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佛山市房屋市政工程安全生产文明施工
示范工地申报表
工程名称（全称）
施工总承包企业（盖章）
监 理 企 业（盖章）
参 建 企 业（盖章）
参
2、 建 企 业（盖章）
申报日期： 年 月 日
佛 山 市 建 筑 业 协 会
工 程 概 况
工程名称
工程详细地址
结构类型
面积/层数
开工日期
计划竣工日期
主体完工日期
外脚架拆除日期
申报时形象进度
是否申报省示范工地
建造师姓名
执业证号
监理工程师姓名
执业证号
专职安全员姓名
考核证号
专职安全员姓名
考核证号
专职安全员姓名
考核证号
工地
3、联系人姓名
手机号码
施工总承包企业自评意见
（盖章）
年 月 日
工程所在地施工安全监督站意见：
盖 章：
年 月 日
工程所在地行业主管部门推荐意见：
4、 盖 章：
年 月 日
市建筑业协会受理申报资料初审意见：
受理人：
年 月 日
第一次评审情况记录
评审时间
现场进度
安全综合评分
其中文明施工得分
本次检查存在问题：
（可另附页）
第二次评审情况记录
评审时间
5、
现场进度
安全综合评分
其中文明施工得分
本次检查存在问题：
（可另附页）
竣工综合评审意见：
市建筑业协会意见：
盖 章：
年 月 日
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