真菌性角膜溃疡1.doc

007qq和zhoujibo1000战友对此经验丰富。学习中。
对角膜疾病，我最近都感觉很头痛。今年好象真菌性角膜溃疡也比较多，治疗效果也不怎么好， 让我很是郁闷。
对真菌性角膜溃疡和治疗，我前一段时间查了一些文献，查得的治疗方法（附读书笔记）如下，希望对大家有所帮助：
（一） 药物治疗
1、 4%碘酒+达克宁+局部通氧
（1） 表麻，刮除坏死及分泌物，4%碘酒，然后75%酒精脱碘。
（2） 达克宁涂于溃疡面，20分钟后可去除。
（3） 通氧。（用医用手套）
2、 10%碘酊+贝复舒+口服斯匹仁诺
（1） 表麻，刮除坏死及分泌物，10%碘酊，1 MIN，然后NS冲冼3 MIN。
（2） 涂贝复舒，包眼。
据病情轻重，次/1~5天。
（3） 斯匹仁诺、VIT C、复合VIT B、消炎痛等。
碘酊作用于病灶，微量酒精挥发碘离子沉着并向基质渗透，破坏菌丝生长；导致坏死物脱落，胶原纤维增殖修复而使角膜溃疡恢复一定的透明度和瘢痕化，使病程缩短。浓度：有的报道10%，有的2.5%。
斯皮仁诺是三氮唑衍生物广谱抗菌药，其作用机理主要是经由细胞色素P—450结合，抑制真菌羊毛固醇的脱甲基，造成14—去甲基羊毛醇的堆积及麦角固醇合成障碍；前者影响细胞内的器官及细脑膜的正常功能，而后者是构成真菌细脑膜的主要成分，使细脑膜的构造及机能发生相应改变。与细胞色素P—450结合的结果也阻止了细胞色素C在线粒体膜上分解氧化酶的能力，结果导致细胞内过氧化氢增多，细胞内器官发生变化而死皮仁诺后生物利用度高，与血浆蛋白)，在富含角蛋白的组织中溶度则成倍增高，比较集中地分布在易受真菌感染的部位。
3、 碘伏+氟康唑
（1） 刮除坏死后，1%碘伏棉纤，压迫5分钟。NS冲冼。次/1天，用7天。
（2） 氟康唑100mg，ivgtt Qd，2mg, C Qd。
4、碘酊+氟康唑
（1）2.5%碘酊局部用，冲冼。
（2）依曲康唑100mg PO. Bid。1~3周
（3）氟康唑眼液滴眼：静脉注射原液(2g/L)，Q 0.5~1h；结膜下注射原液1mL，Qod，共3~6次。
5、那他霉素的应用
（1）那他霉素全身应用毒性大于二性霉素B，而局部应用反应较轻。
（2）临床应用者为5%混悬剂（ALCON产品）。
静达为0.5%的氟康唑。
（二） 手术治疗
1、 羊膜移植
（1） 指征：全部病例均经涂片镜检或培养出真菌菌丝、菌体或抱子，角膜溃疡经抗真菌药物治疗效果不佳，有继续加重倾向。
（2） 手术方法：局部板层切除，然后（双层）羊膜覆盖。可为多层羊膜移植（填塞式羊膜移植）
（3） 术后每日结膜下注射氟康唑0．3~0．5mL，阿托品滴眼散瞳，口服或静脉滴注抗真菌药物，连续5天，以后每日滴氟康唑滴眼液，连续4—6周
羊膜作为含水量高的生物膜，可以吸收大量水分，从而成为眼表的一种药物缓释系统。
2、 结膜移植
（1） 指征：A病灶范围较局限，末波及或少波及基质深层 B前房积脓不超过3mm C无继发青光眼 D且远离视轴的溃疡。
（2） 机理：①机械保护作用 ②改善了角膜营养 ③提供了免疫物质、结膜瓣血管的吞噬细胞，也能清除残余的病原体 ④提高了药物的通透性和角膜对药物的接触吸收⑤加速了修复过程
（3） 转归：术后随着时间的延长，移植结膜中杯状细胞可逐步消失，结膜上皮细胞可转化成为透明角膜上皮，使病灶区仅残留一层薄翳。
（4） 具体方法：清除彻底（范围稍大、深度略加）、结膜瓣菲薄（桥式或带蒂）、植床不用碘酊。
（5） 术后处理：包扎3天，每日换药，继续用药，15天拆线。
3、 角膜移植
机理：传统认为真菌苗丝在角膜内是垂直生长，甚至穿透后弹力层，因此穿透性角膜移植(penetrating keratoplasty，PKP)是公认的治疗MK的有效术式。LKP被视为禁忌。随着近年对MK研究的深入，临床已有LKP治疗MK成功的报道。
另外，对该例的诊断，考虑真菌可能性大（细菌对药物治疗一般较敏感，而该例已1周以上，对抗生素不敏感）。但同时，还要考虑到阿米巴的可能性。
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回zhoujibo1000战友：
我能够作主治疗的真菌性角膜溃疡大概有80例左右，接触治疗就有150例以上了，2000年下半年后才有机会作主治疗。
明确诊断的依据主要是病原学检查，2003年以前可以达到约75％的阳性率，但近年来下降了很多阳性率勉强达到50％，这与基层医院开始认识此病及用药后再转诊有关。一部分是临床诊断的，但诊断所要求的必要因素是十分充分的。
80例中眼球摘除的5眼：1、角膜穿孔2、B 超示玻璃体腔内团状混浊。3、无光感。4、溃疡面经久不愈或是出现继发性青光眼，保留眼球无意义。
约20眼：羊膜移植＋板层角移。全可保住。溃疡大于7mm，边不清，前房无积脓，小穿孔或不穿孔，最起码保留有1/3厚的基质相对健康者。
1眼：大穿孔，前房及前玻璃体积脓，虹膜前粘。行部分穿透角移＋前段玻切＋注药。溃疡不复发。但3个月后发现网脱，由于视功能不好，患者未能定是否网脱手术。这是我最伤心的一个病例，因为患者不听话，晚间经常自己打开眼包（小穿孔加压包扎），穿孔一周内前房是好的没有积脓，一周时有角膜，动员其手术，但不同意。
1眼：眼前段重建，运气好，0.1的视力。
1眼：结膜瓣遮盖，已拆除，待二期角移手术。
其余，就象你说的海陆空多兵种联合作战，还好都保住了。
全身使用氟康唑的约1/4。我基本不用结膜下注射氟康唑，我觉得浓度不够，打了没效，反而很容易促新生血管生成，不利于二期角移手术。
我是使用0.5%以上的氟康唑眼药水，还有眼浴，克霉唑眼药膏等。
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感谢007qq和文刀的经验和学习笔记，相信这个讨论会对大家的工作有帮助。
我想从上面的讨论里可以得到这样的结论：真菌性角膜炎治疗是一个多层次多时点的过程
第一步清创，去除腐烂的病灶组织及附近组织，加碘酒（碘伏、乙醚）烧灼；此法在角膜厚度>1/2的情况下可以反复使用（请问文刀战友，用医用手套通氧是怎么回事？）；
第二步药物控制，包括全身和局部的抗真菌药物、营养及对症处理（007qq战友，我对药物眼浴比较感兴趣，那可能是提高药物浓度和作用时间的好方法，不知道那个眼浴杯哪里可以搞到，操作时需要注意什么）；
第三步保全眼球维持球壁厚度，主要是角膜厚度小于1/2时使用，主要方法是结膜、角膜和羊膜移植。
关于激素的应用，非甾体类的应该没有问题，皮质类固醇类的我没有胆量尝试。
另外一个需要讨论的问题是：前房积脓对于真菌性角膜炎治疗方案选择的价值，
我感觉：早期，病灶处于浅层，一般没有积脓，随着病情进展，积脓慢慢出现，那么，前房积脓能否作为菌丝侵犯较深组织的一个标志呢？能否作为需要进行维持球壁厚度处理的一个指针呢？
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　治疗小经验：
　　1 。安尔碘棉签清理烧灼患处。
　　2。将医院内可能得到的抗真菌药与托百士或泰利必妥眼膏混匀，涂于患眼，一日两到三次，可有效提高治疗浓度，效果较好。一般一支眼膏可以配一粒药。
　　氟康唑胶囊的粉沫较细，可以直接应用。
　　如果只有氟康唑片，则要护士研细后再用。
　　斯匹仁诺胶囊的颗粒较粗，也要研细后再用。
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我们的治疗经验：
1。碘酊烧灼以前使用的比较多，配合刀片或者别的方式刮除溃疡组织，但曾经有过刮除过程中导致角膜穿孔的病例，所以使用起来要非常谨慎。
2。我们配二性霉素B眼药水，是配0.3%的。而且要使用注射用水，非普通的生理盐水，否则容易结晶。结膜下注射可以打：2.5mg。
3。氟康唑胶囊内为很细的粉末，可以倒出来洒在溃疡面上，剩余的胶囊继续还给病人口服。
4。碘酊烧灼后要充分冲洗干净，尽可能不或少残留。
5。大氟康注射液有国产和进口两种。进口的170元一瓶，国产的大概70元，因为真菌性角膜溃疡本就是慢性病，治疗效果上，据我观察，没有什么太大的差别。
附：我总结的一点资料：（我国主要致病菌：镰孢菌属、曲霉菌属）
1．大扶康（氟康唑、静达眼药水）：主要用于念珠菌和隐球菌。胶囊500mg qd；静滴：0.2-0.4 qd。
2．斯匹仁诺：广谱，对曲霉菌、念珠菌、隐球菌等有效。应餐后立即吞服，200mg qd
3．两性霉素B：隐球菌、念珠菌、曲霉菌等有效。配0.3%眼药水（需用注射用水配，生理盐水容易结晶）、2.5mg SC。
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医生手套的用法大体这样：将手套开口端与输氧管相连并扎紧，然后将其中一指端剪一个小洞，通氧。则氧气将通过输氧管、手套、指端小洞到达眼部。手套在此所起的作用只是定向通氧。
不过可能作者在手套的摆放上还有一定的讲就，因为直接用输氧管通氧也不错啊
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真菌性角膜炎实在是很棘手，我的体会：
1、清创主要是溃疡的周边及浅基质周边，清去脓苔，
2、点药的棉签头不要累及正常角膜。
3、0.2％的洗必太效果不错，不知有没有试过的战友，
洗必太是一种阳离子防腐剂，对于镰刀菌－－我国最常见的菌种－－有效，曲霉菌稍差，眼局部耐受良好，低廉易得，对于病原菌不明确的或可疑混合感染者可作为一线药物
另，我摘抄的青医治疗真菌性角膜溃疡的标准，供大家参考
1%氟康唑眼液 Q1h
1%氟康唑眼液 QN
那他霉素 Q2h
0.25%两性霉素B Q1h
伊曲康唑 0.2g， Qd <21d
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由于版主未加分,说明对我的观点也有保留.版主可能也正用23条.所以再来解释12345
真菌性角膜溃疡患者在我院眼科基本上几乎每天都有正住院者.现有1个真菌和1个绿脓杆菌角膜溃疡都已快愈了.
我不赞成和反对的123几乎很早以前都干过.
1.激素只会加快发展到穿孔.最基本的眼科常识
2.碘酊烧灼会使溃疡面更大和更深.溃疡面最多用棉签拭下分泌物就干净了,若想去掉真菌,只能把角膜烧灼穿.
3.真菌感染是向角膜深层发展的,如果真菌未控制做了结膜遮盖，羊膜移植，板层角移手术,表面上看好了,本身的角膜却烂穿孔了.最后还会表面也烂掉..
4.还是那句话---------局部和全身的强效敏感的抗真菌药是最好的治疗。
现在我的不是经验的经验就是:只要抗真菌药有效,什么都不需要,实在溃疡太深只好做结膜遮盖和羊膜移植加快愈合.但这要在真菌已控制的前提下.
5.有很多来治疗实在太晚了,要穿孔-------不能控制者，穿透角移是挽救方法。
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书上推荐的是0.2%的洗必泰,但好象没有商品眼用剂型？
我请药剂科给我配，他们只答应配0.1%的。我用过，感觉没有什么效果啊。可能是浓度不够。
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文刀 兄提到用达克宁治疗真菌性角膜溃疡，这在理论上行的通，但是在实际中...
这是一件真实的事情，好多年以前，一位基层医院的医生用治疗足癣的药治好了一位病人的真菌性角膜溃疡，却被病人告上法庭，因为怎么可以用治足癣的药治疗眼睛，不是药物的适应症，医生当然败诉了。大家都替他惋惜，因为那时候缺医少药，他尽心为病人医治，却吃了官司，所以在这里提醒大家，行医过程中千万要有自我保护意识，治不好不是医生的错，违规了却没人保护你！
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想起一年前有个很有意思的角膜溃疡病人，有植物外伤史，来我院时已在当地医院治疗一个月、后转眼科医院住院治疗一个半月，住院期间三次角膜活检未见感染菌，诊断为真菌性角膜溃疡，一直局部用两性霉素、氟康唑滴眼，口服抗真菌药物及抗生素，住院后半个月时出现少量前房积脓。来我院时见角膜溃疡形态类似真菌性角膜溃疡，结膜充血（＋＋），溃疡面5mm、未见继续扩大，表面坏死组织质较坚韧，下方积脓1.5mm。继续抗真菌加抗生素治疗半月后积脓未见改变。当时主管大夫比较大胆，用了全身及局部激素，口服复方菠萝酶，一周后积脓消失。溃疡面在之后半月渐瘢痕化。之后病人出院，未随诊。
启示：此患者前房积脓是否存在无菌性可能？真菌性角膜炎在运用了大量抗真菌药、抗生素的后期，局部溃疡的不愈和前房积脓的形成是否存在免疫因素可能？
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大家都说了蛮多的，我说一点我们这里的诊断、用药经验。
1。诊断：从病史上看应该是真菌性 的。为了确诊可以在病灶刮点东西下来送去做涂片检查，我们几个病人都查到了。培养也是要在病灶和其边缘处，一定要刮到东西下来才好。
2治疗：1 抗真菌药要上。如大扶康注射液，抽5ml出来点眼，每小时一次。
用 0.3ml结膜下注射，其余的静脉输液，连续搞他3－5天。同时用洗比泰眼水点，每小时一次。自己配制2性霉素b眼水点啊。
2 活力典烧。各天一次就性了，搞10秒钟，不用冲洗。
3 考虑羊膜移植或者角膜移植。

角膜溃疡一例
复方菠萝酶片是一种结缔组织松解剂，可以使较浓稠的积脓化开，有利于积脓的吸收，呼吸道感染痰多浓稠患者使用此药化痰效果很好。不过由于不能确定是否在溃疡引起的角膜胶原溶解过程中起到不良的作用，现在的病人动不动就打官司，我很少使用，只是在别的眼病中使用的多。
最近两周一口气收治了8例真菌性角膜溃疡的患者，两例使用了那特真眼水，初期效果不错，但病程未见较其他患者的明显缩短，目前只能在维持中。可能与那他霉素渗透力不强有关，不过溃疡还是在缩小好转中。
有2例不使用那特真的患者已出院，1例已愈，1例积脓吸收，溃疡由6×7mm减小到2×2mm上皮层未愈，好转出院。
有1例有点麻烦，停静脉用药观察后再次出现前房积脓，加用药后积脓只吸收一半，现已一周，不好不恶化，瞳孔散不大，好在B 超见眼内还是清的。
其他的都在好转减药观察中。
我一般结膜下不打大扶康注射液，是觉得浓度不够，再者长期炎症的患者吸收不好。我还是主张全身用药的，现在氟康唑注射液只要36一支，很多患者还是用得起的。
queenhj 战友所说的病例我们是见到并有同样处理的，我们考虑有两种可能，一是真菌已控制，是细菌或是反应性积脓；一是植物外伤史只是一个误导我们的信息，可能本来就只是植物外伤带来的细菌性溃疡。所以用激素反有好处。个人认为激素的使用问题关键不是我们平时说的使用激素容易引起真菌感染的问题，而是激素在溃疡引起的角膜胶原溶解过程中是否会起到不良的作用，对于确诊真菌性角膜溃疡的患者，我使用激素治疗一般不是在溃疡活动期中使用的。
我还有一个体会：真菌性角膜溃疡在综合治疗开始后病程一般都在3周以上，所以要让患者有点耐心，同时要加强营养，这一点也很重要。
欢迎大家多谈谈自己的体会。
有说用UBM检查以确定有无菌丝侵入眼球内的，那前节OCT呢？它的分辨率比UBM高（可达10um,UBM为50UM)
最近遇到个角膜溃疡，在院外治疗了2月了，要求摘眼球才到我们这里来的，溃疡面总觉得不象真菌，但就是对抗生素不敏感。前房4mm左右积脓，还在增多，溃疡面还在扩大，终于在3天后穿孔了，有点遗憾，还没来得及系统治疗。不过患者症状减轻了，不想摘眼球了，我也就不勉强了，叫她回去观察2-3天看看。现在回想起来，可能还是要考虑真菌感染，或是混合感染，特别是病程比较长的角膜溃疡，对抗生素治疗不敏感的。
youqisheng战友说的问题我正在看相关的资料，且资料不多。由于没有亲自做过不好说，不过从对后段OCT的了解看，可能前节OCT真的会有一定的特点，但UBM的解剖学上的影像更接近我们所看到的，OCT则是另一种影像模式，现在还不好下结论。希望有经验的战友可以谈谈。
对于kkkuuu 战友谈到的患者最好就是做冲洗＋穿透性角移，但材料很难得。如果是穿了的话，我们一般做冲洗＋羊膜移植＋板层角移，这也就是没有办法的办法，05年做了6例，还可以，保住了。术中要注意打开周边房角，要不术后很容易高眼压的。其实这种手术的并发症不少，高眼压、二前房、上皮经久不愈等，一开始我们也很担心，不过现在有一点经验了，也就好处理一点了，最初我们遇到术后浅前房、持续高眼压的时候真的是很怕的，好在患者比较穷，要求不高，处理1-2周后前房形成了，眼压就下来了。后来想想可能与术前长期高眼压使用抑房水生成药物有关，同时由于长期炎症反应，睫状体房水生成功能低下，至术后一时前房形成迟缓所致。
还有一点，术前一定要做B超，如果后段也有问题，就不适合这种术式了。
大家的工作体会有所不同，请战友们多多指正，以期共同进步。
谈到用不用激素的问题，很有兴趣！
去年我一个病人在前房大量积脓，反应很严重的情况下，全身用激素后病情得到控制！待前房炎症反应好转后停药，但最终还是效果不好，转院做角移（没能随访）。
从这里可以看出，大家都开始注意到这个问题，但在应用的时机，给药途径，用量，以及作用机制等方面都有值得讨论的地方！
希望更多有经验的学长指教！
好久没上来了，这贴子也落到后面了。
年前的病人有部分回来复诊了，还好，有空再整理前后对照的照片放上来吧！
现在想和大家探讨一个问题，就是对角膜溃疡有没有进行分期的？有没有一个标准进行分期并且让这个分期能够指导临床治疗的？
在我的心目中，我自己是有一个分期的，不过还不成熟：
1、溃疡失控进展期
2、溃疡控制角膜基质病损进展期
3、角膜基质病损局限期
4、角膜基质病损修复期
5、角膜上皮修复期
6、角膜上皮全愈内皮失代偿期
在临床实践工作中，对不同时期的角膜溃疡，即使是使用海陆空三军联合治疗的方法，本人也是有所侧重，有所不同的。前2个期以清创及抗菌素使用为主，前4个期我基本不用上皮修复因子一类的药物。4、5期以结膜下用药及长时间包眼为主，第4个期也有相当部分不包眼的。最后1个期我是激素使用的拥护者。如果病情不能控制，停留在1 、2期或恶化的话，我多数会选择手术治疗。
希望大家批评指正，多谈谈自己的体会。
真菌性角膜溃疡治疗是一个棘手的问题,我治疗过50例左右,是用烧灼法加结膜瓣掩盖,双眼包扎1周,同时加用那他霉素滴眼液治疗,但那他霉素滴眼液对结膜刺激很大,效果还好.1%氟康唑眼液 对结膜刺激小,但效果差.
真菌性角膜炎大体可以分三类：第一类，表层型（水平生长），即真菌为表层地毯式生长，表现为角膜表层病灶苔被覆盖，面积较大，病程缓慢，角膜基质水肿轻，一般没有卫星灶和免疫环，前房反应轻，刮片宜查到菌丝。对真菌药物效果好，刮片阳性率高，经合理的药物治疗可以取得较满意的效果。第二类局灶型（板层生长），病灶较局限，真菌能垂直和斜行生长，临床上为单个溃疡，常达角膜基质，表面常有脓液覆盖一般有卫星灶，没有伪足，抗真菌药物疗效差，宜行PKP（穿透性角膜移植）效果良好。第三类，弥漫型，炎性反应明显，病灶范围广，有明显的伪足和卫星灶，病程短而猛，均伴前房积脓，抗真菌药物往往无效，应尽快行PKP，并且除病灶外0.5范围以上。
所以对于第一类的真菌角膜溃疡，刮片阳性率高，易诊断，药物效果也好，合理的用药时可以取得比较好的效果，但是对于第二和第三类，即出现了卫星灶甚至有伪足，一般一次刮片阳性率又不高的，经一段时间治疗无效时，希望不要耽误病情，即早手术治疗。
对于真菌性角膜溃疡，治疗的经验教训至今想起来心有余悸。记得教科书上明确的说“禁用激素”，临床上我的体会也是如此。去年收割季节，病房里一下子住进了五个从基层医院转上来的农民患者，每一个都确诊真菌性角膜溃疡，有这么一个病人，她的溃疡面刚来时比较大，2/3的角膜受累，前房少量积脓，经予“大扶康”全身及局部给药，结合抗生素眼药水、贝复舒眼水及光安眼水滴眼，配合口服”消炎痛，VC“等，病情明显逐日好转，溃疡面缩小，前房积脓吸收。病人一天请假出院，院外有大胆的医师建议她用”地塞米松眼水“滴眼，第二天患者返回医院，病情急剧恶化，溃疡迅速扩大，经碘酊烧灼病灶及结膜瓣遮盖术，仍无法阻止病情恶化，最后病人角膜穿孔，眼球摘除。
对于真菌性角膜溃疡的治疗，我还有一点心得就是抗真菌治疗时间一定要长，不能见好就收，在溃疡愈合后如果肝功能允许最好能再坚持用药2-3周。否则病情极易反跳
请教楼上的战友，为什么使用［·地塞米松眼水］一天后就出现了病情急剧恶化，溃疡迅速扩大呢？到最后角膜穿孔的时间有多长呢？我觉得从药理等方面并不能很好地解释这个问题，虽然说有实验证明激素有很大的可能会促进念珠菌一类的真菌的生长，但在这种短时应用，持续浓度不高的病例上来说我觉得可能性不大。其实在国外还是有学者提出激素的应用的，不过是在后期的应用。
个人觉得本例出现这个转归最大的可能还不是［·地塞米松眼水］引起的，而是感染还未能得到有效的控制，大扶康局部给药，它的浓度一般是不足以控制这么大的溃疡的，尤其是在夜间没有抗真菌眼膏应用的情况下。
在临床应用中我还没有胆给这个期的患者用过［·地塞米松眼水］，但是在所有的伴有前房积脓，溃疡面比较大，>5mm,深达2/3的角膜基质受累的病例都会使用乙酰唑胺口服，我用过消炎痛做对照，后者的效果明显不比前者。乙酰唑胺可以降低眼内压，可以减少早期穿孔的机会，减轻反应，可以保护房水屏障，减少内皮功能受损导致的基质水肿有利于局限病灶，使抗真菌药物起到更大的作用。同时可以减轻大部分患者的疼痛，提高治疗期的生活质量，提高患者的信心，有利于治疗的开展。这个阶段的病例我基本不主张使用上皮修复因子一类的药物，在基质溃疡严重的时期，上皮的生长没有太大的意义，皮之不存，毛之安附？而且上皮生长过快也有可能使真菌局限于基质之间，不利于其清除及药物起效。
对于没有抗真菌眼膏应用的情况，我在白天会加用眼浴，根据具体情况晚间睡前结膜下给药一次并立即上眼膏包眼。
以上是个人的体会，希望大家多讨论，多提供治疗中的体会，为寻求廉价有效的治疗方案多做有意义的探讨。
007qq你好！
你觉得UMB跟HRT-II 激光共焦显微镜哪一个更适合角膜病变的观察呢？我接触的文献给我的印象好像是后者更有优势，尤其对真菌和棘阿米巴原虫有很高的检出率，所以如果不存在经费问题的话，我觉得后者更适合你的工作。当然，如果你对青光眼的研究也同样感兴趣的话，还是UBM好了。
希望能继续读到你的精彩经验！
那他霉素（纳特真眼水）应该是首选的正规的抗真菌眼药。我用的效果很好，体会是买着贵，但用起来便宜，一支药有效的情况下能用一个月，很合适。
那他霉素（纳特真眼水）应该是首选的正规的抗真菌眼药。我用的效果很好，体会是买着贵，但用起来便宜，一支药有效的情况下能用一个月，很合适。
根据我们科室诊断治疗真菌性角膜炎的经历
我们是通过临床、角膜组织刮片培养、活体共聚焦显微镜诊断
培养阳性的真菌进行菌种鉴定和药敏试验
治疗方法主要是：口服伊曲康唑胶囊300mg，qn，两性霉素B滴眼
对于穿孔危险，前房消失等严重FK采取治疗性角膜移植（用冰冻保存的角膜片）
我们鉴定出的真菌中镰刀菌占大多数，100％对氟康唑耐药，因此我们不用氟康唑。
回guigli 战友：
关于UMB跟HRT-II 激光共焦显微镜
文献给我的印象也是后者更有优势，尤其公司称对真菌和棘阿米巴原虫有很高的检出率。但UBM也有其较丰富的经验，现在我们已有HRT-II ，但是要上角膜组件的费用不低，以我目前在科内的地位想要很快得到这个组件并不容易，因为角膜病的治疗并不是来钱的项目，经过这几年的临床工作，我现在还是在致力找寻一个廉价有效的治疗方案，有一些想法和工作，山东的史教授已做了初步的总结，有空我会上传我查到的一些资料，近来是太忙了。
对于眼科抗真菌的治疗，我们面临着资源不对等，医院制药规则多多的局限，也许不久的将来我们所做的探索都会因药物的进步及推广而变得毫无意义，但是我也觉得无怨无悔。因为我面对的穷人太多了。
此外那他霉素并不是一个灵药，我也有使用全套顶级抗真菌药物治疗失败的病例，而且是我一个朋友的亲人，不过患者个人情况较特殊，而其使用的药物在相同的另一个病例却有很好的效果（是姐妹俩同样起病）。那他霉素的渗透力并不是很强的，我个人的体会是有了好的药物并不能一了百了。还需要我们付出很多努力及心血，治疗真菌性角膜溃疡是一件很辛苦的事，并不是什么优差，上个月我们的主任就为此感叹不矣。
迟点我会整理一些病例的图片上传请大家一起讨论，尤其是关于临床分期的问题。
此外5年前青光眼也是我做得较多的工作，不过青光眼的病人太烦了，我不是 很喜欢在这个方面走得太远，对此我现在仅限在光凝治疗方面的探索，心有余而力不足啊！目前我主要致力于眼表角膜病、葡萄膜炎的诊疗工作，所以UBM会更有现实意义，我喜欢从免疫角度去探索治疗的方案，有一定的心得时我会继续整理和大家交流探讨的，希望得到各位战友的帮助。
多谢007qq啦，从心底升起一种由衷的敬佩和羡慕。
我工作3年了，感觉临床经验比你差远了，呵呵。我以后可能会向角膜病投入更多的精力，虽然听你说角膜病是苦差，我还是想试一试，希望能有机会跟你请教相关知识。说来惭愧，我所在的医院规模居全国前十，眼科却相去甚远，现在真菌性角膜溃疡却拿不出整套有效的治疗方案，甚至连一种像样的抗真菌眼药水都没有。各种因素导致经常有人摘掉了眼球，加上众所周知的原因，现在角膜材料越来越难得到了，角膜移植开展的也江河日下，迷茫啊。
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
这几天正在处理一个角膜溃疡，烧电焊和眼睛异物感，发红，到当地卫生院看，开强的松眼药水点了一个星期，越来越严重，视力下降，在当地市医院住了一个星期，看了他出院药物单子，抗菌就用了头孢，眼药用的也是抗生素，抗病毒的和抗真菌的都没用过，昨天我看了，角膜已经开始溶解了，瞳孔看不清楚，上下眼睑水肿（++），半边脸轻度肿，B超：玻璃体没有明显的浑浊。眼压：12.23MMHG 昨天治疗：1、清楚溃疡浓抬，用安尔碘烧1分钟，然后用100毫升复方氯化钠注射液加8万单位妥布霉素冲洗
2、泰丽必妥眼液俩小时一次
3、萧莱威包封，
今天看了没有什么明显的好转，病人诉昨天晚上别前两天疼，我们诊所没有抗真菌的药，我真的急了,今天我陪了一支万古霉素点眼了.一小时一次。
各位大师看了，给我点意见，谢谢了。
非甾体类抗炎药对于一些外伤性炎症和反应性炎症比较有效，例如外伤引起的前房炎症和渗出效果比较好，而对于自身免疫性炎症是没有效果的。因此，对于角膜炎，大部分可能没有明显效果，特别是对于自免性角膜炎，对于感染性角膜炎有一定效果。但是非甾体类消炎药对眼的刺激性较大，对于上皮的愈合有影响。因此，使用非甾体抗炎药还是要有所选择的。
我们都知道，真菌性角膜溃疡的特征性病变是：菌丝苔被、丝状伪足、卫星灶。如果裂隙灯检查看到以上任何一个或以上体征，就可以确诊为真菌性角膜溃疡。只要细心，临床上绝大多数真菌性角膜溃疡都至少具有以上三个体征中的一个，诊断不成问题。至于什么是菌丝苔被、丝状伪足、卫星灶，书上讲得很详细，希望不会搞错，在此不再说了。
我们再说一下内皮斑，关于内皮斑，有很多书上都有相关叙述，但每本书讲得都不太一样。我个人比较认同《眼科全书》上的叙述。内皮斑是真菌性角膜溃疡常有的一个体征，但不是真菌性角膜溃疡的特异性体征。有些角膜炎或角膜烧伤，也可以看到内皮斑。内皮斑其实就是角膜炎性症或毒素导致的内皮局灶性水肿和粗糙，如果此时前房有炎症反应，炎性细胞附于水肿粗糙的内皮面而形成粥样斑块，是为内皮斑。因此，看到内皮斑并不一定是真菌性角膜溃疡，但大部分真菌性角膜溃疡可以看到内皮斑。同样，免疫环也不是真菌性角膜溃疡的的特异性体征。
真菌性角膜溃疡的菌丝苔被是干燥样、皮革样略隆起的灰白色坏死样物。
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氟米龙和典必殊的区别是什么呢？
氟米龙是悬混液，穿透力较差；典必殊是醇型地塞米松，穿透力强，这也是其易致高眼压的主要原因。因此，对于表浅的，可使用氟米龙，对于内皮型或深层的，以典必殊为好。当然，如果已继发青光眼的，还是要避免典必殊。也可以用醋酸泼尼松龙。不知我这样的回答能不能对你有所帮助！
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散瞳药有好多种，有主动性散瞳药和被动性散瞳药之分。主动性如肾上腺素，可以使瞳孔开大肌主动收缩而扩瞳孔，被动性的如阿托品，麻痹瞳孔括约肌而散瞳孔。对光反射包括直接对光反射和间接对光反射，患者直接对光反射迟钝，但间接对光反射呢？如果直接消失，说明传入有问题，如果间接也消失，说明传出也有问题。
据说老医生经验说细菌性角膜炎是圆形的平的 真菌行的要稍微隆起且边缘不整齐 病毒性的多是树枝状
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真菌性角膜炎
真菌性角膜溃疡的五大典型特点是：（不一定全部出现，但只要出现一项，就要高度怀疑）
1） 角膜病灶的菌丝苔被----主要表现为溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白隆起病灶。
2） 角膜病灶的伪足----溃疡边缘可见树根样浸润。
3） 角膜病灶的卫星灶----溃疡边缘可见孤立的结节状浸润。
4） 角膜病灶的免疫环----菌丝灶周围有时出现灰白环形浸润 ，为机体对真菌的抗原、抗体反应。
5） 角膜病灶的内皮斑----菌丝灶后的角膜内皮面水肿皱折,可见灰白斑块状沉着物。
此外，约50%患者早期出现前房积脓脓液粘稠,不易移动,可与内皮斑相连形成尖向上的三角形改变。但要注意前房积脓不是真菌性角膜炎所特有，细菌性角膜溃疡也可以出现。
角膜刮片操作要领：
（1）去除分泌物（初学者可能只将分泌物取出涂片，查到菌丝的阳性率较低）
（2）刮片一定要刮取角膜组织，最好用尖的剃须刀片，刀片与持针器最好有一个角度，这样刀尖不至于与角膜的角度太垂直，防止穿透角膜。
（3）最好在病灶与非病灶交界的地方挂取，阳性率较高。
（4）刮片完毕，涂眼膏，预防感染加重。
（5）显微镜下观察，先用低倍（100倍）找到组织，然后换高倍（400倍）查找菌丝。
10% KOH 点一滴，然后盖 盖玻片，注意不要让气泡存留。
（7）载玻片和盖玻片事先用酒精面球擦拭干净，否则一些杂质会误认为菌丝，切记！
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我们这里有几例是在刮除分泌物后，把针头折弯后在酒精灯上烧灼，针头不能太热，然后用弯头烧灼溃疡面，点抗真菌眼药水涂眼药膏，不到一周即可治愈，这种方法值得推荐么？
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根据我个人的认识，要注意一点，尽量避免用棉花签，因为棉花签的纤维在镜下很容易与真菌菌丝相混淆。"
真知灼见！
比如，如果只有菌丝苔被，而无明显伪足与卫星灶，则以念珠菌为多见，一般浸润较浅，预后好，以局部用药为主。如果有大量伪足和卫生灶或前房积脓，则绝大部分为丝状菌，则要注重全身抗真菌治疗。表层的或水平生长的真菌，治疗一段时间后要注意刮除表面的菌丝苔被，而对于深在的或垂直生长的真菌，则无需去刮了，只能越刮越加重。
现在抗真菌的药物很多，但都 没有特效药。不同的抗真菌药物针对的菌种有所不同，选择时要注意。
现在很多眼科医生，治病喜欢几种药用到黑，不管是频率还是种类。这是不可取的。也有的医生很喜欢去刮去烧，结果也是很不理想。我在读研的时候曾遇到这样的病例，住院的时候医生用尽了所以的方法给他治，天天折腾，结果溃疡没有好，反而有加重的迹象。最后病人没钱顶不住了，没信心了，要求回家。医生就开了一支氟康唑眼液给他。结果2周后回来，居然发现溃疡基本愈合了。这其中的道理引起了我的深思。什么道理呢？时间问题，要去晚查房了，今天就谈到这里，改天再谈！
另外，在早期，没有必要对溃疡菌丝苔被进行刮除，因为此时苔被里的真菌还没有被杀死，苔被与角膜组织相连紧密，表层组织还没有彻底坏死。只有当表层真菌杀死之后再将表层坏死组织刮除，可更好地杀死真菌。
在使用抗真菌药物的同时，有必要使用一些减轻炎症、吸收毒素、保护眼表的药物，如人工泪液等。
另外，药物之外的措施也要重视，可进行热敷，由于角膜溃疡不能使用激素减轻炎症，因此通过热敷来减轻炎症是极为重要的。但是这些措施却很少得到眼科医生的重视。热敷可以减轻炎症、减轻疼痛、改善微循环、促进组织修复。同样的道理，全身使用一些改善微循环药物也是可以的。
有人喜欢进行结膜下注射，其实大家都知道，结膜下注射和点眼药水的作用是一样的，但结膜下注射可加重患者的痛苦，破坏结膜微循环，我不建议大家过多使用。
我一直认为，如果真菌性角膜溃疡出现了前房积脓，那肯定是难治的，特别是如果可以看到菌丝在角膜后层发展，那治愈的可能性较小。
最后，进行一下总结吧。
真菌性角膜溃疡难治是不争的事实，但是，只要治疗及时，且措施得当，用心治疗，真菌性角膜溃疡得到治愈并不是什么难事。
治疗真菌性角膜溃疡，要注意以下方面：
1、要注意真菌性角膜溃疡的正确诊断和类型判别，这是治疗的一个基础；
2、早期频繁局部和全身使用抗真菌药物，力争早期控制，防止扩散后难以解决是关键；
3、注意眼药水的毒性，注意眼表的保护是促进溃疡愈合的前提；
4、非药物性干预措施如热敷、清除分泌物和坏死组织是治疗过程中的必要手段；
5、通过恰当的谈话获得患者及其家属的理解和配合是治疗的保证。
总之， 细心+耐心+诚心+信心，真菌性角膜溃疡并非那么可怕。
说句实话，如果真菌性角膜溃疡已溶解溃烂并穿孔了，那已是基本回天乏术了。结膜瓣遮盖或羊膜移植成功率也不是很高的。重要的还是要在早期特别是在穿孔前控制。
根据我的经验，真菌性角膜溃疡穿孔，跟细菌性溃疡穿孔是很不一样的。由于真菌性角膜溃疡的特点，真菌性角膜溃疡如果发展到穿孔了，基本上整个角膜都是蔓延的菌丝，大部分角膜都呈溶解坏死状，且前房多有大量菌丝和积脓，对于这种病例假如说能用结膜瓣遮盖或羊膜移植能治好的话，一方面这个可能性很小，另一方面真菌性角膜溃疡诊断是否正确？部分病例可以进行羊膜移植或结膜遮盖，多是指在溃疡相对较局限但未穿孔，治疗时间久而效果差的时候，通过手术切除含菌丝的病灶后进行结膜遮盖或羊膜移植，可能明显缩短病程。只是术后白斑比较厉害。
全身抗真菌药也要用足，慢慢来，希望你能成功！典型的真菌性角膜溃疡图，对于这种角膜溃疡是没必要进行刮片检查角膜病灶的菌丝苔被
角膜病灶的免疫环角膜病灶的内皮斑角膜病灶的伪足角膜病灶的卫星灶真菌主要位基质内,伪足和卫星灶均非常明显,表面尚光滑,如果非要对期进行刮片检查,必然导致感染扩散和损伤
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