脑卒中后下肢痉挛患者行发散式体外冲击波治疗对改善平衡及姿势控制能力的效果.pdf

作者简介：何 蕾，本科学历，主管治疗师。作者 单 位：北 京，首 都 医 科 大 学 康 复 医 学 院；，首都 医 科 大 学 附 属 北 京 同 仁 医 院 康 复 医 学 科；，中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科。通讯作者：张 通，：脑卒中后下肢痉挛患者行发散式体外冲击波治疗对改善平衡及姿势控制能力的效果何 蕾，柴双双，冯宝玉，张 通，【摘要】目的 观察对脑卒中后下肢痉挛的患者进行发散式体外冲击波治疗后对改善平衡及姿势控制能力的疗效。方法 选取 至 在北京同仁医院康复医学科住院的脑卒中后偏瘫侧下肢痉挛患者 例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，各 例。对照组行常规康复治疗，试验组在常规康复治疗的基础上给予冲击波治疗，次 周，共治疗 周。治疗前后分别测量两组患者踝关节主、被动关节活动度，以及下肢 功能评分、平衡功能评定、步行能力、计时起立行走测试及改良 量表评分。结果 治疗后，试验组踝关节被动关节活动度（），高于对照组的（）；试验组踝关节主动关节活动度（），高于对照组的（）；试验组下肢 功能评分（），高于对照组的（）；试验组 平衡功能评定分数（），高于对照组的（）；试验组的 步行能力所用时间（）少于对照组（）；试验组计时起立步行测试所用时间（）少于对照组的（）；试验组的改良 量表肌张力分级（），少于对照组（），差异均有统计学意义（）。治疗 周后试验组和对照组的各项评价指标均有改善，但对照组治疗前后踝关节主动活动度差异无统计学意义。结论 冲击波治疗可以改善脑卒中后下肢的功能，提高步行能力及平衡和姿势控制能力。【关键词】脑卒中；体外冲击波治疗；痉挛；平衡功能；姿势控制 【中国图书分类号】，；，；，【】，（），（），（）（）（，），（），“”“”（）（）（，），（），【】；武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，DOI:10.14010/ki.wjyx.2023.07.012 脑卒中后下肢肌肉痉挛可严重影响运动功能恢复，导致异常步态，是中枢神经系统致残的主要原因。痉挛是神经系统疾病上运动神经元综合征的常见并发症，临床表现为肌张力和牵张反射的速度依赖性增加。此外，下肢痉挛影响日常活动功能，增加跌倒风险。近来有研究表明，发散式体外冲击波治疗（，）是一种治疗痉挛的新型手段，可显著降低卒中患者下肢痉挛程度，但是其对步态平衡功能及姿势控制能力的影响不明确。本研究在既往研究的基础上，评估了平衡及姿势控制能力，旨在探索 改善痉挛的效果。资料与方法 一般资料 选取 至 在北京同仁医院康复医学科住院的脑卒中后偏瘫侧下肢痉挛患者 例，采用随机数字表法随机分为试验组和对照组，对照组常规治疗，试验组常规治疗基础上给予。纳入标准：（）岁；（）初次脑卒中，发病 个月；（）可独立步行 及以上；（）患侧踝关节主动背屈活动度不足或不能；（）下肢改良 分级 级；（）发病期间未进行过肉毒毒素注射治疗；（）无严重认知功能、感觉功能障碍；（）无严重骨关节疾病。排除标准：（）脑血管病情进展中或生命体征不稳定；（）脑外伤及其他神经或精神系统疾病，严重心、肺、肝、肾功能障碍；（）严重认知障碍，既往有癫痫或癫痫家族史；（）其他影响步行能力的疾病。试验组男 例，女 例，平均（）岁，脑梗死 例，脑出血 例。对 照 组 男 例，女 例，平 均（）岁，脑梗死 例，脑出血 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（），具有可比性。本研究采用随机单盲设计，对评估者和数据统计者设盲。所有患者签署知情同意书。本研究已经首都医科大学附属北京同仁医院伦理委员会审批（）。干预方法 对照组根据脑卒中康复流程，采用常规 的 个 体 化 康 复 治 疗 方 案，治 疗 ，周，共 周。试验组在常规康复治疗的基础上采用，患者俯卧位，保持患侧膝关节伸直位，治疗师固定患侧踝关节，保持踝关节处于最大背屈位。小腿三头肌表面皮肤涂耦合剂，手柄压力为皮肤凹陷 ，从肌腹上端至下端缓慢移动，条线，每条线冲击 次，冲击波强度 ，频率。跟腱表面皮肤涂耦合剂，手柄压力为皮肤凹陷 ，从跟腱上端至下端缓慢移动，以及跟腱两侧共 条线，冲击 次，冲击波强度，频率 。次 周，共治疗 周。每次 均在常规康复治疗前进行。评价指标（）踝关节背屈被动活动度（，）和 主 动 活 动 度（，）：患者仰卧位，量角器测量患侧踝关节最大被动活动角度和最大主动活动角度；（）下肢 功能评分（）：患侧下肢进行运动功能评定，总分 分；（）平衡量表：共 项动作，总分 分，评分越高，平衡功能越好；（）步行检查（，）：测试患者自然放松状态、自然速度行走下的 步行时间；（）计时起立步行测试（“”“”，）：患者坐于椅子上，躯干紧靠椅背，测试者在患者起身时开始记录，直线行走 ，绕锥形桶并返回椅子，至后背接触椅背停止记录；（）肌肉痉挛程度：使用改良 量表（，）进行评定，该量表可分为、共 级，统计学量化为 分、分、分、分、分、分。统计学处理 使用 软件进行统计学分析，所有样本均符合正态分布，计量资料用?表示，采用独立样本 检验。以 为差异有统计学意义。结 果 两组在治疗前各项指标差异均无统计学意义。治疗后试验组各项指标均优于对照组，差异有统计学意义（，表）。治疗 周后对照组踝关节主动活动度改善差异无统计学意义，其余指标两组治疗后较治疗前均有明显改善，差异有统计学意义（）。武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，表 两组脑卒中后偏瘫侧下肢痉挛患者发散式体外冲击波治疗前后各项指标比较（；?）比较指标试验组治疗前治疗 周后对照组治疗前治疗 周后踝关节被动关节活动度 踝关节主动关节活动度 下肢 功能评分 分 量表评分 分 步行能力 计时起立行走测试 改良 量表评分 分注：与对照组比较，；与治疗前比较，。讨 论 中枢神经系统损伤后，肌张力升高是影响运动功能恢复的主要原因。肌张力持续增加、持续强化异常运动模式，影响正常运动，从而影响患者日常生活活动能力，降低患者生活质量。下肢肌张力增加影响步行功能，因此，改善患者下肢肌张力可以改善患者下肢运动功能，改善步态，提高患者日常活动能力。下肢伸肌张力增加是最常见的协同运动模式。小腿三头肌、胫骨后肌及屈趾肌群肌张力增加引起的痉挛性马蹄足畸形大大降低了下肢稳定性，影响平衡功能、步行功能及日常活动时的姿势控制能力，引起跌倒发生。近年来，被广泛应用于缓解肌张力的临床治疗中。冲击波的主要物理效应是在不同密度组织间（脂肪、筋膜、肌腱、韧带等）产生能量梯度差和机械应力，形成空化效应，对肌纤维细胞产生不同的拉应力及压应力，松解组织间粘连，同时改善组织黏弹性，加速血液循环，调节肌张力。具有缓解肌肉痉挛的作用，是目前治疗痉挛状态的有效措施之一，但是对下肢功能、步态的改善尚缺乏证据支持。对、和运动功能的改善等对 例脑卒中恢复期患者进行了随机对照研究，结果发现，在 和 结果方面，两组差异无统计学意义，但在治疗后第 周和第 周，组的超声测量结果（肌肉束长度、跟腱长度、肌肉厚度）得到了明显改善。该结果提示，冲击波治疗可能可以改变肌肉长期痉挛带来的肌肉流变学状况，但是该研究未看到肌张力及 的改善，可能与样本量较小有关。本研究结果显示，治疗后肌张力及 都得到了显著改善。这可能与脑卒中后不同阶段恢复速度不同有关。本研究选取脑卒中 个月内的患者，肌肉流变学和软组织挛缩的程度较轻，治疗后小腿三头肌的肌张力较容易改善，从而提高了踝关节的。与对照组比较，试验组 显著改善，进一步证明 治疗能够有效地抑制小腿三头肌的痉挛，减少其对拮抗肌的抑制，提高。患者运动功能的评定依赖于踝关节背屈，踝关节主动背屈能力增强会提高患者 评分，运动功能也得到显著改善。对步行及姿势控制能力的改善对 例患者进行了随机对照研究，结果显示，治疗组与对照组相比，在降低肌张力和改善步态方面未见明显优势。等对 例患者进行随机对照研究，结果显示对小腿三头肌进行 的发散式冲击波治疗可以显著改善患者下肢肌张力及踝关节的，但是步行速度未见显著改善。本研究给予小腿三头肌 冲击波联合跟腱 冲击波，治疗后不仅可以改善踝关节的活动范围，同时可以提高步行速度。这可能是因为本研究联合了肌腱和肌肉的治疗，同时提高了跟腱和肌肉的弹性和延展性。等对 例脑卒中患者进行了一次 治疗。结果显示，在治疗后即刻和治疗结束后 患者即时肌张力及下肢踝关节 以及 较治疗前显著改善，但是该研究没有设立对照，仅仅是反映了治疗前后的变化，未进行后期随访，且样本量太小可能会影响研究结果。本研究在既往研究的基础上扩大了样本量，同时对治疗运动功能及步行能力和平衡功能的改善进行了评估。本研究结果显示，进行 周 后，试验组踝关节主被动、平衡功能、步行速度及 结果均较对照组显著改善。脑卒中后患者常伴有明显的足内翻和趾部肌肉痉挛。由于马蹄内翻足的影响，在步行中出现足 武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，外侧边缘着地，在支撑阶段，由于踝关节背屈及外翻欠充分，足底压力不能充分地从后足向前足内侧转移，导致下肢稳定性下降。后降低了小腿三头肌肌张力以及足底肌群肌张力，改善了踝关节，提高了偏瘫侧足部的支撑稳定性，从而更好地提高了平衡功能、步行功能以及姿势控制能力。由于条件的限制，本研究缺乏客观的步态分析、足底压力相关参数及超声影像学的证据支持，降低了研究结果质量。此外，有研究认为 效果是短暂的，本研究同样缺乏长期随访数据支持，治疗后的长期效应还有待进一步研究。总之，作为脑卒中康复治疗的辅助手段，联合 治疗可以改善患者下肢的运动功能，改善下肢稳定性，提高步行能力及平衡和姿势控制能力，值得推广。【参考文献】，（）：刘维红，刘 涛脑卒中后痉挛性瘫痪康复治疗进展神经病学与神经康复学杂志，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：李瑞青，任亚锋，吴明莉，等脑卒中后肢体痉挛的评定研究进展中国康复医学杂志，（）：刘加鹏，王卫宁，吴军发，等 型肉毒毒素结合深层肌肉刺激对脑卒中患者下肢运动功能和步行功能的影响中国康复医学杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（），（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：（收稿 修回）（责任编辑 刘冬妍）武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，