心悸与心律失常.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,-,*,急诊与灾难医学,1,-,第五章 心悸与心律失常,急诊与灾难医学,2,-,第一节 概 述,第五章 心悸与心律失常,卢中秋,3,-,主要内容,概 念,1,病因及病理生理机制,2,临床特点,3,诊 断,4,急诊治疗原则,5,4,-,一、概 念,心悸（,palpitation,）是自觉心脏跳动的不适感或心慌感。,心律失常（,cardiac arrhythmia,）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。,心悸不一定就是病理性的。,心悸不一定就是心律失常，反之亦然。,5,-,二、病因及病理生理机制,由心脏活动过度引起,常与,心搏增强,或,心率改变,有关,心律失常是引起心悸的常见原因,6,-,生理性,心搏增强,病理性,心搏增强,心律失常,功能性疾病,运动,焦虑,酒精、浓茶、咖啡,拟交感活性,药物等,器质性心脏病：高血压心脏病、瓣膜病等,全身性疾病：甲亢、贫血、感染、发热、低血糖等,快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室速等,缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等,其他：各类期前收缩等,心脏官能症,更年期综合征,-,肾上腺素受体反应亢进综合征等,心悸发生的原因,7,-,三、临床特点,常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“心慌”为主诉,病因不同，临床表现各异,非心律失常,心律失常,心 悸,8,-,（一）心律失常,心律失常,期前收缩（早搏）,心动过速,心动过缓,房性、室性、交界性,窦性、房性、房扑、房颤、,交界性、室速、室颤,窦性、窦静止、病窦、,各类窦房、房室传导阻滞等,9,-,1.,期前收缩,心悸最常见的原因,自觉“停顿感”,自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关,听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇,见于正常人，也见于各类器质性心脏病,根据心电图表现可诊断,10,-,房性早搏（二联律）,室性早搏,11,-,2.,心动过速,常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状,常突发突止,发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注,听诊：心率,100220,次,/min,，节律规则或不规则,心电图表现可提供诊断依据,12,-,房性心动过速,房扑（,2:1,传导）,房扑伴不等比传导,13,-,快速型房颤,阵发性交界性心动过速,14,-,室性心动过速,心室颤动,15,-,3.,心动过缓,自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关,严重时黑朦、晕厥、阿,-,斯综合征、猝死,听诊：心率明显减慢,常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等,16,-,窦性心动过缓,窦性静止,17,-,交界性逸搏,II,度,I,型房室传导阻滞,III,度房室传导阻滞,18,-,（二）非心律失常,非心律失常,高动力循环状态,药物影响,心脏神经症,19,-,1.,高动力循环状态,某些生理及病理状态，心率,，心肌收缩,，,心排量,，为高动力循环状态。,（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）,可伴心悸、胸痛、劳累后气促等,查体：血压,，脉压差,，心尖搏动,，偶尔可闻及杂音,部分患者心电图示高电压，,X,线检查心脏多正常,20,-,2.,药物影响,某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸,如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等,患者有用药病史，停药后可好转,21,-,3.,心脏神经官能症,由自主神经功能紊乱导致,多见于青年女性,主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱,心电图可表现为窦速，,ST,段下移及,T,波低平或倒置，易与缺血性心脏病混淆,无器质性心脏病的依据,22,-,四、心悸的诊断,病史,查体,辅助检查,详细询问：,发作方式,诱因,既往病史,服药史,重点检查：,心脏体征,注意体温、,贫血、突眼、,甲状腺等,心电图（,Holter,）,心超、,X,线、,生化检查（甲功）,23,-,五、急诊治疗原则,与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗,心律失常的急诊治疗原则,支持对症：,监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪,病因治疗：,治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因,终止心律失常：,血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常,24,-,六、心悸急诊处理流程,25,-,第二节 严重心律失常,第五章 心悸与心律失常,卢中秋,26,-,主要内容,概念,1,快速性心律失常,2,缓慢性心律失常,3,27,-,一、概念,心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶性心律失常,。,28,-,二、快速性心律失常,严重快速型心律失常,心室扑动和心室颤动,阵发性室上性心动过速,心房颤动,阵发性室性心动过速,29,-,（一）心室扑动及心室颤动,临床表现：意识丧失，阿斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大,心电图：,心室扑动,心室颤动,处理：立即实施,CPR,30,-,（二）室性心动过速,临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死,心电图：,QRS,波宽大畸形，,T,波方向与主方向相反，,频率,100,250,次,/,分，心律规则,31,-,宽,QRS,波心电图,Vereckei,鉴别法,室上性心动过速,宽,QRS,波心动过速（,QRS,120ms,）,房室分离,aVR,初始为,R,波,QRS,波不呈束支或分支形态,V,i,/V,t,1,室,性,心,动,过,速,是,是,是,是,否,否,否,否,V,i,同一,QRS,波起始,40ms,的电压,V,t,同一,QRS,波终末,40ms,的电压,32,-,室性心动过速的急诊处理,2,、血流动力学稳定,病因诊断及治疗,药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因等,射频消融术,埋藏式心脏复律除颤起搏器（,ICD,）,33,-,室性心动过速的药物治疗,伴有心功能不全的室速患者首选。,用法：,150mg+20-40ml NS IV,（,10min,），后以,1-1.5mg/min,维持，,24h,1.2g,，最大可达,2.2g,注意点：,低血压、严重心动过缓、高度,AVB,等患者忌用,胺碘酮,34,-,最适用于急性心梗患者,用法：,20mg/min,ivgtt,至心律失常消失，总量可达,17mg/kg,注意点：,QT,间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用,普鲁卡因胺,35,-,最佳适应症同普鲁卡因胺,用法：,50100mg,iv,（,12min,），必要时每隔,510min,给,50mg,，直至心律转复或总量达,300mg,为止,注意点：,高度,AVB,、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用,利多卡因,36,-,适用于,ACS,、甲亢、梗阻性心肌病等,用法：,5mg,iv,，可间隔,5,分钟连续给,3,次，然后口服。,注意点：,缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用,美托洛尔,37,-,不能用于心功能受损的患者,用法：维拉帕米,2.55.0mg,，,iv,。,1530min,后重复，最大量,20mg,钙拮抗剂,镁剂,适用于低血镁和扭转性室速,用法：,12g,硫酸镁用,50100ml,液体稀释后，,560,分钟内输入，继之,0.51.0g/h,维持,38,-,（三）室上性心动过速,临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等,心电图：,QRS,波宽度正常，心律规则，多无法辨认,P,波，,频率,160,250,次,/,分,39,-,窄,QRS,波心电图的鉴别,窄,QRS,波心动过速（,QRS,120ms,）,节律规整,心电图,P,波,房率室率,房扑或房速,PR,间期,短（,RP,PR,）,长（,RP,PR,）,RP,70ms,RP,70ms,AVNRT,AVNRT,AVRT,房速,房速,PJRT,非典型,AVNRT,房颤,房速或房扑不规则下传,多源房速,否,是,是,否,AVNRT,：房室结折返性心动过速,AVRT,：房室折返性心动过速,PJRT,：持续性交界性折返性心动过速,40,-,室上性心动过速的急诊处理,2,、血流动力学稳定,病因诊断及治疗,刺激迷走神经,药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、,受体阻滞剂,经食道心房调搏,射频消融术,41,-,室上性心动过速的药物治疗,室上速的首选药物,用法：,612mg,快速,iv,（,510s,），,35min,后可加倍剂量重复,1,次,注意点：,合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、,SSS,、年龄,60,岁者等禁用。,腺 苷,42,-,抗心律失常谱广，疗效好,用法：,70mg,稀释后,IV,（,5min,），,1020min,后无效可重复,1,次,注意点：,心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用,心律平,43,-,室上速伴心功能不全者首选,用法：,0.4mg,稀释后缓慢静注，,2h,后无效可再给,0.20.4mg,注意点：,不能排除预激综合征者禁用,西地兰,44,-,（四）心房颤动,临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。,心电图：,急诊处置：治疗心律失常；预防血栓,45,-,（五）严重心动过速急诊处理流程,快速性心律失常,血流动力学评价,窄,QRS,波性心动过速,电复律,房颤,宽,QRS,波性心动过速,室上性心动过速,机械兴奋迷走神经,腺苷，,6mg,静注，,12mg,重复,静注,维拉帕米,或,阻滞剂,终止：提示,房扑或房速,进一步分析,心电图,监测,12,导,心电,图,确诊为室上速,室速或诊断不清,评估心功能,心功能正常,:,普鲁卡因胺,阻滞剂,胺碘酮,利多卡因,心功能不全：,胺碘酮,利多卡因,不能终止,静注普鲁卡因胺,心律平、氟卡尼等,房颤伴预激动,不稳定,稳定,无效,无效,无效,预激综合症,室上速伴束支阻滞,46,-,二、缓慢性心律失常,（一）,窦性停搏及病态窦房结综合征,（二）高度房室传导阻滞,（三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程,47,-,（一）,窦性停搏及病态窦房结综合征,临床表现：黑蒙、晕厥、阿,-,斯综合征,心电图：,窦性停搏,病窦患者表现为交界性逸搏心律,48,-,急诊处理,药物治疗：,阿托品,异丙肾上腺素,舒喘灵,氨茶碱,起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的,SSS,患者,49,-,（二）,高度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过,21,临床表现：,心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿,-,斯综合征等,心电图：,心电图可见散在发生的连续,2,个或数个,P,波因阻滞未下传心室，传导比例大于,21,50,-,急诊处理,处理同,III,度房室传导阻滞,药物治疗：,阿托品,麻黄碱,异丙肾上腺素,起搏器治疗：,临时起搏器,51,-,（五）心动过缓急诊处理流程,52,-,Thank You!,53,-,