法医学损伤检验规范.doc

SJB司法部司法鉴定中心技术规范SJB-C-2-2003法医学人体损伤检验规范Guideline of Examination for Personal Injuryin C1 inical Forensic Medicine2003一11-28批准 2003121实施司法部司法鉴定中心发布法医学人体损伤检验规范编制说明l- 本规范对法医学人体损伤检验的内容和方法，以及应注意的事项进行了具体的规定，旨在保证人体损伤检验的全面性和系统性，记录的完整性和准确性。确保委托机关或单位在审查鉴定结论时，以及对鉴定结论出现异议并要求复核鉴定时，能够全面了解损伤事实。2 本规范所涉及的人体损伤检验的内容依据现行人体损伤鉴定标准和全国医药院校统编教材临床法医学(第二版)。并按人体解剖部位，头、颈、胸、腹、会阴、脊柱、四肢等依次编排。3 本规范对损伤检验结果的记录方法依据现行人体损伤鉴定标准具体要求，以及全国医药院校统编教材临床法医学第二版等法医学或临床医学常用的记录方法和表述方法。4 本规范起草人：朱广友 范利华 程亦斌 夏文涛 陆晓 董大安 刘瑞珏 沈彦 李孝鹏法医学人体损伤检验规范Guideline of Examination for Personal Injuryin C1inica1 FOrensic Medicine1范围本规范规定了法医学人体损伤检验的内容、步骤和方法。本规范适用于各级公安、检察、法院、司法、医学院校及面向社会服务的司法鉴定机构进行人体损伤检验。2总则21 目的本规范的制定使法医学人体损伤检验有一个统一的方法和步骤，为可能出现的重新鉴定或复核鉴定及学术交流奠定基础。22要求221l对被鉴定人的人身检验应由两名以上法医学鉴定人同时进行。222对体表损伤，肢体畸形、缺失或者功能障碍应当尽量拍摄局部彩照以存档备查。223检验所用的器械须经质量检定机构检验认可。224检查女性身体时，原则上应由女性法医师进行。如果没有女性法医师，可由男性法医学鉴定人进行，但须有女性工作人员在场。2 2 5 检查女性身体隐私部位时，应征得其本人或者监护人的同意。 参考 1、 目的规范法医学人体损伤程度鉴定的内容、步骤和方法，确保鉴定结论科学公正。2、 适用范围人体损伤程度鉴定3、 职责中心主任批准具有法医临床学鉴定资格的鉴定人完成此项工作。4、 程序4.1 接待与受理4.1.1 来自本市的鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定，由具有第一鉴定人资格的鉴定人接待，符合鉴定条件的由鉴定人直接受理。对于不符合鉴定条件的应向委托人说明理由。4.1.2 来自本市以外鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定，由主任或副主任接待，对于符合鉴定条件的，由主任或副主任直接指派鉴定人受理。对于不符合鉴定条件的，应向委托人说明理由。4.1.3 对于涉及听觉功能损害、视觉功能损害、性功能损害等专门性问题的鉴定，应由具备相应专业知识和经验的鉴定人接待，对于符合鉴定条件的由鉴定人直接受理，对于不符合鉴定条件的，应向委托人说明理由。4.1.4 鉴定人认为案件疑难、复杂，自己的知识和经验难以胜任鉴定工作的，应及时向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其他鉴定人负责接待与受理。4.1.5 受理案件时原则上应与委托方签订司法部司法鉴定中心法医、司法精神病鉴定委托合同（以下简称鉴定委托合同），函件委托鉴定，签订该合同有困难时，应由委托方提供鉴定委托书。4.2 合同评审4.2.1 对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定/检验委托要求，由具有第一鉴定人资格的鉴定人进行合同评审，并在鉴定委托合同备注栏内注明属于鉴定/检验能力范围内的项目，签名认可。4.2.2 对于鉴定/检验能力表范围内第一次评审的或特殊的或能力表范围外一般的鉴定/检验委托要求，由专业技术负责人组织合同评审，填写合同评审记录表或在鉴定委托合同备注栏内说明，并签名认可。4.2.3 对于鉴定/检验能力表范围内/外重要的、复杂的鉴定/检验委托要求，由技术负责人组织有关职能部门和相关人员进行合同评审，并保存较全面完整的记录。 4.3 损伤检验4.3.1 发育与营养4.3.1.1 发育状况：包括被检者性别、年龄、身长、体重、智力等综合评判为：良好：身高、体重和智力水平均在其性别和年龄组的正常范围；异常：身高、体重和智力水平均超出其性别和年龄组的正常范围；中等：介于二者之间。4.3.1.2 营养：包括皮肤润泽度和弹性，毛发的光泽和疏密，皮下脂肪的多少及肌肉的发达程度。记录为良好：粘膜红润、皮肤光泽且弹性良好、皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛骨和髂骨部肌肉丰满；不良：皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙及锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨棱角突出；中等：介于二者之间。4.3.2 体表检查4.3.2.1 皮肤擦伤：应检查皮肤表面有无表皮脱落、有无出血或血清渗出。擦伤的方向：典型的擦痕起始端较深，末端较浅，据此可以推断暴力作用的方向。4.3.2.2 皮肤挫伤：应检查皮肤的颜色、表面有无局部肿胀、皮下出血和压痛等。4.3.2.3 皮肤挫裂创：应检查创口的形状（不规则，如线状、棱形、类圆形、椭圆形、星芒状或不规则形），创缘（粗糙，呈锯齿状，或细波浪状。常伴有擦伤、挫伤，出血少）、创壁（凹凸不平，两创壁之间常有组织间桥）、创角（多为园钝、常有撕裂现象）、创腔（较浅）、创底（凹凸不平）、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。4.3.2.4 皮肤锐器创：应检查创口的形状（常呈线状纺锤状），创缘（光滑，不一定伴有擦伤、挫伤，出血较多）、创壁（平滑，两创壁之间无组织间桥）、创角（多为尖锐）、创腔（较深）、创底（较光滑）、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。4.3.2.5 头皮血肿：应区分皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。同时应注意指压血肿部位时有无凹陷、波动感。如有血肿，应准确记录其位置、形状、面积大小等。4.3.2.6 头皮撕脱伤：应检查头皮撕脱的范围，包括撕脱的大小、深度。创缘头皮与皮下组织是否相连，有无血管及神经损伤，有无活动性出血等。4.3.2.7 皮肤痕迹检查4.3.2.7.1 浅表瘢痕：应检查痕迹是否浅表，外观是否粗糙，局部是否平坦，质地是否柔软。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。4.3.2.7.2 增殖瘢痕：应测量瘢痕的长度、高度，检查瘢痕的质地（较硬或较软）。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。4.3.2.7.3 瘢痕疙瘩：应仔细检查并辨认，瘢痕增生是否超过原来的创面，并向正常组织扩展，边缘是否明显隆起等。瘢痕与皮下组织粘连，有无色素沉着和功能障碍等。4.3.2.7.4 萎缩瘢痕：应仔细检查并辨认，瘢痕组织是否薄而平坦，瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动。4.3.2.7.5 凹陷瘢痕：应检查瘢痕表面是否低于正常皮肤，并估计低凹的程度。有无色素沉着。如有凹陷瘢痕，应记录其位置、形状、面积大小，是否影响邻近组织器官功能。 注：瘢痕组织是创伤愈合的一种结局，对创伤的修复起非常重要的作用。由于皮肤瘢痕在不同程度上能反映创伤的特点，加上不同时期瘢痕的颜色会发生变化，所以能用形成瘢痕的形态学表现和颜色来推断致伤工具和损伤时间。具有很重要的法医学意义，正因为如此，瘢痕成为了临床法医学检查的重要内容。但是瘢痕在形成过程中受多种因素影响，使形成的瘢痕不能完全反映原来创伤的形态，甚至与原来创伤的形态完全不一样。有时瘢痕会过度生长，可以影响面容，在关节部位可以限制关节功能，这些均是临床法医工作者在做鉴定时必须高度注意的问题。 一、皮肤瘢痕的类型 在皮肤形成的瘢痕根据其形态和形成过程的不同可以分成下列几种类型。 1浅表性瘢痕指浅表的切创、浅度的烧伤或表浅的皮肤挫裂创等在没有感染的情况下愈合后留下的瘢痕。浅表性瘢痕位置表浅，局部平而软，皮肤的切划创愈合后留下的瘢痕呈线条状，与皮下组织无黏连，不会发生功能障碍。 2增殖性瘢痕所谓增殖性瘢痕是指形成瘢痕面积大，瘢痕肥厚，常高出皮肤表面有时可高达12cm。增殖性瘢痕外观呈肉红色或紫红色，质地较硬，与皮下组织黏连不紧。在挫裂创、砍创或大面积烧伤时，由于软组织损伤严重，创口常有异物而易于并发感染。在这类创口通过肉芽组织生长常形成增殖性瘢痕。瘢痕增殖期的长短与损伤类型、创伤范围、机体的体质等因素有关。有的增殖性瘢痕在6个月后开始消退，但有的在12年瘢痕的增殖性反应还未停止，增殖性瘢痕对功能的影响取决于瘢痕发生的部位。如发生在躯干部，虽然面积较大，但不致产生严重的功能障碍，但如果关节部位产生大面积增殖性瘢痕，由于其坚硬、厚实，常严重妨碍该部位的关节功能。时间长久后可引起关节僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌毁损。 3瘢痕疙瘩瘢痕增生超过原来的创面，向周围正常皮肤扩张，边缘明显隆起，称为瘢痕疙瘩。其外观呈肉红色或紫红色、软骨样硬，弹性和血液循环差。边缘部位有时可见瘢痕组织条索向邻近健康组织内伸入。增殖性瘢痕在外形上有时和瘢痕疙瘩相似，其主要区分点就在于增殖性瘢痕不向邻近健康组织生长。瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组织增生的特性，形成的瘢痕组织大于原创口的面积。瘢痕疙瘩好发于颈部、耳、胸、肩及上臂等处，与个体的特异性体质有关，这种人常称为瘢痕疙瘩体质。当他们身体任何部位受伤，无论损伤轻重，在创口愈合时皆易发生瘢痕疙瘩。另外，有人观察到瘢痕疙瘩生长与内分泌有关，在1020岁最易发生。 4萎缩性瘢痕 当皮肤大面积损伤，全层皮肤缺损，特别是深及皮下脂肪层的创面，未经植皮，经过较长时间愈合者，常形成萎缩性瘢痕。常见于大面积的。度烧伤、撕脱伤、头皮及颅骨的严重电击伤、肢体长期慢性溃疡等。萎缩性瘢痕组织很薄，表面平坦、局部供血差。表皮层、基底层有大量胶原纤维增生并与深部组织黏连紧密，故此种瘢痕硬而不活动，且表面易发生磨损溃破，形成经久不愈的溃疡。萎缩性瘢痕与深部肌肉、肌腱、神经、血管黏连紧密，且有很强的收缩性。因此，可牵拉邻近的正常组织而造成较严重的功能障碍。5凹陷性瘢痕伴有皮下组织、肌肉、骨骼等深部组织缺损的严重创伤，创口愈合后常形成低于正常皮肤表面的凹陷性瘢痕。瘢痕基底部常与周围的肌肉、神经、骨膜黏连，引起疼痛或局部功能障碍。体表的凹陷性瘢痕影响轻面部的凹陷性瘢痕可构成毁容。 二、各种损伤后皮肤瘢痕的特点 1挫裂创瘢痕挫裂创的创底及创周组织由于有挫碎、出血，创腔常有异物污染和感染，因此创伤愈合过程缓慢，肉芽组织增生很明显，常形成增生型瘢痕，瘢痕的形态及大小极不一致。 2咬伤瘢痕典型的咬伤在皮肤上形成弧形对称性齿痕，如咬破皮肤，愈合后形成点状或点线状瘢痕，因此可以反映原有咬伤的特征，由于口腔内有多种细菌，因此咬伤多并发感染。 3切创瘢痕锋利锐器切割皮肤组织形成的瘢痕呈线状和条状，面部长的切创由于瘢痕收缩可造成局部功能障碍、容貌受损。 4刺切创瘢痕刺切创瘢痕的形成，决定于刺切器的截面和刺入机体和拔出时的方向。如单刃刺切器垂直刺入和退出人体，瘢痕呈线条状，一侧钝一侧尖锐，瘢痕的长度常小于刺切器的横断面；双刃刺切器，两侧瘢痕均较锐。如刺入和拔出时的方向不一，刃侧造成组织的切割，则形成大于刺切器横断面的刺切创，愈合后瘢痕较长；三角棱刀常形成典型的三角形瘢痕。 5砍创瘢痕由于砍击力量强，常致深部组织损伤及合并骨折，创口继发感染和清创缝合等各种因素的影响，愈合后瘢痕形态常不能确切反映原有砍创的特征。且常形成增殖性瘢痕。 6火器创瘢痕贯通性枪创的射入口和射创管有组织缺损，特别是当穿破骨组织射出后射出口组织缺损较多，致枪弹创的射入口和射出口出现明显的局部凹陷，瘢痕位于凹陷的中央。枪弹创的瘢痕多数为类圆形，而弹片创瘢痕的形态及大小很不一致。 7.烧伤瘢痕高温烧伤瘢痕的特点是皮肤损伤面积较大，形态不规则，局部烧伤多位于体表无遮盖区。浅。烧伤愈合后多形成浅表性瘢痕；深。及。烧伤多形成增殖性瘢痕。其对机体的影响及不良后果的程度，取决于烧伤的部位、范围和深度。高温液体及化学性烧伤瘢痕的形态可以各种各样。在强酸强碱泼洒面部所致的案例，瘢痕可反映出点状分布和液体流注的特征。 三、瘢痕组织形成时间的推断 瘢痕组织的形成过程，是从肉芽组织纤维化开始，以增生的纤维结缔组织玻璃样变告终这是非常缓慢的渐进性的病理过程，两个过程之间并无明确的分界。瘢痕形成的速度受年龄、体质、局部血液循环状态、有无继发感染等因素影响，因此只能根据瘢痕形成的两个过程的特征区分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本结构是新生的纤维结缔组织，细胞成分丰富，并有较多的毛细血管，充血明显，因而质地较硬呈红色或紫红色。随着瘢痕的老化，血管数目逐渐减少，基本结构是胶原纤维并呈高度融合肿胀和玻璃样变，细胞和血管成分显著减少，呈灰白色、质地较软。对瘢痕组织形成时间的推断目前临床法医工作者主要使用下列三种方法： 1肉眼观察24周的瘢痕呈淡玫瑰色，以后呈红色，并可伴紫红色，瘢痕肿胀，质地较软，表面较平。l2月的瘢痕呈红色充血外观伴有不同程度的紫红色肿胀，表面稍突起，韧性轻度增加。23月瘢痕呈红色充血外观伴有淡紫红色，整个瘢痕质地较坚实，凸出皮肤表面。6月15年的瘢痕由于充血减少呈淡玫瑰色，局部仍有不均匀的红色肿胀区，个别区域呈棕色，瘢痕软化更明显。15年以上的瘢痕，充血消失，呈白色，可有较少的棕色，整个瘢痕变软，表面变平。 2紫外线检查据资料报告，数月的瘢痕紫外线照射呈暗紫色荧光，紫色荧光的强度与肉眼观察瘢痕的紫红色的强度有关，瘢痕紫红色越强则紫色荧光越深，淡玫瑰色的瘢痕呈现淡紫色荧光。 3毛细血管镜检查据报道用MGC_I型毛细血管显微镜观察活体不同时期的瘢痕可发现如下结果： 2周的瘢痕：瘢痕组织背景清晰，呈淡红色，有丰富的毛细血管自外周部进入瘢痕区。但不能达到中央区，无吻合支出现，瘢痕中央区呈苍白色。瘢痕无色素沉着。 2周1个月瘢痕：背景清晰且呈红色，毛细血管伸向中央区，使瘢痕中央区变窄，瘢痕区无色素沉着。 1个月2个月瘢痕：混浊呈紫红色，毛细血管数目显著增加，横过中央区，其管腔扩大，可见毛细血管网相互吻合，中央苍白区完全消失。 2个月6个月瘢痕：背景变清晰，颜色由紫红色变为红色，毛细血管数目开始减少，瘢痕内可见色素沉着。 6个月1年瘢痕：背景清晰，呈红色至棕色，有时瘢痕的背景色调不均匀，毛细血管数目进一步减少，直径变细，瘢痕表面出现皱襞，并偶见单个粗大的血管。 1年以上瘢痕：背景呈灰白色至淡棕色，有时色调不均匀，血管数目极少，血管无走向中央区的特征，呈巢状或走向瘢痕外周部分。4.3.3 颅脑检查4.3.3.1 一般检查4.3.3.1.1 头部检查：注意面部皮肤有无损伤及损伤的部位和范围；有无头皮血肿或耳后皮下出血。必要时剃去头发。检查颅骨有无骨折，如为开放伤，则创口有无脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。检查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有无斜视、突出及血管杂音，有无口角歪斜，有无脑脊液耳漏或/和鼻漏。4.3.3.1.2 意识情况：观察伤者有无意识障碍，可用问话、针刺或捻捏肢体皮肤或压迫眶上神经来测知昏迷深度和观察有无面瘫或肢体瘫痪。意识障碍由浅到深分为五级：清醒。能正确回答问题，能做各种随意动作，对周围情况都能了解，大小便能自理或叫人帮助。朦胧。意识未完全丧失，处于睡眠状态，呼之能醒，随又入睡，可回答简单问题，但不一定正确。能按嘱咐做一些简单的动作。有时不能合作，对周围事物不了解，表情迟钝、淡漠；有时轻微烦躁，对各种刺激有反应，有时尿床。浅昏迷。呼之偶能答应，但不能回答问题，偶有目的性动作如搔痒、擦眼、盖被，对痛刺激有保护性反应。大小便不能自理。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。昏迷。意识完全丧失，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。如无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反应可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝。深昏迷。对一切刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动，深（腱）浅反射全部消失。常有尿潴留。4.3.3.1.3 瞳孔：如一侧瞳孔扩大和光反应迟钝或消失，应注意有无颅内血肿。瞳孔缩小如针尖，可能有脑干损伤。两瞳孔较小，脉快发热，有脑膜刺激征者，可能有蛛网膜下腔出血。两眼同向偏视者，可能有大脑前回转区或大脑后回转区或脑干凝视中枢损伤。4.3.3.1.4 精神状态：颅脑损伤者常怕刺激，如强光、噪音，伤员易怒，常以被覆盖头部，失眠，有时高声呼叫，情绪激动；有时闭目不语，感情抑郁。一般都有头痛、头晕、恶心，偶有癫痫、狂躁、谵妄，可有逆行性遗忘。4.3.3.1.5 语言：注意伤员有无运动性失语（能听懂语言，但说不出话）和感觉性失语（能发音，但不懂语言，也不知如何说）。4.3.3.1.6 姿势与体位：较高脑皮质平面损伤的去大脑强直表现为上肢强力半屈、驱干背屈、下肢伸直。较低水平的去大脑强直，表现为上、下肢伸直。一侧下肢伸直外旋为该侧下肢瘫痪体位。4.3.3.1.7 脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血、颅后窝骨折或水肿、颈椎骨折及小脑扁桃体疝皆可出现脑膜刺激征。主要表现为：颈项强直，屈髋伸膝试验（克匿格征）阳性和伸腿屈颈试验（布罗辛基征）阳性。 脑膜刺激征一、检查内容（一）克尼格(Kernig )征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展（。正常人大腿与小腿可成角大于135。如伸展小腿与大腿夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。克尼格征检查方法示意图（二）布鲁斯基(Brudzinski)征：病人仰卧两下肢伸直，医生以手托起头部使其下颌接近前胸部，如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时两下肢髋关节反射性屈曲即为阳性。布鲁斯基征检查方法示意图二、临床意义脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的病理反射。临床上可见于脑膜炎、或蛛网膜下腔出血时。 4.3.3.2 颅神经检查4.3.3.2.1 嗅神经：用芳香性物资，如酒精、烟草或者牙膏等。检查时先请伤者闭目，按紧或填塞一侧鼻孔，仔细嗅闻，说出有无气味和什么气味；一侧检查后再检查另一侧。颅前窝骨折可损伤嗅丝、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅觉障碍。4.3.3.2.2 视神经：应检查视力；视野；眼底。（法医眼损伤检验规程）。4.3.3.2.3 动眼神经：应检查眼裂。提上睑肌麻痹，眼裂变小，次为动眼神经损伤。眼球运动。眼向下外斜，眼睑下垂或眼球向上或下斜，伤者可出现复视。瞳孔有无扩大，直接或间接对光反应及调节反射。颅内血肿发生颞叶钩回疝、绞窄同侧动眼神经时，该侧瞳孔可扩大。4.3.3.2.4 滑车神经：当病人向下凝视时出现复视，虚像较实像为低，尤其是近距离注视时更为显著。病人常诉下楼梯时出现双影，移步艰难，多采取倾斜头部的姿势，以纠正复视。4.3.3.2.5 三叉神经：感觉支检查。嘱伤者闭眼，用棉絮，大头针和盛有冷热水试管，分别检查额部、上颌和下颌皮肤感觉，观察两眼有无闭合反射。运动支检查。三叉神经运动支配颞肌、嚼肌、翼内肌、翼外肌。伤者张口时，由于健侧翼状肌收缩，下颌被推向前方和伤侧，因此下颌歪向麻痹侧。伤者咬牙时，可摸到麻痹侧肌肉收缩较弱。下颌反射。检查方法是：伤者微张口，检查者以食指置于下颌上，用扣诊锤扣食指，观察下颌能否闭合。4.3.3.2.6 外展神经：外展神经损伤时引起眼外肌麻痹，伤者表现为伤侧眼球不能外展。4.3.3.2.7 面神经：面肌。麻痹侧眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角向健侧歪斜。嘱伤者作皱眉、？额、露齿、鼓腮、微笑等动作。一侧面部下方肌麻痹而面部额肌正常者为中枢性面瘫，损伤部位在瘫痪对侧的核上。一侧面部上方肌和下方肌皆麻痹者，为周围性面瘫，损伤在同侧面神经核以下。味觉。皱伤者以不同手式表示味觉。分别以糖、醋、盐、奎宁置于伤者伸出的舌前2/3的一侧，试其味觉。4.3.3.2.8 听神经：听神经包括管听觉的耳蜗神经和管平衡的前庭神经。耳蜗神经。先询问伤者有无耳聋，用耳语、音叉、钟表或纯音测听仪等测试，必要时应采用电生理学检查方法（见法医听力检查规程）。前庭神经。先询问病人有无眩晕、再检查病人有无眼球震颤和共济失调。4.3.3.2.9 舌咽神经：咽反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧咽后壁，正常时各侧咽部肌肉收缩和舌部后缩。软腭反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧软腭或悬雍垂，正常时会引起各侧软腭提高或悬雍垂后缩。以上两个反射传入神经为舌咽神经，传出神经为迷走神经，中枢在延髓。4.3.3.2.10 迷走神经：运动功能：观察悬雍垂静止时是否居中，发“啊”音时软腭动作是否对称。一侧迷走神经麻痹时伤者腭弓发音时不上抬，悬雍垂被牵向健侧；双侧麻痹则双侧软腭上抬困难，饮水容易从鼻腔呛出，并有严重声音嘶哑、失声、吸气困难、咳嗽反射缺如等。反射：涉及迷走神经反射的反射如吞咽、呕吐、咳嗽反射等。迷走神经神经损害时，同侧软腭下陷，悬雍垂偏向健侧，咽后壁失去感觉，无作呕反射动作，声带麻痹，声音嘶哑。4.3.3.2.11 副神经：嘱伤者耸肩转头，检查者加以阻力，以试验胸锁乳突肌及斜方肌的肌力。当副神经核、根或神经损伤时，二肌发生萎缩性麻痹。头向健侧旋转和耸肩皆有困难。转颈运动皮质区在Brodmann第8区，向左转颈是是右侧半球中枢作用，但收缩肌是右侧胸锁乳突肌运动。因此大脑半球因损伤发生偏瘫，偏瘫侧胸锁乳突肌反较对侧肌力强。4.3.3.2.12 舌下神经：舌下神经及其核损伤时，舌在口腔时偏向健侧；伸舌时偏于伤侧；这是由于对侧颏舌肌将舌推向伤侧所致。舌肌萎缩，核性损伤者且有肌纤维颤动。双侧损伤轻者构音不清，重者舌不能动，不能吞咽、咀嚼，说话困难。核性损伤者常伴有口轮匝肌功能障碍；口唇变薄多皱，不能吹口哨。核上性损害者伸舌偏向病灶对侧，无肌萎缩，多伴有中枢性面瘫和偏瘫。4.3.3.3 感觉检查4.3.3.3.1 轻触觉：嘱伤者闭目，检查者用棉签轻轻划过皮肤。4.3.3.3.2 浅痛觉：用大头针尖轻刺皮肤。4.3.3.3.3 温度觉：用装有冷水和热水的两支试管，嘱伤者闭目，分别说出所试部位的冷、热感觉。4.3.3.3.4 深感觉：关节运动觉。以拇、食指轻捏伤者脚趾两侧，将脚趾向脚背或足底伸屈。询问伤者脚趾所在位置及运动方向，必要时嘱伤者闭眼，同样检查手指，下肢或前臂。震动觉。将震动的音叉置于被检查者体表骨骼显露部位，如桡骨茎突、尺骨鹰咀、胫骨前面、内外踝、髂前上棘等处。本体位置觉。嘱伤者闭眼，将其肢体放在不同位置，然后询问其肢体所在位置。4.3.3.3.5感觉功能检查结果的记录。0级（完全无感觉）；1级（深痛觉存在）；2级（有痛觉及部分触觉）；3级（痛觉和触觉完全）；4级（痛、触觉完全，且有两点区别觉，但距离较大）；5级（感觉完全正常）。 神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能；然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。 一、意识(略) 二、颅神经 (一)视力和眼底 解剖生理 视网膜视觉纤维视乳头视神经/孔入颅 视交叉(仅视网膜鼻侧纤维交叉) 外侧膝状体视放射枕叶视觉皮层(视觉径路)视束中脑顶盖前区和上丘E-W氏核动眼神经(瞳孔光反射径路) 检查方法 1.视力：先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XXcm内可辨指数”表示。 2.视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90，鼻侧及上、下方约为50-70。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。 3.眼底： 用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜*侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。 注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。 临床意义 1.视力、视野改变见定位诊断及有关疾病章节。 2.视乳头水肿：为颅内压增高使眼静脉回流受阻引起。早期视乳头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，搏动消失。严重者静脉怒张、迂曲，视乳头及其附近有火焰状出血及渗出。 3.视神经萎缩：视乳头色白，伴视力减退或消失，视野向心性缩小，瞳孔散大，对光反射减弱或消失。原发性者视乳头边丝清楚，若为一侧性，多系视神经直接受压所致。继发性者视乳头边缘模糊，由视乳头水肿或视神经炎所致。 4.视网膜动脉硬化：早期动脉变细，管壁增厚，反光增强，似铜线状；严重者动脉呈银丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚至中断。 (二)眼外肌和瞳孔 解剖生理 1.眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。 2.瞳孔 (1)缩瞳：Edinger-Westphall核动眼神经瞳孔扩约肌。 (2)扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角(睫状脊髓中枢)发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。 此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌(协助提起同侧上睑)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收缩血管)。 检查方法 1.眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂(应排除眼睑本身病变)。附带可检查眼球是否突出或下陷。 2.眼球位置和运动：斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜；眼球运动和复视；双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视；同向偏斜和同向运动麻痹；双眼不同时向一侧注视(侧视麻痹)或向上方、下方注视(垂直运动麻痹)；辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。 3.瞳孔：外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。调视反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。 临床意义 1.眼动神经麻痹：参见定位诊断一章。 2.同向运动麻痹：见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动中枢及其通路的病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能同时上视或(和)下视。刺激症状则出现双眼同向偏斜或双眼上视痉挛，详见定位诊断一章。 3.瞳孔异常： 一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反应迟钝或消失等，可分别由动眼神经、视神经或交感神经病变引起。后者见于脑干以下颈咬感神经径路损害，除同侧瞳孔缩小外，并有眼球内陷、眼裂变小、结膜充血、颜面无汗的症状，称Horner综合征。 (三)面部感觉和运动： 解剖生理 1.面部感觉：头面部和五官感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、下颌支，分别经眶上裂、园孔、卵园孔入颅到半月神经节后，再到桥脑相应神经核，发出纤维上升交叉至对侧丘脑及中央后回下部。 2.面部运动 (1)表情肌运动：主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前2/3味觉等。 面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。 (2)咀嚼肌运动：由三叉神经运动支支配的颞肌和咬肌完成。 检查方法 1.面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉，两侧及上中下三支对比。 2.面肌运动：查上组面肌时，注意眼裂有无变大，嘱作抬额、皱眉和闭眼动作，看有无额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜；吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。 3.咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩；测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等；观察张口时下颌有无偏斜。 4.角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。 临床意义 1.颜面感觉减退和三叉神经痛，见头面神经痛一节。 2.中枢性面瘫和周围性面瘫； 面神经核或(和)面神经的损害，引起同侧上、下组面肌均瘫痪，称周围性面瘫。面神经核以上损害，即一侧前中央回或皮质脑干束的病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪，称“中枢性面瘫”。详见定位诊断一节。 3.面肌抽搐和痉挛：为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收缩。前者为面神经激惹症状，见于小脑桥脑角病变等；后者多为面神经炎恢复不全的遗症状。 4.咬肌萎缩和痉挛。前者见于三叉神经运动支毁坏性病变，除咀嚼肌萎缩外，尚有咀嚼无力，张口困难；若一侧受累，张口时下颌偏向病侧。后者则出现牙关紧闭。 5.角膜反射消失：三叉神经第一支、面神经或脑干病变均可引起。但前者角膜感觉消失，面神经病变则角膜感觉存在。 (四)听力检查： 解剖生理 听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经，司平衡。 一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。 2.前庭神经 内听道前庭神经节的前庭纤维前庭神经内耳孔入颅小脑桥脑角脑干前庭核两侧内纵束眼动神经诸核(眼震通路)。 此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。 检查方法 1.听力：常用(256HZ)音叉试验检查。 (1)Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。 (2)Weber试验：比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额中央，音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等，故Weber试验居中。 2.眼球震颤：嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手指(向外侧方向移动时，勿超过45度)，观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相(以快相为震眼方向)的前庭型眼震最多见，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性，表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时，可用迅速更换体位的方法，观察各个位置是否出现眼震，称位置性眼震试验。详见眩晕一节。 临床意义 1.神经性(感音性)耳聋：由内耳或听神经损害引起。不全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性；Weber试验偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时，由于音波自颅骨传至对侧健耳，造成骨导气导假象，应加注意；然Weber试验仍偏向健侧，且气导消失，可资鉴别。 2.传导性(传音性)耳聋：由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现Rinne试验骨导气导现象，称Rinne试验阴性，Webr试验偏向患侧。 (五)软腭、咽喉的运动和感觉： 解剖生理 此外，舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉；迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤束核。 检查方法 1.腭咽喉运动：了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。 2.咽壁反射：观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况，并了解感觉的灵敏程度。 临床意义 1.真性延髓(球)麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。 2.假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。 (六)舌肌运动 解剖生理 检查方法 嘱张口，观察舌在口腔中位置：再嘱伸舌，看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。 临床意义 1.中枢性舌痪：舌下神经核仅受对侧皮质脑干束支配。故一侧中央前回或皮质脑干束损害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病变对侧。 2.周围性舌瘫：指舌下神经核或舌下神经病变，除引起同侧舌肌瘫痪(伸舌偏向病变侧)外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。 运动系统 解剖生理运动系统主要由以下结构组成： 1.周围(下)运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以及两者的运动纤维组成，是各种脊髓节段性反射弧的似出通路，参与所支配肌肉的营