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第五章 心血管疾病 79
心血管疾病
第一 高 血 压
原发性高血压
高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。
【 病史采集 】
1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。
2. 病历采集的内容应该包括：
（1）血压升高的时间和水平；
（2）以往高血压治疗的效果和副作用；
（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；
（4）家族史；
（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；
（6）体重状况、运动量、饮食状况；
（7）其它药物服用史。
【 体格检查 】
1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；
2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；
3．行心、肺、腹部检查；
4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；
5．必要行神经系统和眼底检查。
【 实验室检查 】
包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。
【 诊 断 】
根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：
1．凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。
2．凡舒张压持续在11.3Kpa～12.0Kpa(85～90mmHg)者,列为高血压可疑。
3．老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。
65岁以上：确定高血压SBP＞21.3Kpa(160mmHg)
或DBP＞12.0Kpa(90mmHg)
单纯性收缩期高血压: SBP18.6～21.3Kpa(140～160mmHg)
DBP＜12.0Kpa(90mmHg)
【 治疗原则 】
1．凡舒张压在90～100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。
2．凡舒张压在观察4周未测得＞95mmHg者：药物+非药和治疗。
3．降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140～150/90～100mmHg即可。
药物治疗简单的导向：
1．以舒张压增高为主，收缩压不高者--以血管扩张剂为首选；
2．血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主；
3．舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂；
4．血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主；
5．难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。
【 疗效标准 】
1．血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。
2．血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。
3．血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。

第二 冠 心 病
冠心病是指冠状动脉粥样硬化和（或）血管痉挛引起血管狭窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧坏死的心脏病，临床常表现为心绞痛、严重者心肌梗塞和猝死。

心 绞 痛
【 病史采集 】
1．住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。
2．病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。
【 体检和实验室检查 】
1．入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。
2．心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。
【 诊 断 】
1．具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。
2．凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。
【 治 疗 】
凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，避免贻误病情。
【 治疗原则 】
1．根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消除一切诱发因素。
2．戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。
3．合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。
4．以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和β-阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滞剂。以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药，同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应，用药剂量应是个体化。
5．对症处理、中西医结合。
6．抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。
7．经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。
【 疗效标准 】
1．治愈：心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。
2．好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善。
3．未愈：未达到上述标准者。
凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。

急性心肌梗死
【 病史采集 】
1．病人住院后24小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。
2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。
【 体格检查和实验室检查】
1．入院后15分钟内必须完成体格检查，并做18导联心电图。
2．发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。
【 诊 断 】
1．具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合AMI改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。
2．凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断，包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特别X光胸片，必要胸腹部CT或MRI等检查。
【 治 疗 】
确诊或怀疑为AMI者首先按AMI治疗、观察。
1．有条件病人应住入ICU病房，并做特护记录，内容包括HR、R、BP和病情的变化，用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法，绝对卧床休息5～7天，有并发症可适当延长，总之视病情而定。
2．氧气吸入。
3．止痛，在硝酸甘油静点的基础上，按病况用止痛剂。注意掌握用药的指征，用硝酸甘油需注意血压、心率的改变，按病情不断调整剂量，用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂，应注意是否合并阻塞性肺部疾病，严格掌握禁忌证。
4．控制好血压。
5．处理并发症：如心律失常、心力衰竭、休克等。
6．对合并症的处理：如糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等。
7．有条件在发病12小时内，可行冠造、PTCA、支架术或溶栓等治疗（必须掌握适应证、禁忌证、见介入性治疗章节）。
8．抗凝治疗，防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林，力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂，有出血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。
【 疗效标准 】
1．治愈：发病四周内症状消失，心电图上留下Q波，ST-T基本恢复正常，各项并发症均治愈。
2．好转：病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作，各项并发症好转，心电图ST-T持续有改变。
3．未愈：未达到上述水准者。
凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。

第三 病毒性心肌炎
【 病史采集 】
1．住院病人24小时内完成病历。
2．病史采集应包括病因, 症状发生发展过程, 加重及缓解因素, 严重程度, 有无合并症, 治疗经过及治疗反应。
3．起病前1～3周内常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等症状。
4．起病可无明显症状, 也可出现乏力、胸闷、胸痛、心悸、头晕、呼吸困难、心源性晕厥和心功能不全的症状。
5．与之鉴别的症状: 胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难。
【 体格检查 】
1．全身检查: 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位。
2．专科检查:
（1）心脏体征: 心界、心率、心律、心音、杂音及附加音。
（2）肺部体证: 呼吸频率、肺部罗音、性质及范围。
【 实验室及辅助检查 】
1．三大常规、电解质、肝肾功能、血沉、抗“Ｏ”、C反应旦白、血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。血清病毒抗体滴度高于正常4倍。
2．辅助检查:
（1）胸部X线片( 正侧位)。
（2）心电图。
（3）超声心动图。
（4）核素心肌显影( 必要时)。
3．特殊检查: 心肌活检( 必要时)。
【 鉴别诊断 】
1．急性心肌梗塞。
2．风湿性心脏炎。
3．药物性心肌损害。
【 治疗原则 】
1．一般治疗:急性期卧床休息, 易消化富含维生素饮食。
2．药物治疗:
（1）营养心肌药物、大量维生素C及其他维生素。
（2）抗病毒药物: 金刚烷胺、阿糖胞苷、吗啉呱、板兰根、干扰素。
（3）抗生素（ 预防感染）。
（4）肾上腺皮质激素: 中毒症状严重者可用。
（5）提高免疫功能药物: 左旋咪唑、转移因子和丙种球蛋白。
（6） 出现影响血流动力学的快速型或缓慢型心律失常可分别采用抗心律失常药及（或）心脏起搏治疗, 心功能不全予抗心衰处理。
【 疗效标准 】
1．临床治愈：症状消失，酶学恢复正常，心电图基本恢复正常，其他并发症治愈。
2．好转：病情好转稳定，心电图有好转，其他并发症有所好转。
3．未愈：未达上述标准者。
【 出院标准 】
凡达临床治愈或好转及病情相对稳定者可出院。

第四 心 包 炎
急性心包炎
【 病史采集 】
病史采集应包括病因，症状的发生、发展过程、加重或缓解因素、严重程度，治疗经过及治疗反应。
病因包括病毒、结核、真菌、寄生虫等感染、心肌梗塞、胸部创伤、心包切开术、尿毒症、肿瘤、放射损伤，各种风湿性疾病及某些药物如普鲁卡因酰胺、肼酞嗪、利血平、甲基多巴、异烟肼和苯妥英钠等。
【 症 状 】
1．心前区痛（必须了解发生的时间、部位、性质、是否呈放射状，及其与呼吸和咳嗽的关系）。
2．呼吸困难（需询问发生时间、严重程度、加重及缓解因素）。
3．可有发热、干咳、声嘶、吞咽困难、呃逆、烦躁不安等症状。
【 体格检查 】
入院后及时完成体格检查，要注意重点发现心界增大，心尖搏动减弱或消失，Ewart征，心包磨擦音，奇脉，血压下降，心动过速，颈静脉怒张，肝肿大，肝－颈静脉回流征阳性，下肢水肿，胸、腹腔积液等体征。
【 实验室检查 】
1．三大常规，肝、肾功能，电解质等项目必须常规检查。血沉，OT实验，抗“O”，风湿八项等项根据病情选择检查。
2．入院后即做心电图检查，24小时内完成胸部照片，及早进行超声心动图检查。
3．中等量以上心包积液应尽早行心包穿刺，抽取心包液送细菌学、细胞学及生化等检查。
4．如病因不明而持续时间较长的心包积液应考虑心包活检。
【 诊断和鉴别诊断 】
在有可能并发心包炎的疾病病程中，如听到心包磨擦音，即可诊断。有呼吸困难，心动过速，心脏增大及体循环静脉郁血征象而未找到引起心衰的心脏病时，提示心包积液，颈静脉怒张，心尖搏动远在心浊音界内侧及心电图有明显的低电压及T波变化，电交替等均有利于心包积液的诊断。超声心动图检查有确诊价值。
主要与扩张型心肌病作鉴别，同时注意心包炎不同病因的鉴别。
【 治疗常规 】
1．一般治疗：卧床休息，吸氧，支持疗法，胸痛明显的予以镇痛药，必要时可用吗啡类。
2．有急性心脏压塞时，随时行心包穿刺术，抽除液体，解除压迫症状。
3．病因治疗：
（1）结核性予抗痨治疗，使用2种以上抗结核药物，疗程应延长至活动期控制后3～6个月。渗液量多，病情重者可用小剂量强的松。
（2）化脓性心包炎选用有效抗生素积极控制感染，必要时应及时作心包切开引流术。
（3）急性非特异性心包炎可用糖皮质激素控制急性病变。
（4）风湿性心包炎的处理原则同风湿热。
（5）心肌梗塞、尿毒症、肿瘤等引起的心包炎主要针对各病因治疗及对症治疗。
【 疗效标准 】
1．临床治愈：原发病控制良好，心包炎的症状消失，心包积液消失，无心包增厚、粘连，血沉正常。
2．好转：原发病明显好转、稳定，心包炎症状消失或明显减轻，但遗留少量心包积液或心包轻度增厚、粘连。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转及病情相对稳定者可出院。

慢性缩窄性心包炎
【 病史采集 】
病史采集应包括急性心包炎病史及其治疗经过。
【 症 状 】
呼吸困难、乏力、腹胀、肝区痛等症状的发生时间、严重程度及其演变。

【 体格检查 】
入院后及时进行体格检查，重点发现颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿、脉压变小、奇脉、心尖搏动减弱、心音遥远、心包扣击音等体征。
【 实验室检查 】
入院后即作心电图检查，尽快完成胸部照片及超声心动图检查。
【 诊断与鉴别诊断 】
凡有急性心包炎病史（部分起病隐袭者可无），存在不同程度的呼吸困难，体循环静脉郁血的症状和体征，X线检查心尖搏动减弱，心包钙化，超声心动图发现心包增厚，室壁活动减弱等可明确诊断。主要与肝硬化、充血性心力衰竭和限制型心肌病鉴别及本病病因间的鉴别。
【 治疗原则 】
一旦确诊应尽早行心包切除术，疑有结核者术前应抗结核治疗4周。晚期病例、全身情况差、不能手术者予对症及支持治疗。
【 疗效标准 】
1．临床治愈：原发病控制良好，心包切除后症状、体征消失，左室射血分数达45%以上。
2．好转：病情明显好转、稳定，心功能达Ⅱ级以上者。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转标准者可出院。

第五 亚急性感染性心内膜炎
【 病史采集 】
病史采集应包括病因、病变基础、症状的发生、发展过程、加重和缓解的因素、严重程度、治疗经过和反应，尤其要注意使用抗生素的情况。
1．病因包括细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次氏体、衣原体、螺旋体等）。
2．病变基础：原来有无心脏瓣膜病，先天性心脏病、静脉药物成瘾、人工瓣膜置换术后等等。
3．是否存在长期发热、慢性贫血、栓塞史。
【 体格检查 】
入院后及时完成全面的体格检查，重点注意有无发热，有无心脏杂音及有无变化、贫血征、脾肿大、杵状指、皮肤、粘膜、眼底的瘀点、Roth点、Osler结、Janeway损害，甲床下线状出血。还要注意有无并发症的出现如心衰、栓塞现象、神经及精神改变，肾脏改变。
【 实验室及辅助检查 】
1．常规检查：三大（血、粪、尿）常规、肝、肾功能、电解质、心电图、X线胸片（正、侧位＋吞钡）。
2．特殊检查：血沉、抗“Ｏ”、CRP、尿培养。
3．血培养：为诊断本病的最直接证据，并可指导治疗。在用抗生素前24小时采集6个标本。2次以上血培养阳性（同一病原菌）方可确诊。
4．超声心动图检查：凡怀疑SBE者应在24小时内完成此项检查。必要时还需做食道超声心动图检查（特别是对人工瓣膜置换术后患者）。
【 诊 断 】
1．有长期发热、贫血、黄疸、栓塞、脾肿大、杵状指。
2．有心瓣膜病、先天心、静脉药物成瘾者、人工瓣膜置换术的病人更支持此诊断。
3．超声心动图可见赘生物、瓣膜穿孔。
4．血培养阳性。
【 鉴别诊断 】
1．其他感染性疾病：如伤寒、结核等。
2．其他以发热、贫血慢性消耗性疾病：如肿瘤及风湿类疾病。
3．风湿性心瓣膜病合并风湿活动。
4．心脏疾病：如心房粘液瘤、心包炎等。
【 治疗原则 】
确诊或高度疑诊为SBE者应及早按SBE治疗。
1．一般治疗：适当休息，加强支持疗法，对症治疗。
2．每天注意杂音变化，测体温每天四次，注意栓塞症状的发生及相应处理措施。
3．静脉药物成瘾者要注意戒断现象的出现，并给予相应治疗措施。
4．抗生素治疗：采取大剂量长疗程的原则。在连续送血培养后立即静脉用大剂量的青霉素（2000万U/日），并联合用氨苄青霉素6g/日，在血培养结果回复后再按药敏结果选用抗生素，疗程一般为4～6周。静脉药物成瘾引发的SBE宜选用对金葡菌敏感的抗生素。
5．手术治疗：难治性心衰，药物不能控制的感染，尤其是真菌性和耐药的革兰氏阴性细菌心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎，均应酌情酌期进行手术治疗，术后应持续使用抗生素4～6周。
【 疗效标准 】
1．临床治愈：原有疾病控制良好，发热消失，贫血纠正，血沉正常，心脏B超赘生物消失或固定，质地变硬，疗程结束后第1、3、6周血培养均阴性。
2．好转：原有疾病明显好转，稳定，病人在停药后2周内偶有其他原因不能解释的发热。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈可出院，出院后病人宜追踪1年以观察有无复发或再发。
附：急性感染性心内膜炎
特点：常发生在正常心脏者，病原菌常是高毒力细菌如金葡球菌或真菌，病程多急骤、凶险，常在短期内出现高调杂音或原有杂音性质迅速改变，抗生素往往要选择高档的抗生素如新青霉素Ⅱ或万古霉素等。

第六 心律失常
心律失常是指心脏的起搏、频率、节律的异常及（或）传导发生异常。心律失常在临床上可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。
【 病史采集 】
1．发病的缓急，病程的长短，心律快慢，节律是否整齐，发作是持续性还是阵发性，是否有伴随症状。
2．有无发热，与情绪激动、劳动有无关系。
3．有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。
4．有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。
【 体格检查 】
1．注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变。
2．测血压、注意有无血管杂音及颈动脉搏动的情况。
【 其他检查 】
1．心电图检查，危重病人需持续心电监测。
2．必要时作Holter心脏电生理检查。

阵发性室上性心动过速
【 诊断要点 】
1．临床表现：病人可有心悸、头昏，少数病人可有晕厥。
2．心电图表现：
（1）心率快而极规整，心率140～250次／分。
（2）QRS波群大多正常，可伴有室内差异传导，而出现宽大QRS。
（3）P波可埋藏于QRS波群内，不能分辨，或在QRS前，或贴于QRS波群之后。
【 治 疗 】
1．短阵发作，如症状不明显可不治疗。
2．安定2.5mg～5.0mg，口服。
3．兴奋迷走神经的方法，如颈动脉按摩，眼球压迫，吞咽冰水，Valsalva动作等。
4．抗心律失常药物：终止急性发作时应静脉注射药物，可选如下药物，但注意掌握药物的适应证、禁忌证及剂量个体化。
（1）异搏定5mg，3～5min内静注（预激症候群并发室上性心动过速一般忌用）。
（2）西地兰0.4mg～0.8mg，静脉内缓慢注射（预激症候群并发室上性心动过速慎用），心律平1～2mg/kg体重，5～7min内静注。
（3）胺碘酮3～5mg/kg/次，3～5min内静注。
（4）ATP10～20mg，1s静注。心得安0.5～1.0mg,5min静注。
（5）对于反复发作的病人给予口服药物预防复发，可选用：
（6）β受体阻滞剂：氨酰心安12.5～25mg，每日2次，或倍他乐克25～50mg，每日2次。
（7）地高辛0.125～0.25mg，每日1次。
（8）心律平150～200mg，每日4次。
（9）对于难治性病人可联合用药。
5．非药物治疗：
药物不能终止的急性发作可用：
（1）食道调搏超速抑制。
（2）同步直流电转复(100～150J)，特别适应于心率快伴血流动力学改变如低血压、心脑缺血综合征。
（3）对于药物不能预防的反复发作，应作射频导管消融。

室性心动过速
【 诊断要点 】
1．临床表现：
（1）症状：包括心悸，呼吸困难，可发生心绞痛、头晕、晕厥。
（2）体检包括颈静脉搏动不规则的巨A波，S1强弱不等，可出现低血压或心力衰竭的表现。
2．心电图特征：
（1）连续发生的3个或以上的室性早搏为室性心动过速。QRS-T 波特征同室性早搏。
（2）常有房室分离，心室率＞心房率，但也可表现为1:1的房室逆传。
（3）心室率100～250次/ 分，当心室率＜140次/min时,容易见到室性融合波或心室夺获。
【 治 疗 】
1．纠正病因与诱因：如为电解质紊乱所致， 应积极纠正电解质紊乱：如为洋地黄中毒引起，应停用洋地黄类药物。
2．有意识丧失或严重血液动力学障碍，应立即直流电转复，可选用200～250J。
3．对血液动力学稳定者可选用如下药物终止室速发作。
（1）利多卡因：50～100mg静脉注射，有效后，维持静脉滴注1～4mg/min。
（2）普鲁卡因酰胺：100mg静注3～5min，每隔5～10min重复100mg，直至有效或用至800～1000mg。有效时，静脉滴注维持，2～4mg/min。
（3）以上两药无效时,可试选用溴苄胺，心律平或乙胺碘呋酮。
4．尖端扭转性室速的治疗：
（1）先天性长QT综合征：长时间治歇依刺可选择异丙肾上腺素治疗，肾上腺素依赖性可选择β受体阻滞剂。
（2）获得性长QT综合征：纠正病因，如：低钾/或低镁、奎尼丁等延长QT的药物等。

心房颤动和心房扑动
【 诊断要点 】
1．临床表现：病人可有心悸、头晕。可形成心房内附壁血栓，脱落后导致栓塞并发症；心电图表现：
（1）各导联无P波，代之以极快(350～600次/分)极不规则的颤动波或频率为250～350次/分的规则的据齿状扑动波。
（2）房颤时RR间期完全不规则，心率多介于130～180次／分，也有心室率不快的房颤。 心房扑动时多为2:1的房室传导比率，心室率多在125～150次／分左右。
【 治 疗 】
1．去除病因。
2．控制和减慢心室率：静息状态心室率应控制在70～80次／分，日常活动时心室率不应超过100次／分。可选用洋地黄类、异搏定、β受体阻滞剂、胺磺酮、sotatol等。
3．转复心率失常，恢复窦性心率，预防复发。可选用直流电复律或药物复律。
4．预防栓塞并发症：口服阿司匹林等。
5．预激综合征并房颤如心室率＞200次／分， 或有晕厥的病人应立即同步直流电复律。对于血液动力学稳定者可选用心律平、乙胺碘呋酮、普鲁卡因酰胺。

心室颤动和心室扑动
【 诊断要点 】
1．室颤室扑的临床表现等同心搏停止。
2．心电图表现:心室颤动时无QRS波群，表现极快的不规则心室活动，心室扑动为极快的规则心室活动，难以分辨QRS与T波，频率大于300次／分。
【 治 疗 】
立即非同步直流电除颤，除颤成功后预防复发。

病窦综合征
【 诊断要点 】
1．临床表现：常见症状为心悸、乏力、头晕，严重可出现晕厥阿斯综合征。
2．心电图表现：
（1） 窦性停搏：没有P波的长间歇，间歇长度不是正常PR间期的倍数。
（2） 窦房阻滞：长间歇无P-QRS-T波出现，长间歇为基础PP间期的倍数关系。
（3） 严重窦性心动过缓。
（4） 房室交界性区逸搏、过缓的房室交界区性逸搏心律。
（5） 长期持续性心房颤动、心房扑动。
【 治 疗 】
无症状者不需治疗，对有晕厥病人，植入永久心脏起搏器。

房室阻滞
房室阻滞通常分为三度，Ⅰ度房室传导阻滞无特殊治疗。
第Ⅱ度房室传导阻滞：文氏阻滞大多预后良好，无明显症状，不需特殊治疗。MobitzⅡ型阻滞病人大多数有症状，易恶化为高度房室传导阻滞，预后不好，对于MobitzⅡ无症状者应密切随访病人，有明显症状者可先用阿托品或异丙肾上腺素静脉滴注，观察疗效和反应，注意禁忌证和剂量个体化。无效者应植入心脏起搏器。
第三度房室传导阻滞：病人可有头晕、阿－斯综合征、诱发或加重心衰。心电图表现所有P波后无QRS波群，为完全性房室分离，P波频率快于QRS波群频率，P 波一般由窦房结控制，频率60～100次／分。心室率快慢取决于阻滞和逸搏的部位， 房室结阻滞时QRS频率为40～60次／分，而希氏束或分支以下阻滞时，QRS频率20～40次／分。治疗包括去除病因、有症状者可选用药物，无效者争取早日植入心脏起搏器。
【 疗效标准 】
1．治愈：病因去除，症状消失，心电图恢复正常。
2．好转：患者自觉症状改善，心律失常发作次数及频率较前明显减少。
3．恶化：治疗过程中心律失常数目、发作频率较前增加，出现新的心律失常。

第七 心律失常的电治疗
心脏直流电转复
【 适应证 】
1．心房纤颤：
（1） 持续时间短于一年者。
（2） 房颤时心室率过快，超过100次/分，常规药物不能控制者。
（3） 心房内无明确血栓及赘生物，心脏无明显扩大（心胸比例＜55％），不伴Ⅱ度以上心衰者。
（4） 二尖瓣球囊扩张术、换瓣术、外科分离术成功后4～6 周仍持续房颤者。
（5） 预激综合征前传旁道不应期270ms， 发生房颤时心室率极快者。
（6） 发生于电生理检查时，射频消融术中的房颤。
2．心房扑动：药物治疗无效并伴有明显血液动力学障碍。
3．室上性心动过速：药物治疗无效并伴有明显血液动力学障碍。
4．室性心动过速：经药物治疗无效或临床情况严重。
5．心室颤动
【 禁忌证 】
1．病程超过1年的慢性持续性房颤，尤其是重度二尖瓣病变者。
2．左房明显扩大＞50mm, 心房内有明确血栓或赘生物者。
3．心脏扩大明显，充血性心衰者。
4．风湿活动未控制。
5．心包疾患的活动期。
6．各种肺机能不全者。
7．甲状腺机能亢进者。
8．电转律术后不能耐受药物治疗者，以及已有两次以上电转律不能成功者。
9．严重电解质紊乱者，特别是低血钾和低镁血症者。
10. 心室率过缓（＜60次/分），疑有快－慢综合征或窦房结、房室结功能障碍者。
【 并发症 】
1．体循环或肺循环栓塞。
2．心律失常（包括室速、室颤、心动过缓、心脏骤停）。
3．肺水肿。
4．低血压。
5．呼吸抑制。
6．心肌细胞损伤、局部皮肤灼伤。
【 择期电转律前准备 】
1．工作人员准备：
（1） 心脏专科医师1～2名，负责组织实施电转律及并发症处理，指挥全过程。
（2） 护士1～2名，负责电转律术前术后护理和实施抢救治疗。
（3） 心电图技师1名，负责心电监护，配合操作有关仪器。
（4） 必要时需由上级医师到场指挥，麻醉医师协助麻醉及保证呼吸道通畅。
2．仪器准备：
（1） 性能完好，配件齐全，工作正常的除颤监护仪一台。
（2） 配备复苏、麻醉、抗心律失常用药和给药器械的急救车一台。
（3） 面罩式吸氧装置一套，呼吸机一台。
（4） 紧急床边心脏起搏装置一套。
3．患者准备：
（1） 了解电解质、心电图、出凝血机能，发现问题及时处理。
（2） 向患者及家属详细介绍电转律的必要性、可行性、基本方法、预期效果及可能发生的并发症和对策，征得家属理解并办理签字同意手续。
（3） 新近有栓塞病史或疑有心内血栓者应实行不少于四周的抗凝治疗，目前一般采用抵克力得250mg Bid，或华法今3～5mg qd，或阿司匹林300mg qd，可单独或联合应用。 复律成功后仍继续用药至少3个月。
（4） 电转律前1日，口服奎尼丁0.2g q6h，注意服第一片奎尼丁后需进行严密观察有无过敏反应，否则应及时停药，次日电转律前应再口服奎尼丁0.2g。也可采用胺碘酮作为术前、术后用药。
（5） 电击前禁食6小时。
（6） 建立静脉通道。
（7） 保持呼吸道通畅，去除假牙等。
【 择期电转律的操作要点 】
1．建立心电、血压监测。将除颤监护仪的监测电极安放妥当，胸前电极应避开除颤电极板放置的区域，监护导联应选择Ｒ波明显,且无干扰的导联。检查R波同步性能。记录术前全导联心电图、血压、呼吸状况。
2．吸氧。多采用面罩式吸入纯氧3～5分钟， 以增加电转律的安全性。注意在电击前应关闭氧气供应，避击电击火花引起火灾。
3．全麻。目的在于减少患者不适感，消除恐惧不安，完全遗忘放电过程。通常采用：
（1） 安定20～50mg缓慢静脉推注，同时嘱病人自行从1开始读数，当病人读数模糊及不全时停止给药，该药起效约需2～5分钟，维持1～2小时，作用时间较长。
（2） 依托米脂，其作用短暂，短期麻醉和致忘效果优于安定，不影响呼吸、循环功能，常用0.2～0.4mg/kg，30～60秒静注，1分钟左右即起效，持续不超过5分钟。
4．能量选择：通常起始能量选100焦耳， 无效时逐次增加，一般不超过300焦耳。
5．除颤电极板安置一般有三种方式：
（1） 前尖位：右上胸放置正极，负极则置于心尖区。该位置最常用，操作空间大，除颤电能可最大限度通过心脏，易获成功。
（2） 后尖位：是将右上胸正极板移至右背部肩胛下区，该方式可避开右上胸的永久心脏起搏系统，以防损坏起搏器。
（3） 前后位：是将心尖区的负极置于左肩胛下区，左前胸完全暴露，便于完成各种操作和观察。
后二种方式需选用一次性贴附的除颤电极膜，无需医生用手固定握持。
不论何种方式都需认真清洁皮肤，电极板表层充分涂布导电糊，紧紧贴附于皮肤，满意后即可准备实施电击。
6．放电：操作者双手分别握住正负电极板，适当加压置于除颤部位，按下充电钮同时再次检查下列事项：
（1） 确认R波同步性能。
（2） 核实病人是否已进入昏睡状态。
（3） 检查充电能量是否适当。
（4） 氧气供应系统是否完全关闭。
（5） 心电血压监护系统是否工作正常。
（6） 工作人员不得与病人和铁床接触。
（7） 其它有关人员各就各位。
以上情况确认无误后，迅速按下放电按钮，严密观察电击效果，如不成功应赶在麻醉失效前重复电击，可适当增加能量，需重新在除颤电极板上搽抹导电糊、以免皮肤烧伤。
【 电转律术后处理 】
1．如无并发症，无需特殊护理
2．术后仍需奎尼丁0.2g q8h, 1～ 2周，此后可减为0.2qd维持，若患者不适应奎尼丁治疗亦应坚持其它抗心律失常药物治疗。
3．术后抗凝治疗仍应维持。
4．病人未清醒前持续监护心电、血压、呼吸。
5．描记心电图一份与术前对照。
6．如有皮肤灼伤，可对症处理。
7．卧床休息4～6小时，保持静脉通道。
【 紧急电转复 】
1．同步电转复：适用于伴有血液动力学明显改变的室上性、室性心动过速。
2．非同步电转复：适用于心室颤动，心室扑动。能量选用200～400J。

临时心脏起搏
【 适应证 】
有症状的缓慢性心律失常暂不具备永久心脏起搏器安装条件者，急性心肌梗塞时高度房室传导阻滞或双束支阻滞，某些严重的室性心律失常，药物难以控制者。
【 术前准备 】
1．术前检查：
（1） 血常规+血型+血小板；
（2） K、Na、CL；
（3） BUN、Cr、血糖；
（4） PTT+PAT；
（5） 心电图。
2．对病人家属讲清楚治疗的必要性、可靠性及可能出现的危险性并签署手术同意书。
3．术前开临时医嘱：
（1）（时间）在局麻下行临时性起搏器安置术；
（2）双腹股沟备皮；
（3）青霉素皮试；
（4）生理盐水（或5% GS）250ml iv gtt （左下肢）。
【 操作步骤及要点 】
1．按Seldinger法穿刺股静脉或锁骨下静脉、颈内静脉。
2．插入电极导管至右室心尖部。
3．起搏参数设定：最常用起搏方式为VVI，亦可采用DVI，即房室顺序起搏，无心房感知。起搏电压或电流为阈值的2~3倍。感知灵敏度以毫伏(mv)为单位，一般置于感知范围的中心。起搏频率依据临床情况设定，通常在70bpm左右。
4．将电极导管缝合固定在皮肤处, 无菌包扎。
【 术后处理 】
1．常规使用抗生素3~5日，注意穿刺部位有无渗血、血肿、疼痛等情况。
2．绝对卧床，保持平卧位，直至停止临