关于餐厅健康监测表-2021-6-11情况调查问卷.doc

关于餐厅健康监测表-2021-6-11情况调查问卷
注意事项： 1.密切接触情况包括是否与确诊、疑似病例等高危人员有过密切接触。 2.出入人员密集场所情况应说明具体场所名称、地点（人员密集场所包括商场、超市、菜场、医院等）。 3.乘坐交通工具情况应说明具体乘坐交通工具信息。 此次问卷不会涉及任何商业利益及个人隐私，我们会严格保护好您的信息，希望您能配合完成这次调查，谢谢！ Q1. 您的职业是？（单选题）
Q2. 请问您的家庭收入？（单选题）
Q3. 您的工作年限是多久？（单选题）
Q4. 餐厅名称（单选题）
健力源
汇丰利
Q5. 您的姓名：（填空题）
Q6. 上午体温（填空题）
Q7. 下午体温（填空题）
Q8. 密切接触情况（单选题）
是
否
Q9. 出入人员密集场所情况（单选题）
是
否
Q10. 乘坐交通工具情况（单选题）
未乘坐交通工具
有乘坐交通工具
Q11. 本人及共居家人有无与确诊或疑似患者接触（单选题）
有
无
Q12. 本人及共居家人有无接触境外及国内高，中风险地区返京人员（单选题）
有
无
Q13. 本人及共居家人今日有无发热，咳嗽，腹泻等症状（单选题）
是
否
为了开展此次问卷调查，请各位积极踊跃的参与。谢谢大家的支持与捧场！