帕金森病冻结步态康复治疗的研究进展.pdf

第 卷第 期 年 月江 苏 大 学 学 报(医 学 版)().帕金森病冻结步态康复治疗的研究进展蒋琦锐 侯炎冰 商慧芳(四川大学华西医院神经内科四川 成都)摘要 帕金森病()是一种好发于中老年人的神经退行性疾病表现为核心的运动症状和各种各样的非运动症状 其中冻结步态是 特征性运动症状之一 随着疾病进展冻结步态的发生率逐渐增加且药物治疗和外科治疗手段难以提供令人满意或持久的疗效而康复治疗在一定程度上可帮助 患者改善冻结步态 本文总结归纳了目前较为常见的康复治疗手段并阐述其对冻结步态的治疗效果以及可能的作用机制以期为 患者制定个体化康复治疗方案予以参考关键词 帕金森病康复治疗冻结步态中图分类号.文献标志码 文章编号 ():./.引用格式蒋琦锐侯炎冰商慧芳.帕金森病冻结步态康复治疗的研究进展.江苏大学学报(医学版)():.基金项目国家重点研发计划()资助(十四五项目)作者简介蒋琦锐()女硕士研究生商慧芳(通讯作者)主任医师教授博士生导师:.帕金森病()是好发于中老年人第二常见的神经退行性疾病其发病率随着年龄的增长而增高 社会人口老龄化致 患者日益增加国家健康负担越来越重 年我国的一项流行病学调查显示 岁及以上人群中 患病率为.岁及以上人群中为.患者总人数可能高达 万 临床症状分为以运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势步态障碍为核心的运动症状和包括情绪障碍、睡眠障碍等在内的非运动症状冻结步态是 患者晚期最常见的步态障碍可显著降低患者的生活质量并导致严重的并发症如跌倒、呼吸道感染、骨折等 冻结步态通常对药物治疗或脑深部电刺激等手术治疗反应欠佳 近年来发展迅速的康复治疗逐渐成为治疗 患者冻结步态的一种不可或缺的辅助手段本文针对 患者冻结步态的康复治疗进展作一综述 冻结步态临床特征及产生机制.冻结步态定义及临床特征冻结步态是指患者在启动行走或行走时出现的一种短暂性运动停滞常出现在转弯、起步、通过狭窄的地方或快要到达目的地时“双脚突然粘在地上的感觉”(患者常用的表述)典型的冻结步态一般持续数秒钟通常不超过 当患者克服障碍后仍可继续行走 一项纳入 例 患者的横断面研究发现冻结步态的总体发病率为.(病程 年内为.年为.而 年以上为.)冻结步态与慌张步态、跌倒、高剂量左旋多巴的使用、多巴胺受体激动剂的使用、严重的运动症状和高抑郁评分等密切相关 此外研究表明下肢起病、慌张步态、跌倒和幻觉是 患者发生冻结步态的危险因素冻结步态随 运动症状严重程度的加重和视空间能力的恶化而出现根据冻结步态发作时腿部运动的表现可将其分为 种类型:完全运动不能型、原地震颤型和小步拖步型其中小步拖步型最为常见而完全运动不能型则很少出现 根据对药物的治疗反应冻结步态则可分为左旋多巴反应型、左旋多巴抵抗型和左旋多巴诱导型:左旋多巴反应型冻结步态对多巴胺能治疗有反应仅出现在药物关期左旋多巴抵抗型冻结步态对多巴胺能药物无效药物开期和关期均出现左旋多巴诱导型冻结步态可由多巴胺能药物诱发只在药物开期发生.冻结步态产生机制.正常步态调控机制正常步态由大脑皮层及皮层下区域联合作用进行调控 皮层区域包括皮层运动区(初级运动皮质、运动前区及辅助运动区)、前额叶及小脑等皮层下区域包括黑质网状部()、苍白球()和丘脑底核()等 前额叶皮层参与启动步态传递运动信息至基底节区基底节进而解除对中脑和脑桥运动区楔状核、脚桥核()的抑制从而启动步态 小脑蚓部整合各种感觉信息并传入小脑运动区控制步速和稳定性小脑和中脑运动区的传出信号一同下行传导至脊髓运动区调控步态节律 此外脚桥核可直接接收来自大脑皮层的传出信号并将这种信号传递给丘脑、脑干和脊髓运动区参与运动和控制肌张力.冻结步态产生机制基底节神经环路异常是 发病的最重要原因大脑皮质的感觉运动信息传入纹状体后分别通过直接通路(纹状体 内侧/)和间接通路(纹状体 外侧 内侧/)投射至基底节输出核(内侧/)内侧/传出活动抑制丘脑电活动导致随意运动减少 直接通路对内侧/电活动有抑制作用间接通路则对其有兴奋作用因此直接通路易化运动而间接通路抑制运动 患者大脑黑质多巴胺能神经元的退变坏死导致纹状体多巴胺含量下降从而使内侧/过度活动抑制直接通路、兴奋间接通路、抑制脑桥核输出抑制性信号增加导致丘脑和大脑皮质运动区兴奋性降低从而影响运动导致步态障碍环境刺激、心理状态、认知障碍均可导致冻结步态发作 壳核和尾状核是基底节的信息输入核团尾状核整合了各种感觉信息从而使机体针对最相关的刺激优先采取行动 当感觉信息输入超负荷时黑质纹状体多巴胺的递送减少将导致直接途径激活不足和间接途径过度激活致内侧 过度活跃进而抑制脑桥核和丘脑从而导致冻结步态 此外 患者在刺激环境中行走时所需边缘活动需求增加多巴胺耗尽也可能导致内侧 过度活动从而导致冻结步态 既往临床观察研究发现 患者处于严重焦虑或恐慌发作时更容易出现运动障碍和冻结步态 此外神经成像也揭示了与 患者中冻结步态的不同病理生理学模型相关的结构相关性、连接性变化以及激活模式可将其分为“干扰”与“感知功能障碍”模型和“执行功能障碍”模型 冻结步态的康复治疗.物理疗法针对 患者冻结步态的物理疗法主要包括重复 经 颅 磁 刺 激()、水疗、肌肉强化练习、姿势和平衡练习等 连续的高频()即每周连续 次 的 可激活皮质 皮质环路纠正基底节功能障碍直接增加皮层兴奋性触发纹状体活动调节 的抑制性冲动从而改善冻结步态也可通过作用于初级运动皮层直接激活纹状体中的多巴胺能神经元补充内源性多巴胺以及改善冻结步态患者中的异常脑连接模式 有 分析研究发现 可有效改善 患者的冻结步态问卷评分对非运动症状如认知功能和抑郁症状也有改善其中高频刺激是最常选择的方式初级运动皮质、辅助运动区和前额叶是常见的刺激部位 但目前最佳的 方案尚未确定仍有待进一步深入研究传统水疗包括在水中进行躯干活动练习、平衡运动、双重任务训练、水中障碍训练等 水疗可增强 患者耐力减少肌张力水的湍流、静水压和浮力可增加患者外部感觉刺激从而引起平衡反应温水还可扩血管、降低肌肉僵硬度 一项随机对照研究发现每周 次、持续 周的传统水疗可轻微改善 患者冻结步态冻结步态问卷评分平均可降低约.疗效可维持 个月水中障碍训练可显著改善冻结步态冻结步态问卷评分平均可降低约.疗效可维持 个月甚至更长此外水上运动对于 患者的平衡和生活质量也有显著改善 但是另有研究表明与多学科、强化、运动认知康复治疗相比是否结合水疗 患者的冻结步态改善无显著差异.补偿策略补偿策略在 患者步态康复中至关重要主要包括内部提示、外部提示、动作观察训练和运动想象等最近有研究对其进行系统性的描述()内部提示:即 患者采用技巧克服冻结步态如默数节拍、抬高膝盖、按压太阳穴等但目前对于内部提示的研究较少仅有部分病例报道发现内部提示可有效缓解冻结步态有助于降低 患者步态变异性增加步幅和步速 ()外部提示:包括视觉提示、听觉提示、触觉提示等 视觉提示可以帮助 冻结步态患者调节其踝关节肌肉的激活使其恢复正常也可影响 患者顶叶和枕叶的大脑活动尤其是对于伴有冻结步态的患者可改善步态 有节奏的听觉刺激()可通过一定的刺激反射补偿额叶功能障碍及与基底节之间联系的中断增加注意力和感觉 江苏大学学报(医学版)第 卷运动整合并在一定程度上缓解患者精神压力从而改善冻结步态 一项纳入了 项研究的系统综述发现有节奏的听觉刺激可显著改善 患者的步态功能减少冻结步态的发生 触觉提示多采用躯体感觉刺激(足底、下肢等)可以通过补偿中断的内部节奏生成、认知和(或)注意机制、本体感觉等机制减少冻结步态时间百分比和发生次数 ()动作观察训练():即系统地观察行动然后进行模仿通过激活“镜像神经系统”来促进运动学习过程 最近两篇 分析研究发现动作观察训练对 患者冻结步态、行走能力和运动迟缓均有显著改善且疗效可持续 但目前尚无推荐频率和持续时间并且该方法对认知的要求较高()运动想象:让患者有意识地思考观察到的动作没有实际的动作没有安全风险但其对精神要求较高在 患者中尤其对伴有冻结步态的患者是否获益仍存在争议.步态训练和双重任务训练一项随机对照研究发现与单纯跑步机训练相比机器人辅助步态训练()因其特定的运动参数设定和提供持续密集的躯体感官提示对冻结步态的改善更显著每周 次、持续 周的 可使冻结步态问卷评分下降 一项病例对照研究也发现与常规步态练习相比体重支持的步态训练可显著改善患者的冻结步态 此外北欧式健走()是一种中等强度的运动可改善 患者的行走能力和生活质量 最近一些研究发现北欧式健走对 患者冻结步态有显著改善且改善在 个月随访后持续存在 双重任务训练即 患者在步态训练的同时进行认知或运动训练如边走路边回答问题、边走边唱、边走边拍篮球等 研究发现每次训练 、每周 次、持续 周的双重任务训练可改善 患者的步速步幅与一般步态训练组相比双重运动训练组的冻结步态问卷评分显著下降 最近一项随机对照研究也表明对于伴有冻结步态的 患者而言双重任务训练可行且有效.身心锻炼和一般练习身心锻炼主要包括瑜伽、舞蹈、太极和气功等一般练习则包括抗阻力和伸展训练以及躯干特定锻炼等()瑜伽:即通过身体姿势练习、呼吸练习和冥想等方法强化意识和本体感觉通过长时间的身体姿势和伸展运动激活韧带、肌肉和关节的拉伸感受器反应提高身体强度和灵活性 多项研究发现瑜伽可显著改善 患者运动迟缓、肌强直、平衡障碍和非运动症状但对于步态障碍是否有效尚存在争议 ()舞蹈:多项系统性评价发现舞蹈可显著改善 患者平衡和运动症状的严重程度 但对于冻结步态的研究较少仍需要更多高质量的证据()太极:长期的太极训练(个月)可以改善 患者的步态障碍和平衡功能其潜在的机制可能为增强脑网络功能、减少炎症、改善氨基酸代谢、能量代谢和神经递质代谢等 ()气功:最近的随机对照研究发现为期 周的气功训练可显著改善单任务和双任务中 患者的步幅、步速和下肢关节的运动范围且与单独伸展训练相比气功可以更好地改善运动症状、平衡功能和生活质量 ()一般练习:一项随机对照试验发现与传统康复训练相比(拉伸、步态、平衡和抗阻力训练)不稳定的抗阻力训练(在不稳定装置上进行的肢体自由负重练习)可显著改善 患者冻结步态的严重程度 总结冻结步态是 特征性症状之一具有高致残性康复治疗是其重要的补充疗法 在药物及手术治疗的基础上根据患者疾病阶段以及其对运动的耐受性制定个体化的安全有效的康复治疗方案可最大程度地改善冻结步态减少跌倒以及各种严重并发症的发生提高 患者生活质量参考文献 .:.:.:.():.:.:.():.:.第 期蒋琦锐等.帕金森病冻结步态康复治疗的研究进展 ():.():.():.:.():.():.():.():.:?.():.:.():./.:.:.():.:.:.:.():.:.:.:.():.:.():.:.():.:.()():.:.():.():.():.():.:.:.():.江苏大学学报(医学版)第 卷 .:.:.:.():.:.:.:.:.:.:.:.:.:.():.:.:.:.():.:.():.:.():.:.:.:.:.:.():.():.:.:./.():.():.:.():.第 期蒋琦锐等.帕金森病冻结步态康复治疗的研究进展:.():.():.:.():.:.():.:.():.:.:.():.:.:.():.:.():.():.收稿日期 编辑 刘星星(上接第 页).():.刘文君 史厚珍 翟鸿儒 等.调控 改善阿尔茨海默病的机制研究.江苏大学学报(医学版)():.:.:.():.:.():.():.:.():.():.:.收稿日期 编辑 郭 欣 江苏大学学报(医学版)第 卷