安全施工措施备案表.doc

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编号： 市（县）建安字（200 ）第 号
河南省建设工程安全施工措施
审查备案表
工程名称：阳光小区26#、28#住宅楼及室外配套工程施工（三标段）
工程地址：焦作市太行路北，北环路以南，普济路东
建设单位（盖章）：焦作矿区采煤沉陷综合治理办公室
监理单位（盖章）：河南建基工程管理有限公司
施工单位（盖章）：河南现代建设集团有限公司

河南省建设厅监制
二o一o 年 月 日
一、基本情况
工程名称
阳光小区26#、28#住宅楼及室外配套工程施工（三标段）
工程地址
焦作市太行路北，北环路以南，普济路东
结构
框剪结构
层数
11层
建筑面积（规模）

造价

开工时间
2010年8月20日
竣工时间
2011年11月13日
建设单位
焦作矿区采煤沉陷综合治理办公室
项目负责人
张小革
电话
13707686632
勘察单位
焦作市规划建筑设计院
资质等级
甲级
单位负责人
关建国
电话

设计单位
核工业第五研究设计院
资质等级
甲级
单位负责人
贾素娇
电话

监理单位
河南建基工程管理有限公司
资质等级
甲级
总监理工程师
李会东
电话
13569113406
施工单位
河南现代建设集团有限公司
资质等级
甲级
项目经理
王向东
电话

安全生产许可证证号
豫建安C（2008）0108228
专职安全管理人员
冯晓宾
分包单位名称
/
分 包 单 位
专职安全管理人员
/
备注

二、安全施工措施有关情况
项 目
落实情况及编制人
施工安全组织设计（方案）
已落实编制施工安全组织设计
危险性较大的分部分项工程专项施工方案
已制定专项施工方案
施工现场的总平面布置图和安全标志布置图
已绘制平面布置图和安全标志布置图
施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志
各项措施和标牌已落实到位
预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒
各种主要伤害的措施已落实
文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕
已制定文明施工方案和措施
临时设施规划方案和已搭建的情况
已按规定方案搭建临时设施
施工现场安全防护设施搭设（设置）计划
已制定现场安全防护设施搭设计划
深度超过2米以上基础施工方案
无
安全措施费用计划及落实证明
已制定安全措施计划并已落实
办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明
已办理
施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书
已签定安全生产目标责任书
项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）
已培训
施工现场安全生产事故应急救援预案
已制定现场安全生产事故应急救援预案
高度超过24米以上的落地式脚手架或整体提升架方案
已制定方案
塔机、电梯安拆方案
已制定方案
临时用电施工组织设计
已制定临时用电施工组织设计

三、施工单位企业经理（法人）、主管安全副经理、
技术负责人、项目经理、安全管理人员名单
序
号
姓 名
性别
年龄
岗 位
资 格
证 号
考 核
证 号
电 话
1
李自贵
男

2
王学一
男

技术负责人
D19034003980903008

3
王向东
男

项目经理
00035573

4
冯晓宾
男

安全员
豫建安C（2008）0108228

（电工、电焊工、架子工、
四、施工单位特种作业人员名单 塔吊司机、起重机指挥工

序
号
姓 名
性别
年龄
岗 位
资 格
证 号
发证日期
1
许新平
男
40
电工

2
宋培杰
男
35
电焊工
410000200630271

3
安建瑞
男
30
塔吊司机
15000308001303

五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单

序号
姓 名
性别
年龄
职 务
电 话
1
张小革
男
44

13707686632
2
袁德选
男
53

13503910990
3
李玉香
女
47

13939170069
4
路兴章
男
57

13839196728

六、工程监理单位人员名单

序号
姓 名
性别
年龄
职 务
资格证号
电 话
1
李会东
男
36
总监理工程师
41005178
13569113406
2
王国虎
男
35
监理工程师
41010130B00422

3
郑红省
男
42
监理工程师
41010701B03903

4
张亚林
男
27
监理员
0901060100649
13603988790

七、起重机械设备及施工机具一览表
·
序号
设 备
名 称
规 格
型 号
台数
生产厂家
生产许
可证号
产品合格
证 号
检测
报告
安全
状况
1
塔吊
QTZ50
2
山东大汉建设机械有限公司
TS2410380-2012
0906121
有
安全
2
钢筋切断机
WQ-40
2
河南省长葛市
2009034
09047

3
调直切断机
GJ4-10A
1
光平市顿宇
200903
1090482

4
钢筋弯曲机
GF-20
1
河南省长葛市

5
震动器
Zn50
1
安阳市永强震动器

6
圆锯机
MJ350
1
焦作建工

7
打夯机
HW
1
河南长葛市

8
砼搅拌机
JZC350
1
河南长葛市

9
钢筋切断机
WQ-40
1
河南长葛市
2009034
09047

建设单位
意见（盖章）

项目负责人签字：
年 月 日

监理单位
意见（盖章）

总监理工程师签字：
年 月 日

施工企业
意见（盖章）

企业法人签字：
年 月 日

建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章）

年 月 日

一、
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