内镜黏膜下剥离术相关器械和操作技术应用进展.pdf

2023 年 6 月 第 9 卷 第 6 期内镜黏膜下剥离术相关器械和操作技术应用进展凌筱琴凌筱琴江苏省射阳县人民医院消化内科，江苏射阳 224300摘要摘要 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）常用于治疗消化道肿瘤，属于微创手术治疗的一种，术后恢复更为良好，可维护消化道结构的原有特点，是早期治疗消化道肿瘤的首选方案。与传统手术相比，ESD治疗更为简便，创伤更小，住院时间相对较短，综合疗效较高，展现出了微创治疗的优越性。但是经过ESD治疗后，会出现出血、穿孔、术后狭窄等多种并发症，需要采取精准化的处理措施。本文主要探讨ESD手术相关器械与操作技术的应用方式，为未来操作技术的研究展开分析。关键词关键词 内镜；剥离术；器械；操作技术中图分类号中图分类号 R R197197.3939 文献标志码文献标志码 A A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.06.47Progress in the Application of Instruments and Techniques Related to Endoscopic Submucosal DissectionLING XiaoqinDepartment of Gastroenterology,Sheyang County Peoples Hospital,Sheyang,Jiangsu Province,224300 ChinaAbstract Endoscopic submucosal dissection(ESD)is often used for the treatment of digestive tract tumors,which is a type of minimally invasive surgical treatment,with better postoperative recovery and the ability to maintain the original characteristics of the digestive tract structure,making it the first choice for the early treatment of digestive tract tumors.Compared with traditional surgery,ESD treatment is more simple,less trauma,relatively short hospital stay,comprehensive efficacy is higher,showing the superiority of minimally invasive treatment.However,after ESD treatment,there will be bleeding,perforation,postoperative stenosis and other complications,and precise management measures need to be taken.This paper mainly discussed the application of ESD surgical instruments and operation technology,and analyzed the research of future operation technology.Key words Endoscope;Exfoliation;Instruments;Operation technique内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）最早起源于日本，主要应用于早期胃癌治疗1-2，与内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）相比，在治疗直径超过 2 cm 的肿瘤病变时，治愈率明显得到了提升，局部复发率也得到了有效控制。随着医学技术的发展，ESD 治疗范围也得到了拓展，并从胃治疗逐渐延伸到食管、结肠、直肠、十二指肠等多个位置，是表浅消化道肿瘤治疗的首选方法。在国内 ESD 治疗已经得到了广泛应用，但 ESD 技术的操作相对较为复杂，时间较长，导致并发症的发生概率较高。近年来 ESD 手术新器械与新技术的发展十分迅速，能够有效保障临床治疗效果，促进器械与操作技术的同步发展。1 1 内镜及其前端透明帽内镜及其前端透明帽ESD手术除了需要使用标准的胃肠镜以外，使用具*综述综述*收稿日期：2023-04-04；修回日期：2023-04-29作者简介：凌筱琴（1977-），女，本科，副主任医师，研究方向为内镜下治疗。172凌筱琴：内镜黏膜下剥离术相关器械和操作技术应用进展有附带注水功能的内镜，能够对黏膜起到有效的冲洗作用，整个手术操作视野更加清晰，手术时间能够有效缩短，整个操作环节更加安全可靠。内镜具有多处的弯曲功能，在操作时能够将内镜弯曲成多种形状，与普通内镜相比，能够对不容易观察到病变部位进行详细观察。在普通白光内镜技术的应用基础上，化学染色内镜、放大内镜、荧光内镜、激光共聚焦显微内镜等新技术也得到了快速发展，能够明确具体的病变位置与范围，且整体操作更加安全。前端透明帽应用于ESD的操作中，可实现内镜前端与观察部位之间空隙的适当保持，ESD手术操作的整个视野更加清晰，并发症的发生概率能够明显减少。透明帽的形态各异，包括圆筒形透明帽、软质透明帽、斜视透明帽，随着现代技术的快速发展，近几年来又研发出了 Hood 刀透明帽、ST 帽、带有侧孔的透明帽。其中圆筒形透明帽与ST帽在临床中应用最为常见。圆筒形透明帽的排水性能十分良好，开口较大，能够获得更为宽阔的视野，但受到镜头位置的影响，无法位于内镜的中央，所以在观察病变位置的图像时，需要努力地进行倾斜，更适合应用于边缘切开或者标记等操作。ST 帽的应用能够实现黏膜下层的有效操作，但排水效能相对较差，获得的视野相对较小，而且尖端较细，容易出现雾化问题，此时需要涂抹防雾化材料。圆筒形透明帽与 ST 帽可在临床中同步使用，比如可在黏膜下层进行剥离操作后，再使用ST帽。2 2 电刀电刀电刀主要结构包括塑料导管与金属端。大部分电刀属于单极电刀，其主要切割特点由与组织接触的部分决定，如果电刀与组织相接触的部分越小，那么所产生的电流密度也就会越大，能够切割的深度也就越深。电刀可根据功能划分为电凝功能电刀与电流注水功能电刀，电流注水功能电刀在注水功能的支持下，能够有效缩短实际手术时间。如果按照是否有绝缘头进行划分，可将其分为带绝缘头电刀和无绝缘头电刀，在手术操作中带绝缘头的电刀切除术更加安全。除了国内常应用到的电刀以外，当前还出现了许多新型的电刀。2 2.1 1 IT-nano IT-nano刀刀IT-nano 刀属于 IT 系列中的全新产品，在IT 刀顶端含有一个绝缘头，能够有效避免切割过深问题的发生，并控制穿孔并发症问题。初代IT刀由于在进行横向与竖直切开时综合能力较弱而被淘汰，随着二代 IT 刀的问世，在刀头包含 3 个方向的放射状电极，横向与竖直方向的切开操作更加简便，但容易造成食管与结肠等较薄基层位置出现穿孔问题。三代 IT 也就是 IT-nano刀，绝缘膜的设计更小，而且绝缘帽背部含有盘状电极，在食管与结肠治疗中的应用十分适合2。2 2.2 2 Flush-BT Flush-BT刀刀Flush-BT 刀是在 Flush 刀的基础上改善而来，属于较为新型的电刀。BT 刀的刀头形态为球形，长度在1.52.5 mm 之间。球形刀头的应用可实现对病变组织的轻松钩住，在进行切割时也不容发生严重的出血问题，使得渗血现象可以得到有效阻止，并维持其注水功能。可不更换注射针进行黏膜下注射，从而有效缩短手术治疗时间。2 2.3 3 SB SB刀刀SB 刀由日本 Sumitomo Bakelite 发明而来，在进行手术操作时能够不旋转移动内镜。本刀刀头的形状为剪刀状，主要使用单电极，在综合进行ESD时整体操作表现更为良好，SB刀的钳部与刀片是绝缘的，而电刀的电频为高频3。刀片的锥形设计，使得内镜视野的表现更广阔。SB 刀的优点是刀头能够旋转，刀口的方向可以调节，可以实现多个角度的切割，使得穿孔风险可以得到有效控制，并起到有效止血效果。2 2.4 4 黏膜切除刀黏膜切除刀黏膜切除刀的开发公司为宾得公司，在鞘管一侧有刀丝，能够对方向进行旋转调节，顶端与刀丝的另一侧表现为绝缘，使得黏膜下剥离操作更加安全，可实现出血、穿孔问题的有效解决，但是缺点在于无法进行标记与环周切口。2 2.5 5 Clutch Cutter Clutch Cutter刀刀Clutch Cutter 刀的生产公司为 Fujifilim，是一种新型的 ESD 刀，临床简称为 CC 刀。刀头形状的表现为剪刀形，能够进行抓取与切割。刀头长度分为 5.0 mm与 3.5 mm 两种，侧翼宽度为0.4 mm，在进行ESD操作时供多个不同部位使用。刀头外侧缘表现为绝缘性质，在进行切割时，能够有效避免周围组织产生损伤。CC刀能够进行标记、黏膜下剥离、切开、止血等多项操作，相关报道也证明CC刀能够对直肠良性肿瘤ESD手术治疗起到有效作用，而且经过手术治疗后，未发生穿孔、出血等并发症。2 2.6 6 Safe Safe刀刀Safe 刀是临床中较为新型的电刀，分为 H 型（水平切割型）与V型（垂直切割型）两种。H型电刀绝缘头上有凸起与凹陷，在凹陷位置处有电极，使得整个切割操作更加安全，切割方式也主要以水平切割为主。V型电刀电极结构主要表现为三明治样，两侧为绝缘盘结构，中间为盘状电极，切割形式以垂直切割为主。本电刀的应用优势为其头端拥有保护装置，整个操作更加安1732023 年 6 月 第 9 卷 第 6 期全可靠4。2 2.7 7 Optimos Optimos电刀电刀Optimos属于新型多功能形式的电刀，可进行标记、剥离、注水、电凝等多个操作，在电刀末端，可通过对手柄刻度盘位置的调整使其自由旋转，透明鞘的使用更是保障了操作的可见度。电刀的宽度为 1.9 mm，在末端有长度为2.5 mm的锚端，在腔镜2.8 mm的内镜中可广泛使用。在进行动物实验时，对多个电刀组进行了比较，包括操作时间与切除速度，Optimos电刀的优势更为明显，操作更为简便、安全，但后续仍需要进行进一步临床证实。3 3 黏膜下注射液黏膜下注射液ESD 操作应用局部黏膜下注射的目的是实现黏膜下的充分隆起，使得黏膜与固有基层的距离能够保持在合理范围内，避免出现传播问题，早日实现对肿瘤的完整切除，并获得标本。理想的注射液不仅能够实现黏膜下的充分隆起，而且对组织也不会产生伤害。EMR 的黏膜下注射液常使用生理盐水，但是 ESD 手术操作时间更长，为了避免出现反复注射的情况，所以需要注射液使得隆起的时间更加持久。甘油果糖溶液是常见的注射液，组成包括10%的甘油、5%的果糖，整体张力更高，对组织不会产生伤害，价格相对较为便宜，在ESD 手术中的应用较为常见。透明质酸钠溶液也是常见的注射液之一，属于生物体内的等张性黏液性物质，将其注射至黏膜下层，黏膜能够持续隆起，并保持到黏膜切开以后。但是透明质酸钠的价格较为昂贵，且黏性也相对较高，在内镜下难以将其直接注射到黏膜下层，所以临床在使用注射液时，会先将生理盐水与甘油果糖作为基础，并将其与多元脂酸钠混合使用5。另外在操作时也可增加少量的肾上腺素，使得出血的风险得到控制，也可增加亚甲蓝、靛胭脂之类的染色剂，使得操作者能够尽快辨别出黏膜下层。除了上述几种较为常见的黏膜下注射液以外，其他注射液也获得了良好的效果。比如有关报道认为，藻酸钠盐可作为黏膜下注射液，实验通过向猪体内进行注射，发现 6.3%0.6%的藻酸钠盐与 0.4%的透明质酸钠有着同等的效果。在注射 30 min 以后，与透明质酸钠黏膜隆起功能无明显差异，1周后进行组织病理学检查，没有发现组织损伤问题。人体实验使用了 0.6%的藻酸钠盐溶液开展 ESD 手术，未出现出血与穿孔等并发症，后续进行 14.5 个月的随访也并未出现复发的情况，而围术期内患者也并未出现肝功能或肾功能异常6。也有研究者将热敏弹性蛋白样多肽注射液作为黏膜下注射液，发现选用 500 M 浓度范围，具有与透明质酸钠类似的黏膜隆起功能，风险发生概率也相对较低；与普通的生理盐水相比例，手术完成时间更短，具有明显优势。此外也有报道认为，含有瑞巴匹特的高分子多聚糖与壳聚糖水凝胶也可作为黏膜下注射液，隆起功能较强，甚至高于透明质酸钠。在选择黏膜下注射液时，可根据高频电刀的种类、治疗位置是否存在纤维化问题、治疗经验展开，为了有效控制出血穿孔等并发症的发生，可选择在注射针尖与黏膜下层接触的瞬间便开始注射，同时在手术过程中也可适当增加黏膜下注射液。4 4 高频电源设备高频电源设备早期电源设备所选择的电波为切开波，导致ESD的出血与穿孔，并发症发生概率较高，随着高频电源设备的问世，ESD手术操作的安全性也随之提升。设备所产生的高频电流可实现切开与凝固，如果仍然选择高压持续性电流，可获得切开效应，而低压电流与间断高压电流会发生凝固效应。在高频电源装备上安装一个智能控制系统，能够对电流进行有效调节，可发生特殊的组织效应。比如 endocut 是由 ERBE 公司生产的控制系统，可在组织横断面上形成持续性的低压电流，并爆发出切开电流。在智能系统的支持下，能够根据分析组织的电阻抗，实现止血与切割过程的精准化开展，同时组织也能够被凝固，而后再被切开7。当前高频电源设备种类较多，常见的包括ERBE公司的ICC200、Olympus公司的 ESG100 等。无论选择哪种设备，内镜医生都需要了解设备的特点，根据具体的操作需求，对电刀的参数进行调整。5 5 牵引辅助技术牵引辅助技术ESD手术由于缺少牵引的支持，在操作过程中无法保证病灶的充分暴露，使得手术的危险性增加。在牵引辅助技术的支持下，能够实现对病灶的牵拉，使得手术操作者更能够清晰地观察病灶下黏膜下层的实际情况，并将其进行剥离。5 5.1 1 改变体位改变体位改变体位是依靠重力的一种牵引方法，操作最为简单。通过黏膜下注射液体病变组织会受到重力的影响，在消化道壁上悬垂，黏膜下层更宽，此时手术视野更加清晰，黏膜剥离手术的整体操作更加简单。但是体位能够变化的程度较为有限，而且消化道气体也会受到重力的影响，所以本方法的实际操作局限性相对较大，难以达到预期效果。5 5.2 2 经皮牵引法经皮牵引法经皮牵引法属于有创操作，主要是在距离病灶较近174凌筱琴：内镜黏膜下剥离术相关器械和操作技术应用进展的体表位置，经皮进行穿刺，使得牵引线能够进入到脏器腔内，在内镜的支持下，可将牵引线系在夹子上，通过体外牵引可直接到达病灶8-9。但此种方法会带来创伤，在临床中的应用相对较少。5 5.3 3 脏器内牵引法脏器内牵引法在橡皮圈与弹簧的作用下，可将两个小夹子加以连接，在切开病灶边缘以后，将两个夹子分别夹在已经切开病灶边缘的对立侧；或者可将其中一个夹子夹在已经切开的病灶边缘10。另一个放在对侧正常黏膜上。这两种操作方法能够解除两个夹子的弹性收缩力，牵引切开的病灶。但由于病灶发生卷曲，此时的牵引方向难以控制。除此之外，要综合考虑弹性物质对消化道可能带来的影响，在直肠等狭窄的腔内，脏器内牵引的应用也会受到限制。5 5.4 4 双腔内镜牵引方法双腔内镜牵引方法ESD 操作使用双腔内镜 R-scope，在内镜的第 1 个腔内，可通过止血钳起到有效的牵拉作用，另一个腔可以用电刀展开切除11。由于双通道是需要进行同时移动的，所以在操作时十分不便，需要经过长时间的练习才可操作。5 5.5 5 经口牙线牵引方法经口牙线牵引方法在上消化道进行ESD手术治疗，可将牙线系在一个夹子上，在内镜的支持下，可将夹子将剥离病灶的边缘夹住，在体外牵拉牙线后可实现对病灶的提拉，相关研究报告提出，其能够对胃、食管、结肠的 ESD 手术治疗起到良好疗效12。但是此种方法只能朝着口侧对病灶进行提拉，局限性较大13。5 5.6 6 电磁牵引方法电磁牵引方法电磁牵引法是较为新型的方法，主要操作是使用带有磁性的钳子，将病灶黏膜边缘钳住，此时体外电磁系统磁力会起到有效的牵拉作用。但是电磁设备的费用相对较为昂贵，限制了临床的使用14-15。5 5.7 7 双内镜牵引法双内镜牵引法有相关报道提出在进行ESD操作时，可选用2个内镜同时进行，与外科的双手操作有着异曲同工之妙，病灶的牵引问题可得到有效解决，但双内镜牵引法会导致手术过程更加复杂，需要应用到内镜系统、2 名内镜医生与 2 名助手。医生之间的配合度与高成本是影响本方法使用的主要原因。5 5.8 8 Anubiscope Anubiscope内镜外科平台内镜外科平台实验研究对 9 只动物进行了体内结肠部位的 ESD手术，并使用了Anubiscope内镜外科平台，切除率高，且未出现穿孔问题16。内镜的直径为 1.8 cm，包含 2 个通道，内镜顶端与蛤壳张开类似，能够提供手术区域。结合配套使用的器械可进行多方向活动，对病灶也可进行有效的牵引。5 5.9 9 机器人辅助技术机器人辅助技术ESD 机器人辅助技术的应用为 MASTER 机器人系统，得到了临床的一致认可。也有相关报道表明，机器人辅助技术包括机器人控制端、操作端与电子外科工作平台。操作中能够发布指令，指导其对内镜内的ESD手术器械进行操作，目前能够实现常规 ESD 操作的有序进行，也能够接纳暴露病灶的位置17-18。随着现代科学技术的快速发展，机器人系统也不断完善，未来可实现对ESD手术的改革创新。6 6 结束语结束语综上所述，ESD器械与技术的快速发展保障了手术的安全性，有效缩短了手术的治疗时间。但是目前ESD的手术操作仍然存在一些不足，需要广大内镜医生积极进行训练与尝试，通过对新器械与新技术的学习，不断提高自身的操作水平，推动ESD手术的发展与进步。参考文献参考文献(ReferencesReferences)1 National guidelines for diagnosis 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