整体看待上下呼吸道 全面治疗呼吸道炎症.doc

整体看待上下呼吸道 全面治疗呼吸道炎症-- 控制呼吸道炎症继续医学教育巡讲撷英    
    2009年2月，由《中华耳鼻咽喉头颈外科》杂志与中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组主办的"控制呼吸道炎症"继续医学教育巡讲在京、沪、穗三地相继召开，先灵葆雅制药公司进行了全程协办。本次巡讲重点阐述了上下呼吸道炎症性疾病的相关性，强调了鼻部炎症性疾病治疗对全面控制呼吸道炎症的意义。本文特摘选巡讲的部分精彩内容与读者共享。
     许庚教授
    上下呼吸道炎症性疾病密切相关
   作为国际鼻感染与变态反应学会和国际鼻科学会的常委，中山大学附属第一医院的许庚教授首先论述了上下呼吸道炎症性疾病的相关性。在变应性鼻炎（AR）与哮喘的关联中，AR是主体，处于支配地位，上呼吸道其他炎症性疾病如鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉也会对哮喘的严重程度造成影响。AR与哮喘具有相似的病理机制和炎症介质参与，有相似的组织学改变，且病情往往同步改变。2001年一项横断面研究显示，哮喘患者中80%～95%伴有AR，70.3%的AR患儿可发展为哮喘，因此对于AR和哮喘应给予同等重视，使用抗组胺药和局部激素等药物，全身与局部相结合、抗变态反应和抗炎治疗相结合，对上下呼吸道整体关注进行治疗。
    根据ARIA2008纲要对AR治疗的推荐，第二代抗组胺药是贯穿不同程度AR治疗始终的药物（图）。理想的抗组胺药应能高选择性阻断H1受体，不与食物或其他药物发生相互作用，不经肝脏代谢，并对中枢神经系统和心血管系统无不良反应。在现有的抗组胺药中，地氯雷他定(恩理思)是比较符合上述标准的一种，可有效、安全的用于AR的治疗。经典的第二代抗组胺药氯雷他定（开瑞坦）也是目前应用较多的选择。
    在鼻用激素中，糠酸莫米松鼻喷剂（内舒拿）对糖皮质激素受体的亲和力高于丙酸氟替卡松、布地奈德、曲安缩松和地塞米松，可更高效地抑制炎症细胞和相关细胞因子，从而缓解AR症状。该药鼻内应用时全身生物利用度低于上述其他激素，几乎不引起全身不良反应，局部副作用也较少。最新的荟萃分析证实，糠酸莫米松鼻喷剂可有效减轻AR患者的鼻症状总分和单个症状（包括较难改善的鼻塞症状）计分，并可显著缓解眼痒、咳嗽等AR的鼻外症状

    图 ARIA2008纲要对AR治疗药物的应用建议
   周兵教授
   鼻部慢性炎症的药物治疗策略
   首都医科大学附属北京同仁医院的周兵教授随后分析了慢性鼻-鼻窦炎(CRS)的药物治疗策略。鼻腔黏膜慢性炎症的病理学基础为炎性细胞浸润、组织间隙水肿、腺体增生、炎性介质释放和趋化因子表达，患者筛窦骨板可发生重塑；细菌生物膜在CRS的炎症过程中可抵御免疫反应和抗生素，导致炎症慢性化，真菌在黏液层中可定植并释放抗原，共同造成鼻黏膜损害。近年来国外的EPOS2007以及我国2008年的CRS诊治指南形成了CRS的治疗策略框架。针对上述病理变化，合理使用激素、抗生素和黏液稀释剂是基本的治疗思路。
    抗炎是AR和CRS治疗共同的核心环节及首要任务。糖皮质激素可从多个途径抑制炎症反应，是主要的一线药物。全身应用激素有较多不良反应，同时可抑制黏膜修复，而鼻用激素可使黏膜愈合正常化，在局部强效抗炎，改善CRS症状和病理改变，并较少引起全身不良反应。已有研究充分证实，糠酸莫米松鼻喷剂（内舒拿）可有效治疗成人双侧鼻息肉，减少息肉体积，显著改善通气功能和嗅觉，提高患者生活质量。
    抗组胺药物除了可通过拮抗H1受体发挥抗炎作用外，还通过降低NF-κB表达等其他机制发挥抗炎作用。和地塞米松相比，新一代抗组胺药地氯雷他定（恩理思）抑制炎症相关细胞释放IL-6、IL-8等细胞因子的作用更强，可更有效地发挥抗组胺以外的抗炎作用，是鼻息肉联合治疗的较好选择。
 王德云教授 
  评价药物的抗呼吸道炎症作用
  新加坡国立大学耳鼻喉科的王德云教授参加了EPOS和ARIA纲要的制定。他解析了上下呼吸道炎症机制的相通之处。
    鼻炎、鼻-鼻窦炎和哮喘共同的病理过程均为黏膜炎症反应，并有较高的共患率。呼吸道炎症性疾病的病理基础是在内源性和外源性病因的作用下，以T调节性淋巴细胞功能异常引发、以TH1、TH2型细胞失衡主导、有多种炎症细胞参与的黏膜炎症反应。炎症细胞浸润、活化并释放大量炎症介质，导致黏膜水肿、局部血管充血和通透性增加，继而发生黏膜上皮损伤和重塑等组织学改变。
    鼻炎和哮喘尚无法根治或预防，但仍可以糖皮质激素为主进行有效治疗。糖皮质激素与其受体结合后，可提高抗炎因子的基因转录并抑制促炎症蛋白的合成。在鼻用激素中，糠酸莫米松（内舒拿）抑制IL-4、IL-5等促炎细胞因子的作用显著强于二丙酸倍氯米松、曲安缩松和和倍他米松。另外，激素可保护鼻黏膜正常结构，AR患者使用糠酸莫米松鼻喷剂1年后，鼻黏膜中肥大细胞和嗜酸性粒细胞显著减少，组织化生明显减轻，且并无上皮萎缩等不良反应。
    第二代抗组胺药物也有抗炎作用。氯雷他定（开瑞坦）可降低黏附因子VCAM-1水平并抑制炎症进展；而地氯雷他定（恩理思）可抑制多种炎症介质。在临床上，正确应用上述药物是治疗常见呼吸道炎症性疾病的关键。
   程雷教授
   鼻科医生应关注下呼吸道
   南京医科大学第一附属医院的程雷教授论述了鼻科医生关注下呼吸道的重要性。鼻炎是儿童和成人哮喘发病的独立危险因素。ARIA2008纲要明确指出，鼻炎常先于哮喘发病，持续性AR患者应评估是否患有哮喘，积极治疗AR可减少哮喘发作。新型抗组胺药地氯雷他定（恩理思）可显著改善AR和哮喘症状，国外有文献报道该药可改善鼻炎合并哮喘者的肺功能，减少短效β2激动剂的使用次数，对这两种互为相关的疾病进行同时治疗。
    鼻内糖皮质激素可在鼻黏膜高浓度聚集而很少发生全身不良反应。尤其是糠酸莫米松（内舒拿），对于AR症状持续存在或鼻塞严重者是较有效的一线药物。已有研究显示，鼻内激素治疗鼻炎也可显著减少哮喘发作次数。
    基于循证医学证据和上述药物特性，ARIA2008纲要指出，口服H1抗组胺药对哮喘有一定疗效（A级推荐），鼻内糖皮质激素对哮喘有效并可减少哮喘发作（B级推荐）。
    作为鼻科医师，在诊断鼻炎时应整体看待呼吸道，关注患者可能伴发的哮喘等下呼吸道炎症，规范进行药物治疗。
   魏均民主任
   病例选拔推动呼吸道炎症性疾病规范化治疗
   《中华耳鼻咽喉外科杂志》编辑部主任魏均民介绍了已全面开展的"2009鼻部炎症性疾病典型病例选拔赛"。大赛旨在提高我国呼吸道炎症性疾病的知晓率并提倡规范化治疗。今年3～5月间，大赛组委会将在全国征集万余例AR、CRS和(或)其他鼻部炎症性疾病并实现近期治愈的病例，从中评选出优秀的规范治疗范例，并于今年7月决出金银铜奖。 （郑鑫 整理）