“家访教育”问卷调表（班主任咸计蕾）.doc

“家访教育” 问 卷 调 查 表
柳江县拉堡中学 135班班主任 咸计蕾
【背景】
2013年——2015年，我校围绕学校党建工作要点和学校工作思路，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和先锋模范作用，重点打造“密切联系群众，切实服务师生”的亮点特色，创建了“家校教育”知行合一的和谐学校。参考兄弟学校设计“家访教育”问卷调查表，制作适合本班特点的“家访教育”问卷调查表。

学生姓名： 性别： 班级：
学生家长姓名： 职业： （农民；工人；干部） 年龄： 文化程度：
政治面貌：父亲 母亲 （党员、团员、群众）
文化程度： （未上学、 小学、初中、高中、大学）
家庭住址： 联系电话： 家庭人口：
子女人数 子女中上小学 人，上初中 人，上高中 人，上大专（或大学） 人。 经济收入（较好、中等、不太行）
您是家庭状况是：
A、双亲       
B、单亲      多长时间_____________
C、重新组合  多长时间_____________
D、其它：_____________          
你对学校和你孩子老师的情况：
比较了解（ ）；
不太了解，希望能了解（ ） ；
不太了解，也不想了解（ ）；
你在空闲时间，看书看报的情况是
经常看 （ ） ；
偶尔看（ ）；
想看，但没有时间（ ）；
你认为你的孩子每学期的花费
很高（ ）； 比较高（ ）； 一般（ ）；
你在准备孩子开学时的费用感到
没大的问题，能承担起（ ）；
能承担起，但感到有困难（ ）；
感到困难较大 （ ）；
你认为你的孩子现在最大的问题在于：
学习问题（ ）；
思想问题（ ）；
习惯问题（ ）；
没有想过（ ）；
你考虑过孩子的现在和将来吗？ 经常考虑（ ）； 偶尔考虑（ ）； 还没有考虑（ ）；
不想去（ ）；
你参加过你孩子的家长会，你认为作用
比较大（ ） ；
一般化（ ） ；
基本无作用（ ） ；
你认为学校目前在学生管理方面
比较严格（ ） ；
一般化，应继续加强（ ）；
太严格，应放松一点（ ） ；
如果你孩子的老师喊你到学校，给你面谈你孩子的一些事情，你的感觉是
愿意前去（ ） ；
不太愿意去（ ） ；
很反感，不愿意去（ ） ；
您觉得您的先生/太太了解自己的孩子吗?
Ａ、完全不了解,放手不管.
Ｂ、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾.
Ｃ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子.
Ｄ、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气.
对孩子的评价上,你和孩子的班主任之间差异大吗?
A、没有差异,评价一致.
B、 有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通.
C、 有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受.
D、差异很大,我不能够接受老师对孩子的看法,希望换班主任.
孩子经常有朋友到家里来玩吗?
A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家.
B、 他有一些朋友,但是不常到我家里.
C、 他有自己的朋友,但是我不大喜欢让他带同学到我家里.
D、他有很好的朋友,经常来我家,我对他的朋友都很熟悉.
孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选)
A、 总是想着玩电脑,一玩就下不来.
B、 学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间
C、 莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做
D、其它_____________ 
你对孩子的交往能力是否存在烦恼?
A、没有烦恼,孩子很善于交往.
B、 孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心.
C、 我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱.
D、爸妈挺能交往,但孩子不善于.
E、其它_____________ 
孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些?
A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱.
B、 态度粗暴,比较自我,不容易被人接受.
C、 态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信.
D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾.
E、 态度冷淡,与世无争,性格较孤独.
F、其它_____________
您觉得孩子的学习习惯如何?
A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间.
B、不太好,太爱玩.
C、不太好,学习时注意力很不集中.
E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力.
当孩子的要求未得到满足时,表现如何?
A、能自我调节, 过一会就好了.
B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和.
C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮.
D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔.
孩子对课外阅读的兴趣如何?
A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识.
B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面.
C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容.
D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了.
F、很不喜欢看书,喜欢看电视.
 在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是:
A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手.
B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排.
C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视.
D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感.
您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（可多选）
A、抽时间陪孩子玩.
B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足.
C、高度关注孩子的学习,严格要求.
D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班.
E、其它_____________      
您有让孩子每天帮家人做家务吗?
A、经常有
B、偶尔有
C、从来没有
您的孩子乱花钱,您的态度是:
A、有计划的控制孩子的零花钱.
B、训斥一下但仍然给
C、只能用给钱的方式和孩子交流
D、花吧,花不完的.
你对教育孩子的总的看法是:
A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好.
B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要.
C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了.
D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了.
家校协助点子：
1.对于我校教育孩子,您觉得还需要改进：
2.目前针对您的孩子最需要解决的问题是: