意识障碍讲课.ppt

意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍沈阳市中心医院ICU Company Logo正常的意识正常的意识能够清晰认识自我和周围环境对外界刺激能够作出正确的反应，具有分析、综合、判断和推理等思维过程Company Logo意识障碍意识障碍 是患者对外界刺激的无反应状态，伴运动和感觉功能丧是患者对外界刺激的无反应状态，伴运动和感觉功能丧失，仅保留自主神经功能失，仅保留自主神经功能。脑损害脑损害环境改变环境改变Company Logo特殊类型意识障碍特殊类型意识障碍 无动性缄默症：（睁眼昏迷患者主要表现安静卧床，缄默无动性缄默症：（睁眼昏迷患者主要表现安静卧床，缄默无语，四肢不活动，肌反射消失，四肢肌张力低，肌肉松无语，四肢不活动，肌反射消失，四肢肌张力低，肌肉松弛大小便失禁。有睡眠觉醒周期，自主睁眼，有眼球追随弛大小便失禁。有睡眠觉醒周期，自主睁眼，有眼球追随活动，无意识和无目的且无表情，活动，无意识和无目的且无表情，脑干上部或丘脑网脑干上部或丘脑网状上行激活系统及前额叶状上行激活系统及前额叶-边缘系统损害所致边缘系统损害所致 去皮层综合征：自主睁闭眼或无目的的眼球活动，瞳孔光去皮层综合征：自主睁闭眼或无目的的眼球活动，瞳孔光反射角膜反射存在，见于缺氧性脑病，大脑皮层损害较广反射角膜反射存在，见于缺氧性脑病，大脑皮层损害较广泛的脑卒中和脑外伤。去皮层强直时呈上肢屈曲下肢伸直；泛的脑卒中和脑外伤。去皮层强直时呈上肢屈曲下肢伸直；去大脑强直则为四肢均伸直去大脑强直则为四肢均伸直Company Logo去大脑强直常提示中脑功能严重受损,脑功能障碍更严重去皮层状态见于大脑皮层广泛受损Company Logo轻度意识障碍轻度意识障碍意识模糊：往往突然发生，呈一过性，短暂性极轻度意识不清，表现迷惘和茫然感，恢复后定向力、注意力、记忆力和思维内容均正常，可有短暂的情感爆发，如哭泣、恐惧和不安等，常见于轻度脑震荡或心理创伤。嗜睡状态：意识轻度障碍，大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，意识范围不缩小，注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，很快入睡。Company Logo中度意识障碍中度意识障碍昏睡状态谵妄状态：定向力和自知力均差，注意力涣散；思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，错视为主，形象生动逼真，可有恐惧情感反应，外逃或伤人行为，反射仍正常。急性谵妄见于高热和中毒；慢性谵妄慢性乙醇中毒Company Logo重度意识障碍重度意识障碍浅昏迷：对外界刺激无应答反应，无思维内容，不能被唤醒，脑干反射存在，腱反射、病理反射可引出中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动深昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳Company Logo持续植物状态持续植物状态 认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压保持自主呼吸和血压 有睡眠觉醒周期有睡眠觉醒周期 不能理解和表达语言不能理解和表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性的眼球跟踪运动可有无目的性的眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能基本保持丘脑下部及脑干功能基本保持以上状态持续以上状态持续1 1个月以上者为持续植物状态个月以上者为持续植物状态Company Logo脑死亡脑死亡 所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件 无反应：患者对感觉输入包括疼痛和语言无反应无反应：患者对感觉输入包括疼痛和语言无反应 脑干反射消失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，头脑干反射消失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，头眼反射和眼前庭手法不能诱发眼球运动眼反射和眼前庭手法不能诱发眼球运动 呼吸反射消失。呼吸反射消失。还需除外药物中毒、低温和内分泌代谢紊乱等还需除外药物中毒、低温和内分泌代谢紊乱等。如患者有去大脑强直或去皮层强直发作都说明脑干功能仍然存在，不能诊断脑死亡Company Logo意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化Company LogoGlascowGlascow昏迷评定量表昏迷评定量表观察项目标准分睁眼反应有目的地或自发性4呼之睁眼3疼痛刺激2无反应1言语反应定向正常5应答错误4言语错乱3言语难辨2无反应1运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1最高分15分最低分3分，分数越低病情越重8分以上恢复机会大7分一下预后差，3-5分伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险3项15分Company Logo脑干病变的定位诊断脑干病变的定位诊断损害水平呼吸模式瞳孔&光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部&脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部&延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲Company LogoCompany Logo昏迷患者的检查昏迷患者的检查病情危重，首先对症急救同时进行详细的全身&神经系统检查以及必要的辅助检查尽快明确病因&确诊有效治疗Company Logo病史采集病史采集 昏迷发病过程昏迷发病过程&缓急，伴发症状缓急，伴发症状&体征体征 昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病昏迷前有何疾病 外伤外伤&药物药物 毒物毒物 农药中毒史农药中毒史 引起昏迷的内科疾病引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别Company Logo昏迷患者一般检查高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温Company Logol缓慢有力:颅内压增高l过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死l过速:休克心力衰竭高热甲亢危象l不齐:心脏病l微弱无力:休克内出血2.脉搏昏迷患者一般检查Company Logo3.呼吸深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部病变昏迷患者一般检查Company Logo长吸式呼吸吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变丛集式呼吸频率幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害3.呼吸昏迷患者一般检查Company Logo过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒4.血压昏迷患者一般检查Company Logo5.气味酒味-急性酒精中毒肝臭味-肝昏迷苹果味-糖尿病酸中毒大蒜味-敌敌畏中毒氨味-尿毒症昏迷患者一般检查Company Logo患者皮肤黄染6.皮肤粘膜v黄染:肝昏迷药物中毒v发绀:心肺疾病等引起缺氧v多汗:有机磷中毒甲亢危象低血糖v苍白:休克贫血低血糖v潮红:高热阿托品类CO中毒v大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查Company Logo望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿:鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征昏迷患者一般检查Company Logo常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失8.脑膜刺激征昏迷患者一般检查屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征Company Logo昏迷患者神经系统检查瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损,常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征Company Logov定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫v面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应昏迷患者神经系统检查用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应Company Logo昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断脑卒中昏迷中枢神经系统感染性昏迷癫痫性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒症昏迷肝性昏迷肺性昏迷中毒Company Logo预后预后 眼球活动是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各种昏迷眼球活动是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各种昏迷是预后不良的凶兆是预后不良的凶兆 瞳孔对光反射，缺氧性脑病和急性脑血管病光反射消失瞳孔对光反射，缺氧性脑病和急性脑血管病光反射消失2-32-3小时，预后很差，头外伤后对光反射消失应观察小时，预后很差，头外伤后对光反射消失应观察7-107-10天，一天，一般以般以3 3日为限，如日为限，如3 3天后对光反射仍不恢复，预后很差或至天后对光反射仍不恢复，预后很差或至少遗留中重度残疾。少遗留中重度残疾。去大脑强直是一切昏迷患者的不祥之兆去大脑强直是一切昏迷患者的不祥之兆 昏迷时间，缺氧后脑病可昏迷昏迷时间，缺氧后脑病可昏迷3 3天，天，3 3天内清醒可望痊愈而天内清醒可望痊愈而无严重后遗症，心脏复苏后无严重后遗症，心脏复苏后1 1小时内肢体对疼痛刺激有防御小时内肢体对疼痛刺激有防御反应，可能完全恢复。缺血缺氧性昏迷持续反应，可能完全恢复。缺血缺氧性昏迷持续2424小时者生存小时者生存困难。困难。脑电图脑电图 Company Logo具体措施具体措施 保持呼吸道通畅及足够的氧气输入保持呼吸道通畅及足够的氧气输入 处理休克，维持血容量、血压处理休克，维持血容量、血压 保持酸碱、渗透压及电解质平衡保持酸碱、渗透压及电解质平衡 治疗及预防感染和控制高热治疗及预防感染和控制高热 脱水脱水 控制癫痫控制癫痫 控制兴奋状态控制兴奋状态 营养支持营养支持 交代病情交代病情