抗生素合理应用 (3).doc

抗生素治疗作用的机理 抗生素的种类很多，目前国内在医学和兽医日常应用的抗生素不少于几十种。不同的抗生素对病菌的作用原理不尽相同： 1. 有的抗生素是干扰细菌的细胞壁的合成，使细菌因缺乏完整的细胞壁，抵挡不了水份的侵入，发生膨胀、破裂而死亡。 2. 有的抗生素是使细菌的细胞膜发生损伤，细菌因内部物质流失而死亡。 3. 有的抗生素能阻碍细菌的蛋白质合成，使细菌的繁殖终止。 4. 有的抗生素是通过改变细菌内部的代谢，影响它的脱氧核糖核酸的合成，使细菌（还有肿瘤细胞）不能重新复制新的细胞物质而死亡。 抗生素种类多，可按它的化学性质进行分类；也可按抗菌的范围（抗菌谱）分类；此外，还可将它们分为繁殖期杀菌抗生素、静止期杀菌抗生素、快速制菌抗生素和慢效制菌抗生素等。在目前治疗实践中，通常是采用将抗生素按抗菌的范围分类，即将种类繁多的抗菌素区分为抗革兰氏阳性细菌抗生素、抗革兰氏阴性细菌抗生素和广谱抗生素，广谱抗生素对革兰氏阳性与阴性细菌都有抗菌作用；此外，将某些专一抑制或杀灭霉菌的抗生素，列为抗真菌类抗生素。抗生素的临床选择 1、首先要掌握抗生素的抗菌谱各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既浪费钱财，又延误病情。 2、根据致病菌的敏感度选择抗生素如我院1997年1月1日至1997年3月31日的临床标本中分离出主要病原菌1841株，其中肺炎克雷伯氏菌429株，硝酸盐阴性杆菌307株，大肠埃希氏菌306株，金黄色葡萄球菌284株，铜绿假单胞菌326株，阴沟肠杆菌189株。其药敏试验情况：肺炎克雷伯氏菌对氨苄青霉素、氨曲南和羧苄青霉素耐药率较高，分别为89.3%、86.7%和76.2%；对氧氟沙星、泰能、舒普森敏感率最高，均为100；其次是头孢哌酮和丁胺卡那，敏感率均为96.8%。金黄色葡萄球菌对交沙霉素、青霉素、复方新诺明、红霉素耐药率较高，分别为87.5%，86.7%，86.7%，84.7%；对万古霉素敏感率为100%，对丁胺卡那的敏感率为81.8%。铜绿假单胞菌对西力欣、先锋霉素号耐药率均为100%，其次对氯霉素、卡那霉素的耐药率，分别为91.2%、87.5%；对环丙沙星、舒普森的敏感率最高，均为100%，对丁胺卡那、头孢哌酮、复达欣的敏感率，分别为93.5%、88.9%、83.9%。 以上调查为临床合理应用抗生素提供了可靠的依据 3、根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素。对于早期金葡球菌败血症，头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。 4、根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素。 （1）吸收过程口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢唑啉、头孢立新、阿莫西林、利福平等；青霉素类易被胃酸破坏；氨基甙类、头孢菌素类的大多数品种、万古霉素，口服吸收甚少。近年一些新的长效口服抗生素如新型头孢霉素、新大环内酯类；还有第4代喹诺酮类：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的品种上市。 （2）分布不同的抗菌药物其分布特点亦不同，氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50100，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等均属此类；抗菌药物可穿透血胎盘屏障进入胎儿体内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类。因此妊娠期尽量避免应用氨基甙类抗生素，因为可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼受损。 总之，抗生素的疗效和不良反应，关键是能否在一定时间内在靶组织达到足够的药物浓度即MIC，同时要根据分布情况，找到合适的给药方式，以避免对其他器官的毒害，尤其是肝、肾等组织。以下因素严重影响药物分布至靶组织：生理屏障如血脑屏障、胎盘屏障；病理屏障：包裹性感染如心包感染等；药物剂型及其理化性质；血浆蛋白结合率；细胞内转运方式等。 （3）排泄在尿路感染时多种抗菌药物均可应用,但最好选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外,因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基甙类联合应用，等等。 （4）代谢多数抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性。 抗生素的使用原则抗生素的使用原则有哪些？ 临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则： 1、严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。 2、发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。 3、病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。 4、皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。 5、严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗： （1）风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。 （2）风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。 （3）感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。 （4）战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。 （5）结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。6严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。 7慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。 8颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染。 （六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。使用抗生素的9个误区 误区1：抗生素消炎药 抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。多数人误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症无效。人体内存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入人体内后将会压抑和杀灭人体内有益的菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降。日常生活中经常发生的局部软组织的淤血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。误区2：抗生素可预防感染抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。抗生素是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的。没有预防感染的作用，相反，长期使用抗生素会引起细菌耐药。 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱；能用低级的不用高级的；用一种能解决问题的就不用两种；轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物最好使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性。误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好其实每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。例如，红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。而且，有的老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应较明确。另一方面，新的抗生素的诞生往往是因为老的抗生素发生了耐药，如果老的抗生素有疗效，应当使用老的抗生素。误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染现在一般来说不提倡联合使用抗生素。因为联合用药可以增加一些不合理的用药因素，这样不仅不能增加疗效，反而降低疗效，而且容易产生一些毒副作用、或者细菌对药物的耐药性。所以合并用药的种类越多，由此引起的毒副作用、不良反应发生率就越高。一般来说，为避免耐药和毒副作用的产生，能用一种抗生素解决的问题绝不应使用两种。 误区6：感冒就用抗生素 病毒或者细菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒属于病毒性感冒，细菌引起的感冒属于细菌性感冒。抗生素只对细菌性感冒有用。其实，很多感冒都属于病毒性感冒。严格意义上讲，对病毒性感冒并没有什么有效的药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素。大家可能都有过这种经历，感冒以后习惯性在药店买一些感冒药，同时加一点抗生素来使用。实际上抗生素在这个时候是没有用处的，是浪费也是滥用。误区7：发烧就用抗生素 抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效。此外，就算是细菌感染引起的发热也有多种不同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素等抗生素。比如结核引起的发热，如果盲目使用抗生素而耽误了正规抗痨治疗会贻误病情。最好还是在医生指导下用药。误区8：频繁更换抗生素 抗生素的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗生素的疗效。如果与这些因素有关，只要加以调整，疗效就会提高。频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。 误区9：一旦有效就停药 前面我们知道，抗生素的使用有一个周期。用药时间不足的话，有可能根本见不到效果；即便见了效，也应该在医生的指导下服够必须的周期。如果有了一点效果就停药的话，不但治不好病，即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。 如何联用抗生素感染性疾病时，为了增强抗生素的疗效，缩短病程，减少细菌耐药性的产生，常常把两种以上的抗生素联合起来使用，这叫做“抗生素的联合用药”。 但是，在一些基层医院，特别是村卫生站和私人诊所，医生们误以为联合使用抗生素就是越多越好。这是不对的。对于联合使用抗生素，我们应该权衡利弊，从正反两个方面、一分为二地正确看待。现代临床药理学认为，联合使用抗生素可以出现以下四种情况： 一、增强作用：两种抗生素联用时的效果大于两种抗生素单独使用时的效果之和； 二、相加作用：两种抗生素联用时的效果等于分别使用两种抗生素效果之和； 三、无关作用：两种抗生素联用的效果，仅相当于其中一种具有较强作用的抗生素的效果； 四、拮抗作用：两种抗生素联用时的效果反而小于它们分别使用时的效果之和。而联合使用抗生素的目的是为了增强疗效，缩短病程，加快疾病痊愈。但物极必反，如果联合使用抗生素后得到的是无关作用或者是拮抗作用，这不仅不利于缩短病程和加快病愈，而且还会因滥用抗生素而造成不必要的浪费，增加不良反应的发生率。 临床实践证明，两种杀菌性抗生素联合使用时，其产生增强作用的机会较多，比如青霉素联用庆大霉素，克林霉素联用红霉素，头孢霉素联用氯霉素等。这些抗生素联合使用后之所以表现为增强作用，主要是由于青霉素和头孢菌素抑制了敏感细菌的细胞壁合成，庆大霉素、红霉素和氯霉素抑制了敏感细菌的蛋白质合成而使细菌死亡之故。而两种抑菌性抗生素联合使用时却会产生相加作用，比如红霉素联用氯霉素，红霉素联用四环素，或四环素联用氯霉素等。 这些抗生素联合使用后之所以表现为相加作用，主要是由于它们均是通过抑制敏感细菌蛋白质合成的快速抑菌剂。而杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，一般多表现为无关作用或拮抗作用，比如青霉素联用红霉素、四环素或氯霉素等。这是因为青霉素是快速杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用最强，而红霉素、四环素和氯霉素则是快速抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，如果把它们与青霉素联用，则可导致青霉素“无菌可杀”，无形中削弱了青霉素的杀菌能力，反之亦然。 有临床药学工作者作过统计，联合使用抗生素时，约6070的情况下都表现为无关作用或相加作用；约2025的情况下表现为增强作用；约1015的情况下表现为相互拮抗作用。由此可见，联合使用抗生素有利有弊，甚至弊大于利。因此，在临床工作中，使用抗生素治疗感染性疾病时，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。只有这样，才符合有效、简便、经济和降低不良反应发生率的原则。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染或估计使用一种抗生素难以控制的感染时，才考虑联合使用相应的抗生素。 合理使用抗生素的三要素 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗生素的基本原则。临床医师都应基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应。抗生素在临床上应用量大、面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。合理使用抗生素需具体分析制定个体化治疗方案。 1选药 抗生素治疗的基本原则是要有针对性。首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。 根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。因此，借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗生素，增加临床感染治疗成功率。 根据感染疾患的规律及其严重程度选择作用强、血与组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌败血症、头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较长者并已引起深部感染的金葡菌败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。抗菌药全身用药后分布至浆膜腔和关节腔中，局部药物浓度可达血浓度的50%100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。妊娠期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第8对脑神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊娠期要避免应用有损胎儿的抗生素。 大多数抗生素从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗生素均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。 2用量 不同剂量的抗生素所产生的治疗作用是不同的。一般情况下，在一定范围内剂量越大，药物在体内浓度越高，疗效也越显著。人们在抗生素用量上的常见失误是：对较严重感染疾病每次用药量不足，或每次用药间隔时间过长，或用药见效而减用、停用，使体内病菌死灰复燃，故难获佳效。所以，使用抗生素时应注意足量、按时。即每日4次应每隔6h给药，每日3次应每隔8h（而不是每餐饭后）给药；即使获得疗效，也应按照足量用药，一般应以57天为一疗程。 3用法 抗生素使用方法正确与否，直接影响疗效。不同的抗生素的吸收程度和速率亦不相同，一般口服12h，肌注后0.51h药物吸收入血，血药浓度达高峰。人们使用抗生素最常见的是给药途径失误。口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多黏菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%3.0%。人们在自用抗生素时，绝大多数图方便采取口服给药。这对某些特定部位感染和较为严重的感染疗效不佳。所以，对感染性高热、扁桃体化脓性感染、严重支气管炎、严重急性胃肠炎等常见疾病以及特定部位感染如中耳炎、附件炎、胆囊炎等，最好选用肌肉注射或静脉滴注抗生素，才能迅速控制感染，避免贻误病情。 怎样才算合理使用抗生素 1. 一定要有严格的用药指征。病毒感染或非细菌性发热，应视为抗生素使用的禁忌症。 2. 如能检出细菌，最好做药敏试验，选用最敏感的抗生素。 3. 用药量要足，还要保障坚持按疗程用药，“蜻蜒点水”式地用药对治疗不利。但如系老年人、儿童、孕妇、体弱消瘦和肝、肾功能不好者，则抗生素的剂量和用药时间要酌减。 4. 根据需要，必要时可联合用药。联合用药的指征是：病情特别严重，如败血症或化脓性脑膜炎等；多种细菌混合感染，单用一种抗生素达到血液有效浓度所需药量太大，患者不能耐受其毒副反应时，加用另一种抗生素可减少该药的药量，以达到同样疗效。联合用药的品种不宜过多，一般以两种为宜。用药选择必须是没有拮抗作用(即药物的疗效互相抵消)，而有协同或相加作用(指两种抗生素应用所产生的治疗效果，大于或等于两药单用的治疗效果之和)。 5. 如使用某种抗生素疗效不好时，要考虑是否用量不足、用药时间短、给药途径不当、全身免疫功能差等因素，如与此有关，只要对这些原因予以调整和改善，疗效就会提高，不要频繁更换药物，造成用药混乱现象，这对患者有害无益。 6. 使用抗生素“试验治疗”要慎重。对原因不明的长期发热实在诊断不清时，“试验治疗”虽不失为权宜之计，但不能滥用，特别是不宜过早使用。因为“试验治疗有很大的盲目性，即使发热得到暂时控制，也不能证实其疗效，如用药并非适应症，则后患无穷。 7. 不要随意把抗生素作为预防感染用药使用。 8. 皮肤、粘膜疾病，要尽量避免局部外用抗生素，特别是青霉素G绝对不能用，以免发生过敏反应。