神经源性膀胱评估与处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经源性膀胱的评估和处理,江苏省人民医院康复医学科,金娟,机制,评估 排尿、安全容量,处理 药物、手术、饮水计划、间歇性清洁导尿、盆底肌训练 并发症预防,神经源膀胱,由于神经因素导致的膀胱功能障碍,中枢和外周神经损伤,上运动神经元综合症,下运动神经损伤,表现,尿失禁,尿潴留,尿失禁,+,潴留,膀胱和尿道的主要功能,以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液,规律地排出尿液,储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。,当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,常见的病因,脊髓损伤,:,创伤性、非创伤性,脑外伤,脑卒中,脑肿瘤,多发性硬化症,老龄：张力性尿失禁,产后：张力性尿失禁,、,膀胱的神经支配,大脑皮质,:,允许,&,注意力,脑干,:,开关和协调,T,11,-L,1,2,:,交感神经纤维：贮尿,S,2-4,:,副交感神经纤维,:,排尿,S,2-4,:,阴部神经,:,控制外括约肌,大脑皮层,排尿中枢,释放抑制信号,在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用,大脑皮质,额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。,旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。,传递通路,丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。,内囊：为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维均经过此部。,传导通路,基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。,边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控制全部自主神经系统。,小脑,维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；,控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度；,配合脑桥抑制逼尿肌收缩；,协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。,脑桥排尿中枢,协调逼尿肌及括约肌收缩,易受情绪影响,中枢排尿反射,-,对膀胱彻底排空的作用,脑干排尿中枢,对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。,排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。,脑桥及其以上的神经通路损伤,自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟排尿的能力减弱；,排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经的协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；,储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为逼尿肌亢进；,传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。,脊髓低级中枢支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,交感神经,副交感神经,躯体神经,中枢控制下相互协调,副交感神经,-,支配逼尿肌,-,排尿,副交感节前纤维自,脊髓,S24,节段,发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。,逼尿肌具有胆碱能受体,，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使,膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿,。,交感神经,-,支配逼尿肌,-,储尿,来自,脊髓,T,11,L,1,2,发出纤维经腹下神经到达腹下神经节,交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌,末梢,分泌去甲肾上腺素,，使以,肾上腺素能受体为主的,膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩,，使以,受体为主的,逼尿肌松弛,而抑制排尿。,躯体神经,主要由第,24,骶神经组成阴部神经,支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性,膀胱的神经支配示意图,T,11,-L,2,交感,S,2-4,副交感,阴神经,受体,受体分布,受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加,受体分布于膀胱体，平滑肌舒张,胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩,脊髓损伤后受体变化,平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高,受体分布和密度变化,受体减少，,受体增加，使膀胱顺应性降低,中枢性排尿反射,脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。,膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢,中枢性排尿反射,脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。,排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空,躯体储尿反射,快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射,突然膀胱压增加,(,如咳嗽、大笑、喷嚏,),时被启动，它激活横纹尿道括约肌,排尿反射,逼尿肌,-,括约肌：,球囊和水龙头的关系,逼尿肌,（储水球囊）,括约肌,（水龙头）,尿道括约肌,功能性内括约肌和解剖学外括约肌。,内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈,随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。,外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。,内括约肌,内括约肌,-,储尿时塌陷,-,关闭,内括约肌,-,排尿过程变圆,-,开放,外括约肌,内环,外环,贮尿,膀胱内低压力,括约肌关闭,排尿,随意启动,逼尿肌收缩,括约肌开放,协同能力,正常的膀胱功能,贮尿期,排尿期,膀胱内压,膀胱充盈,第一次的,膀胱充盈感,正常排尿感,膀胱充盈,排尿循环,排尿过程,在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。,当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢,M,区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋,M,受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。,损伤位于,T,11,和,S,2,之间,交感神经控制丧失,副交感神经过度兴奋,逼尿肌收缩,尿道括约肌收缩,膀胱内压增高,膀胱容量减少,出现急迫性尿失禁,导致肾脏返流和损害,脊髓,S,2-4,损伤,下尿路的神经控制全部丧失,逼尿肌松弛,尿道外括约肌松弛,膀胱颈机制存在,大膀胱,尿失禁,神经源性膀胱分类,根据临床表现和流动力学特点分类,尿失禁 尿潴留 潴留与失禁混合,Madersbacher,分类方法,尿失禁,由膀胱引起,逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）,由出口引起,膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等,尿潴留,由膀胱引起,神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大,/,顺应性增加,;,逼尿肌正常,(,但有认知、运动等问题）,由出口引起,机械性因素；内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻,潴留与失禁混合,逼尿肌,-,括约肌失协调引起,逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）,Madersbacher,分类,那么神经源性膀胱的护理有哪些呢,.,我想,.?,评定,询问病史,1,排尿障碍特点及是否伴有排便障碍,2,是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史 如抗胆碱能药、三环类抗,抑郁药、,受体阻滞药等,3,有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失,4,饮水和排尿习惯,体格检查,注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况,其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等,会阴部检查 肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等,实验室检查,血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等,器械检查,尿流动力学,简易膀胱容量测定,残余尿测定,简易膀胱容量测定,测残余尿,初始膀胱反射,安全容量,最大膀胱容量,括约肌情况,逼尿肌情况,膀胱冲洗,膀胱容积及排尿,用物,设置支架、刻度管（,100cm,）、进水管道和出水管道，三通管。准备,500ml,生理盐水，加温至,3537,。,操作方法,患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。,插入导尿管测定残余尿量。,接通所有测定装置，以,500ml/20-30,分钟的速度滴入生理盐水。,观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。,终末处理,记录内容,初始血压的记录,3,个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能控制的感觉,感觉变化时的压力和容量的记录,漏尿时的压力、容量、血压,放尿时的记录,注意事项,灌注的速度不宜过快，容量,500ml,为宜，不能过度充盈,严重感染时不做,测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染。,可能引起的并发症：发热、出血、感染,签知情同意书,安全容量是关键,对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于,40cmH2O,时的容量。,只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护,。,膀胱压超过,60cmH2O,不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常,残余尿测定,排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。,正常女性,50ml,，男性,20ml.,残余尿,100ml,，需用导尿等方法辅助排出。,常用方法 导管法和,B,超法,处理的策略和流程,早期处理,恢复期处理,脊髓损伤后第一关注,膀胱的压力,:,充盈时的、排空时的,膀胱的规律性,第一天就介入,没有感染,+,没有漏尿安全,排空和储尿同等重要,SCI,休克期,膀胱有压力，但压力不高,首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染。,饮水量,2L/,日,2.5L/,日,24,周后间导,保留导尿,抢救期和不能主动配合时使用。,流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。,个体化：在患者积极参与下根据尿意和 膀胱的充盈度决定放尿时间,注意,避免尿道穹隆部压力,导尿管固定在腹壁,避免牵拉,拔除时务必抽空气囊,保证足够的饮水,集尿袋注意排空,每周应更换导尿管,选择柔软的导尿管,留置导尿的缺点,感染和并发症增加,膀胱容量减少,精神压力和经济负担增加,恢复期处理,拔除导尿管,评估逼尿肌和括约肌功能,膀胱再训练,间歇性导尿,根据膀胱功能障碍表现的处理策略,尿失禁,膀胱原因,膀胱再训练,定时排尿,集尿装置,外部集尿器（尿垫、阴茎套）,导尿,间歇（清洁）导尿或留置导尿，并联合用药降低膀胱内压,药物,抗胆碱能药物、肾上腺素能激动药、肉毒素注射,手术治疗,膀胱扩容术,尿失禁,出口障碍,膀胱再训练,定时排尿、盆底肌训练、生物反馈,集尿装置,外部集尿器（尿垫、阴茎套）,导尿,留置导尿,药物,受体激动药、丙咪嗪,手术,尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌,尿潴留,膀胱原因,膀胱再训练,定时排尿、反射性排尿训练、,Valsalva,屏气法、,Crede,手法,导尿,间歇,(,清洁）导尿或留置导尿,药物,胆碱能激动药（氨基甲酰甲基胆碱）,手术,神经刺激疗法、括约肌训练,尿潴留,出口障碍,膀胱再训练,肛门牵张排尿,导尿,间歇,(,清洁）导尿或留置导尿,药物,受体阻滞药、口服骨骼肌松弛药等,手术,括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手术、阴部神经切除、气囊扩张术等,储尿和排尿均障碍,导尿,解除逼尿肌痉挛后若允许导尿管插入，可用间歇导尿的方式处理,手术治疗,耻骨上造瘘留置导尿，回肠行膀胱替代成形术,神经源性膀胱常用护理技术,间歇性导尿,留置导尿,膀胱再训练,简易膀胱容量测定,残余尿测定,饮水计划,间歇性导尿,定义,：将导尿管留置于膀胱内，仅再需要时插入膀胱，排空后即拔除。,分类,：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿,目的,：,1.,使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。,2.,规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。,3.,使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。,适应症,神经系统功能障碍,:SCI,、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题。,非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产后尿潴留,膀胱内梗阻致排尿不完全,常用于下列检查,:,获取尿液检测标本；精确测量尿量；用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测,禁忌症,不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。,缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。,尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻。,可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤,膀胱容量小于,200ml,尿路感染,严重的尿失禁,每天摄入大量液体无法控制者,经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者,下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体,间歇导尿优点,感染和并发症减少,膀胱容量增加或恢复正常,残余尿减少,精神压力和经济负担减轻,间歇导尿的顾虑和担心,反复插：感染 痛苦,水肿 出血,实施难：护士 家属 患者,实践证明,痛苦少，感染少,自动排尿快，易接受,早期出院，生活质量提高,并发症,尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在,T6,以上者）、膀胱结石等。,间歇性导尿的操作,用物：治疗盘、,PE,手套、导尿管、石蜡油,清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍,导尿管：橡胶、塑料、硅胶,内径1.22.0,mm,男性,F1014,号,女性,F1416,号,间歇导尿材料的选择,传统：,1,、无菌导尿包,2,、一次性吸痰管,3,、各种导尿管,Page,79,传统导尿材料的不足,1,、管道的头端设计缺点,头端大,-,未考虑男性尿道的解剖特点，易损伤尿道,引流孔少,-,未考虑排尿功能障碍患者的尿液特点，,易导致引流不畅或不完全。,2,、硬度不可调节,不能满足不同人群所需，易损伤尿道,Page,80,专用的间歇性导尿管与普通尿管的区别,Page,82,全管柔软、润滑,插管过程稳定，导尿管不会移动,灌入蒸馏水或开水后,30,秒润滑，开始使用,导尿孔具备润滑涂层，最小的摩擦性，减少尿道粘膜损伤,操作流程,准备用物清洗会阴部洗手导尿管的润滑和使用拔出导管的方法,间歇性导尿的护理,每小时导尿一次，或据摄入量定。,膀胱容量,400500ml，,配合饮水控制。,残余尿少于80100,ml,时，可停止导尿。,间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。,注意事项,切忌待患者尿急时才排放尿液,如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停,5-10,秒并把导尿管拔出,3cm,，然后再缓慢插入。,在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待,5-10,分钟再拔管。,阴道填塞会影响导尿管的插入，女性在导尿前应将填塞物除去。,注意事项,插管时动作应轻柔，尤其是男性患者。,如遇下列情况应及时汇报处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；其他。,专用的排尿记录表。,膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇性导尿的前提。,禁忌证,尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。,患者神志不清或不配合。,接受大量输液。,全身感染或免疫力极度低下。,有显著出血倾向。,前列腺显著肥大或肿瘤。,留置导尿,耻骨上膀胱造瘘：暂时性和永久性,膀胱再训练,根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。,方法,1.,行为技巧,习惯训练,(,提醒患者定时排尿）,延时排尿（形成,3-4h,的排尿间期，无尿失禁发生）,2.,排尿意识训练（意念排尿,):,留置导尿,3.,反射性排尿训练：在导尿前,30,分钟,逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内。,诱发：在耻骨上区用手指轻快扣击，频率,100,次,/,分；摩擦大腿内侧；提拉阴毛,代偿性排尿训练,Crede,按压法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方,3cm,），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。,代偿性排尿训练,Valsalva,屏气法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012,s，,用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,注意事项,开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。,避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。,膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。,合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。,盆底肌训练,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续,5-,10,s，,放松,5-10S,，重复,10-30,次，每日3次。吸气时收缩，呼气时放松。,体位 平卧、坐位、站位难度逐渐增加。,饮水计划,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。,膀胱安全生理容量,400 500ml,，每次饮水量以,450500 ml,为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到,400 ml,左右。每日总尿量,1000 ml,左右。,饮水后,12h,排尿，排尿时间与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,饮水包括牛奶、果汁、饮料等,总量在,1500ml,左右。,晚,8,时以后不再饮水,排尿点的测定,入院后的三天内完成,定时记录放尿情况,制定排尿的时间,菌尿,常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。,65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。,无症状者不需抗生素预防治疗。,脓尿,约96%伴随感染症状,显微镜观察10个白细胞/,mm,3,泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。,SCI,患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留。,上尿路感染,明显发热考虑上泌尿系感染,治疗热退后应连续口服抗生素周。,由于尿路感染，应检查肾功能，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。,改良膀胱冲洗法,脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的难以正确判断。,膀胱的炎症可采用墨西哥式冲洗法，即用生理盐水50,ml，,冲洗20次的改良膀胱冲洗法。,健康指导,神经源性膀胱疾病知识。,指导患者自我管理膀胱的方法。,教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按时记录排尿日记。,并发症的观察及预防。,患者功能训练必须是医护、家属和患者三位一体，为患者回归家庭创造条件。,心理康复指导。,谢谢,!,