目的少不了有专干帮忙（警告）。另外，诊断不合理。表现在，出院诊断有高血压，主诉病人否认高血压史、四项生理指征记录血压正常，病程中也无相关记录，更无相关处置措施。那么诊断是怎么来的？这是一个实例，类似有诊断无治疗，有治疗无诊断，无记录多得是。不是诊断用药准确的问题，纯属乱用、滥检查的问题。这些问题谁检查，谁把关。有人说，院长让我只管合疗，病历审核、质量把关有业务组长，那么这就是业务组长的水平？合疗把关替得是医院把关，扣了损失在医院，替群众把关，防止少数人套取基金损害群众利益。如果代表了真实水平，则直接损害患者利益，害群众多花钱，甚至影响健康，对人生命不负责。还有处置不合理，出院时还执行的是一级护理。试想，一级护理的要求是什么？半小时查看一次病人。这样的病人你敢让出院吗？是疏忽还是为多收费，总之是不应该出现的。给大家强调这些，目的是要让大家在病历审核中注意这些问题，纠正问题，不要让同样的问题反复出现，替患者更替医院把好关。

   五要审病历的规范性。所谓规范就是符合制度的要求，按程序性操作的一种行为。病历审核做到了“及时、完整、合理、合乎逻辑”也就基本达到了规范的要求。但规范性包含了更多的东西，有我们想到的，还有未想到的。规范病历书写就是要完完全全按《病历书写规范》操作，按合疗管理要求执行。我们所讲的审核病历的规范性，就是要按要求审核和管理病历，不出现违规的行为，让人想不通的东西。我想病历规范应抓好，1、书写规范。病历不是书法，写病历要字迹清楚，用语要规范，内容要详细、完整。2、诊疗规范。医生诊断要有依据，下诊断要准确，用药检查要合病理，也要合情理。病程记录要能反映疾病，反映出诊疗思想和治疗方法。3、管理规范。遵守用药原则，能用低档不用高档，能减少的检查尽量减少。自费用药符合10%规定，一般病出院带药不超3天。4、执业规范。禁止超范围执业，跨专业执业，无执业资格者不能独立从事诊疗工作、书写病历。实习进修人员书写病历或病程必须有执业助理以上人员签名。绝不能再出现专职病历书写员，或使用病历样板。这就是病历规范所要重视的基本内容。另外，在病历审核外，要加强收费行为的规范。防止出现多收费、重复收费、不应收费的项目收费。如医嘱取消仍收费。收费项目要与医嘱名称相一致，新开展的项目未经物价审批的不能列入合疗报销挂靠收费。尽量保持收费价格的统一，不要出现同一项目不同价，甚至同一病人不同价现象。如遇特殊情况可与合疗办及时沟通。

以上五点是我们合疗管理中审核病历的一点体会，事例都是真实的，事有出处，有据可查。没有发现的问题可能没有讲到，大家在病历审核中可再摸索，再完善，再改进。总之，病历要审，要会审，要能审出问题，要通过病历审核发现苗头，知己知彼，方能百战不殆，才能有的放矢。县上通过审核知道那个医院需要特殊指导，你们审核也要知道那个科室或医生需要特殊关照，你不对他特殊关照我们就要对你特殊关照。这样做目的就是为了共同把合疗工作搞好，不出乱子。

病历质量考核办法
一、以病历为中心，提高医疗安全，巩固医疗质量，医疗服务的有效性和案件性。拟将质量分解为基础质量和水平质量。基础质量即日常诊疗及病程观察活动；任何一项医疗活动均只有时间——行为的内涵。为确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行既有的规章制度的基础上对我院临床医疗活动，实施时间——行为程序监控考核。
二、监控及考核项目。
   （一）时间程序：考核10个点
    1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。
    2、医嘱开列时间。
    3、查房时指查某一病员的具体时间。
    4、医嘱修改时间。
    5、医嘱执行时间：长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。
    6、病程记录时间。
    7、病情变化时间及医生到位的准确时间。
    8、抢救、应急处理的准确时间。
    9、上级医师诊视时间。
    10、病人享有病情知情权，应有与病人或家属沟通的具体时间，并要求病人在首次病程记录上签字。
    以上10个时间位点要求记录到日、时、分。
   （二）行为程序：考核23个位点。
    1、医嘱部分：5个位点
    （1）开列时间及签名确切清楚。
    （2）医嘱符合治疗原则。
    （3）符合书写规范。
    （4）不得涂改。
    （5）执行人及执行时间确切清楚。
    2、病程记录部分：18个位点
    （1）首次病程须记录主要症状。
    （2）首次病程须记录主要体征。
    （3）首次病程须罗列诊断依据。
    （4）首次病程须明确记录治疗原则。
    （5）首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名字迹清楚。无署名记录不合格。
    （6）病程记录每周须有主任查房分析意见。
    （7）须记录主治医师分析意见，每周2次。
    （8）明确反映病情变化，必须有生命体征、症状，客观证据变化情况的记录。
    （9）病程记录要明确反映治疗措施。用药疗效分析、分析意见落实情况。
    （10）反映治疗变更动因。尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。
    （11）有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。
    （12）按时程要求记录。
    （13）诊断术语以ICD编码为据规范使用。
    （14）出院记录不得涂改或有漏项。
    （15）有与病人及家属沟通的记录。
    （16）患方拒绝接受诊疗的记录。
    （17）实施出院病人医嘱知晓签字制度。
    （18）诊断疾病分主次顺序排列，主要疾病排到最前，并发症次之，伴随症状排最后。
    三、考核办法。
   （一）抽检病历不少于开放病床位数的1／3。
   （二）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
   （三）受检科室安排人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认。
    四、考核结果的界定及执行。
   （一）考核实行否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。
   (二)住院病历有下列情况者，实行单项否决，视为不合格病历。
    ①诊断与诊断依据不符合；主诉与现病史脱节；诊断与治疗脱节。
    ②无手术同意书、麻醉同意书、特殊检查和治疗同意书、输血同意书、化疗同意书。
    ③术前小结(急诊手术除外)和手术知情同意书未由术者或第一助手书写。
    ④抢救病人在规定时间内无抢救记录；死亡病人无死亡前的抢救记录，相关时间未记录到分钟。
    ⑤诊疗方案存在重大错、漏。
    ⑥错贴检查、化验单，引起医疗纠纷或造成不良后果的。
    ⑦输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查的。
   （三）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚病历奖的2倍。
   （四）扣罚的数额上交院财务，不得他用。
   （五）考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。
   （六）门诊处方不合格扣20元／张。
   （七）各种检查申请单不合格扣20元／张。
   （八）门诊病历书写不合格扣20元，不写扣40元。

医保办合疗办简介

2007-7-20 11:21:59　　来源：西安市第八医院医保办合疗办

医疗保险工作制度
1、各科室要认真执行和宣传陕西省、西安市城镇职工基本医疗保险的政策、规定和制度，履行《定点医疗服务协议书》的权利和义务。
2、严格按照《陕西省、西安市基本医疗保险用药目录》及有关规定和标准执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。对于超基本医疗保险服务范围的用药、治疗、诊断必须事先征得参保人员或家属的同意，且与患者签订《超基本医疗保险服务范围医患协议书》，此项费用总额不得超过住院总费用的10％，超《药品目录》外药品总费用不得超过药品总费用的2％，住院参保患者的药品费用占医疗总费用的比例，应严格控制在45％以内，超过部分按月从科室收入中扣除。
3、准确掌握医保患者的出入院标准，严格执行首诊医师负责制，不拒收危重病人，不分解住院次数、不无故拖延住院时间。对参保患者，应认真对其进行身份和证件识别，严禁冒名住院、挂名住院现象的发生。违反规定，当时人承担其全部费用，并处以1-2倍的罚款。并取消该科室收治医保患者的资格，追究科室负责人责任。
4、认真执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。
5、严格按照我院与各级社保部门签定的医疗保险服务协议书的内容提供医疗服务，执行上级主管部门制定的住院患者定额标准，对于平均费用超定额部分按比例从科室当月收入中扣除。
6、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。住院期间用药只能开住院期间每日所需药品和医嘱上分咐的数量。对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。
7、严格执行参保患者出院带药的有关规定，一般病人不超过15天，带药品种在5种以内，金额不超过100元，特殊病人超过30天，带药品种在6种以内，金额不超过300元。
8、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况半年小结，年终总评，以利改进工作。

医疗保险办公室及多部门管理制度
一、医疗保险管理办公室工作制度
1、在院长的领导下和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。 做好与各级劳动部门和社会保障部门进行定点医院资格申报、登记、审核及联系工作，与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务，对内贯彻执行国家及各地市有关规定，指导全院医务人员和参保职工宣传医保政策、监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。指导临床科室对医保患者的诊疗服务，对重大事务提请医院医保领导小组讨论
2、着装整齐、挂牌上岗；不迟到、不早退。 工作认真负责，面带微笑，语言柔和，态度和蔼。 严格规范工作流程，做到事事有落实。
3、组织本院职工贯彻落实基本医疗保险的规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法。
4、对门诊首诊医师确诊的住院患者，审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核人、证实是否相符，并做好登记工作。
5、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，。负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。
6、负责对参保人员就医医疗过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。
7、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查。协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。
8、积极宣传医疗保险政策，宣传解释有关规定，使广大参保职工和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。
9、负责医疗保险患者在住院期间特种治疗、特种检查和贵重药品的审批工作。
10、负责全院职工医疗保险费基数的审核、收缴、职工慢性病的申报工作。
11、负责缴纳离休人员医保费，报销离休人员门诊及住院医疗费用。
12、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作。

二、医疗保险管理多部门联席工作制度
1、病案室、统计室工作制度
（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。 （3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
7、物价部工作制度
严格按照西安市物价局下发的有关文件执行，及时准确提供各项收费标准。
（l）物价有专管人员负责。
（2）深人学习掌握医疗保险相关政策。
（3）定期检查全院收费情况，并汇总，通报。
（4）配合医疗保险部门做好医疗保险管理工作。
三、对参保人员使用《西安市医疗保险手册》管理规定
1、参保人员到医院就诊时必须出示《手册》，接诊人员要认真查验《手册》上的信息和照片，并按照医保的有关规定使用医疗保险表单获按有关规定进行诊疗。
2、如患者是由其他医院出院直接转人我院住院治疗的，则尽早将患者本人《手册》和《西安市医疗保险转诊单》交到院医保办确认，并按有关规定进行医保管理。
3、住院期间《手册》一律由医保办收取、留存，病人及家属不得外借《手册》。确因特殊原因需要外借时，患者必须缴足所欠住院费用，并征得患者所在住院科室相关责任人同意后方可借出。借出后要及时归还，否则后果由患者自负。
4、医保办要完整准确录人患者本年度（或周期）住院（包括特殊病门诊）的医疗费用数据，并将《手册》上标明的“个人自付”录人到外挂接口程序或医院管理系统中的“个人自付”栏。
5、出院办理结算时，住院处将本次住院的有关数据按要求认真抄写在《手册》上，并加盖定点医疗机构收费章。对于跨年度住院的医疗费用，应按有关规定分别结算，并分别记录在《手册》上。
6、因违反《手册》使用管理规定所造成医保费用错误的，将追纠相关科室责任。
四、单病种管理实施方案
1、实施目的：为了降低国家财政压力，在保证医疗质量的前提下，减轻患者的负担，做到合理用药、合理治疗、合理检查，用有限的经费达到满意的效果。
2、病种管理的范围：我院目前单病种管理的范围仅限于病毒性肝炎的急性甲型和急性乙型两种，其管理不包括其合并症和并发症诊治费用。
3、病种的管理指标：
（1）单纯性病毒性急性甲型和急性乙型肝炎的总住院指标控制在人均 4500 元。
（2）药品所占总费用的比例要求达到60％以内。
（3）自费比例控制在7％范围内。
4、实施措施：
（l）广大医务工作者正确理解、贯彻、执行医改政策。
（2）各病房参照《病毒性肝炎诊疗方案》对单纯性病毒性肝炎（急性甲型和急性乙型）进行诊疗。
（3）用药及诊治原则：
l）在疗效同等的前提下遵循的原则：在有价格便宜及价格贵重的药品中，首选价格便宜药品；有国产和进口的药品，首选国产药品。
2）做到合理用药、合理检查，合理治疗。
5、保证医疗质量及病历质量，做到层层把关。
（l）各病区必须保证单病种的病历质量，保证三级查房，按要求各项指标全面到位。
（2）出院当日，病历必须有责任主治医签字，出院当月必须有责任副主任医师或主任医师复签。
6、对单病种病人提供低价优质服务，让病人满意、放心。
7、加强对单病种的检查力度：
（l）医务科每月对当月单病种住院病历就合理用药、合理治疗、合理检查的情况进行抽查，并将检查结果进行汇总分析及反馈。
（2）院医疗保险管理办公室每月对各病区单病种病历就医疗保险规章制度的执行情况进行抽查，并将检查结果进行汇总分析及通报。
8、对单病种管理进行计算机分析，并进行奖惩。
五、医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理审核无误后下达出院。
2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。
3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。
六、医疗保险政策宣传及培训制度
医疗保险政策的落实离不开政策的宣传及培训。
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

七、医疗保险奖惩标准
项      目 
要      求 
违 纪 处 罚 标 准
1、处方使用 
     工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方 医疗保险处方上出现自费药品，每次每项扣发奖金 20 元。
2、 用量 
1）急性病 3 天量；
2）慢性病 7 天量；
3）行动不便者两周量；
4）离退休人员慢肝、肝硬化不超过1月量；
5）出院带药不得超过两周量。
6）急性病严格3天量，超2000元，由科主任签字把关。 
① 处方超量每项每超一天扣发奖金 10 元。
② 急性病严格 3 天量，超 2000 元，无科主任签字把关者，扣发奖金 50 元。
3、 开药原则 
1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。
2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕
3）用药必须与诊断相符。
4）不得超医师级别开药。 
     出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。
4、 大额处方管理 
      不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。 出现未审批的大额处方每次每项扣20元
5、 处方书写 
l）一张处方只限开5种药。
2）处方内不得缺项。
3）书写处方的剂量用法要规范
     单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。
4）诊断必须用中文书写。
违规者每次每项扣发奖金 10 元
6、 门诊病历 
l）患者看病必须建门诊病历。
2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。 
① 不建病历扣奖金100元，
并补齐；
② 无如实记载每次每项扣发奖
金 20 元。

7、贵重药品使用原则  
单价超（含） 100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。 
违规者每次每项扣发奖金20元。    
 续表

项      目 
要      求 
违 纪 处 罚 标 准

8、“适“字药使用原则 
1）“适“字药在使用中必须符合用药的标准
2）“适”字药在使用中必须有病程记录。 
违规者每次每项扣发奖金20元。

9、自费药或部分自付药使用原则 
凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。 
违规者每次每项扣发奖金 50 元。

10、大型检查  
1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续；
2）凡进行大型检查必须有副主任医师以上人员同意使用意见。 
     违规者每次每项扣发奖金 50 元。
11、贵重医用材料使用 
1）凡使用贵重医用材料大于等于500元的检查时必须先办理审批手续；
2）凡使用贵重医用材料时必须有副主任医师以上人员同意使用意见；
3)凡使用贵重医用材料时必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。

     违规者每次每项扣发奖金100元。
12、住院费用控制指标 
1）医保患者平均住院日小于 30 天。
2）药费占住院总费用的比例小于等于60％。
3）自费费用占住院总费用的比例小于等于7 %。 
      违规者经查明确属科室管理不当，存在不合理用药、检查、治疗造成，视情节严重程度，医院
给予该科室及科主任相应的处罚。

13、医疗保险奖惩标准                 
14、病历费用检查 
1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。
2）严格核对检查单、化验单是否回报，以回报的报告单作为收费的依据。因此请及时追回报告结     果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。
3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

      对于检查病历中出现不符的经费，并给医院造成不良影响者，扣发的金额参照我院物价部门制定的处罚标准。
15、单病种管理 
单纯性病毒性肝炎急性甲型或急性乙型的总住院费用指标控制在人均 4500 元。 
未达标的病区，当月扣除超支部分金额的奖金；
连续三个月仍未达标的病区，视情节严重程度，医院给予该科室及科主任相应的处罚。
16、不许出现作假情况 
l）用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等）。
2）不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

      发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情
况扣发所在科室奖金，严重者给予行政处罚。
      住院患者医疗保险管理制度
一、住院医疗保险患者身份确认制度 
1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《西安市基本医疗保险手册》。
2、即时从网络版下载黑名单。
3、最终确认医保身份部门：医保办。
4、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。
二、医疗保险住院押金管理规定
1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：
急性肝炎患者3000元；慢性肝炎患者4000元；肝硬化患者5000元；重症肝炎患者8000元。其它疾病参照以上相应标准执行。
2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。
3、制定收缴押金数额的依据：
 l）该患者在住院期间的自费金额押金。
2）自费使用药品、自费进行检查、治疗及其他费用的全部金额。
3）使用部分自负药品10％的金额。
4）进行大型检查自己负担8％的金额。
5）使用超过500元的大型材料、一次性进口器材等50％的金额。
6）当年住院费用超过17万元后，其以上部分由个人自己先垫付的费用。故押金要收取17万元以上部分的全部金额。
7）当年统筹报销范围内个人负担20％的金额。
8）当年住院超过当年统筹后以上费用30％的金额。
三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度
1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。
2、通知患者将《西安市医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。
3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。
4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。
5、参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天发生的医疗费用，每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院；超过6个月时，由主管医师填写“医疗保险住院超6个月登记审批表”，到院医疗保险办公室盖章，再交患者报市、区医保中心审批，并再重新办理上述缴费手续。门诊三种特殊病（肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植术后抗排异药物治疗）的医疗费用，每360天视为一个结算期。
6、若患者在住院中途变更身份，变更身份的前一天要进行出院结算。满一个住院结算周期后，患者必须办理住院新结算周期并重新确认医疗保险身份，重新根据病情收取这一周期住院押金。
7、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。
四、医疗保险自费协议管理规定
      医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：
1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。
2、使用《西安市基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。
3、进行彩超及单价超过200元（含200元）的大型检查，个人负担30％的金额。
4、使用单价超过或含500元的一次性贵重医用材料等个人负担50％的金额。
五、医保患者转诊管理制度
1、转诊范围：住院期间因我院医疗技术或设备条件所限必须转院的，可以开具转诊单。但因进行肝移植等自费项目的原因需要转诊的一律不予开具转诊单。
2、转诊办法：符合转诊条件由经治医生填写《西安市医疗保险转诊单》，需一式两份。转诊单必须经科主任同意并签字，交院医保办审核盖章后方可生效。
3、转诊去向：转往患者《医疗保险手册》上选定的卫生系统定点医院；转往其他同级或以上非传染病专科定点医院。
六、医保患者使用药品管理制度