佛山市房屋市政工程安全生产文明施工.doc

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佛山市房屋市政工程安全生产文明施工
示范工地申报表

工程名称（全称）

施工总承包企业（盖章）

监 理 企 业（盖章）

参 建 企 业（盖章）

参 建 企 业（盖章）

申报日期： 年 月 日

佛 山 市 建 筑 业 协 会
工 程 概 况
工程名称

工程详细地址

结构类型

面积/层数

开工日期

计划竣工日期

主体完工日期

外脚架拆除日期

申报时形象进度

是否申报省示范工地

建造师姓名

执业证号

监理工程师姓名

执业证号

专职安全员姓名

考核证号

专职安全员姓名

考核证号

专职安全员姓名

考核证号

工地联系人姓名

手机号码

施工总承包企业自评意见

（盖章）
年 月 日
工程所在地施工安全监督站意见：

盖 章：
年 月 日
工程所在地行业主管部门推荐意见：

盖 章：
年 月 日
市建筑业协会受理申报资料初审意见：

受理人：
年 月 日

第一次评审情况记录
评审时间

现场进度

安全综合评分

其中文明施工得分

本次检查存在问题：

（可另附页）
第二次评审情况记录
评审时间

现场进度

安全综合评分

其中文明施工得分

本次检查存在问题：

（可另附页）

竣工综合评审意见：
市建筑业协会意见：

盖 章：
年 月 日

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