癌痛规范化ppt课件.pptx

癌痛规范化管理之我见北京医院赵赟博1全球发病分布 男性全球发病分布 女性癌症是严重威胁人类健康和社会发展的重大疾病,根据Globocan2012Globocan2012估计，全球每年的癌症新发病例约14071407万万人人。其中60岁的老年癌症患者约845万人。全球流行概况2全球癌症死亡分布 男性全球癌症死亡分布 女性全球每年癌症死亡约820 820 万万，其中60岁癌症患者死亡约570万，占全部癌症死亡患者的70%。全球流行概括3我国癌症发病率 2012地区地区性别性别病例数病例数(万万)发病发病率率 (1/10(1/105 5)中标率中标率(1/101/105 5)世标率世标率(1/101/105 5)累积累积率率0-740-74（%）全国全国合计合计男女男女合计合计358.3 264.65 191.84 187.77 21.81 男性男性200.4 288.85 215.90 214.06 25.37 女性女性157.9 239.21 170.22 163.93 18.33 城市城市男女男女合计合计197.0 276.78 195.47 190.77 21.90 男性男性105.9 291.45 212.19 210.16 24.68 女性女性91.1 261.49 181.56 174.22 19.29 农村农村男女男女合计合计161.3 251.20 187.10 183.91 21.67 男性男性94.6 286.00 220.03 218.42 26.14 女性女性66.8 214.28 156.14 151.35 17.14 数据：中国肿瘤登记年报20154发病前10位恶性肿瘤的构成男女Lung Stomach Liver Oesophagus Colorectum Prostate Bladder Pancreas Brain,CNS Lymphoma23.27%15.03%13.66%10.35%9.39%2.79%2.76%2.45%2.15%2.10%BreastLung Colorectum Stomach Cervix Liver Thyroid Oesophagus Uterus Ovary17.11%14.72%9.07%8.09%6.28%5.89%5.60%5.51%3.91%3.12%数据：中国肿瘤登记年报20155我国癌症死亡率 2012地区地区性别性别病例数病例数(万万)死亡死亡率率 (1/10(1/105 5)中标率中标率(1/101/105 5)世标率世标率(1/101/105 5)累积累积率率0-740-74（%）全国全国合计合计男女男女合计合计218.3 161.25 112.23 111.14 12.60 男性男性137.8 198.61 146.27 145.34 16.57 女性女性80.5 121.97 79.97 78.86 8.66 城市城市男女男女合计合计112.9 158.55 107.01 105.92 11.69 男性男性70.4 193.65 138.18 137.32 15.29 女性女性42.5 121.96 77.69 76.50 8.18 农村农村男女男女合计合计105.5 164.24 118.22 117.06 13.63 男性男性67.5 204.06 155.46 154.28 17.99 女性女性38.0 121.98 82.64 81.60 9.21 数据：中国肿瘤登记年报201567男女LungLiverStomachOesophagusColorectumPancreasLeukaemiaBrain,CNSLymphomaProstate27.84%17.26%15.05%11.00%6.57%3.19%2.21%2.15%1.91%1.70%LungStomachLiverColorectumOesophagusBreastPancreasCervixBrain,CNSLeukaemia22.42%11.62%10.44%8.44%7.91%7.64%4.09%3.05%2.94%2.67%数据：中国肿瘤登记年报2015死亡前10位恶性肿瘤的构成我国首次发表癌症患病数据：89疼痛定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 (International Association for the Study of Pain,IASP)1994疼痛概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量 初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%晚期癌症患者的疼痛发生率约为60-80%，其中1/3患者为重度疼痛癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量疼痛是第五生命体征10慢性疼痛慢性疼痛是一种疾病，长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制及早控制疼痛，可以避免或延缓这一过程的发展11癌痛的定义癌症疼痛是指癌症、癌症相关性疾病及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛。12与疼痛相关的癌症与疼痛相关的癌症癌症种类癌症种类疼痛疼痛(%)食道癌87肉瘤85骨转移83胰腺癌81肝胆黑色素瘤79胃癌78子宫癌75乳腺癌74肺癌73前列腺癌72卵巢癌72结肠/直肠癌70Adapted from:Seeber et al.1992 Seeber S.Schlegel G.Lthgens M.Die Therapie des Tumorschmerzes.Tumor Diagnostik Verlag.Leonberg 19921314癌症患者所有阶段均可能经历疼痛疼痛治疗不足的后果生理方面行动力下降肌力下降免疫力降低注意力下降影响吃饭、睡眠降低治疗依从性改变疾病病程心理方面患者抑郁或焦虑机率明显增高社会方面交流能力下降增加经济负担和住院费用工作能力下降1.Brennan F,et al.Anesth Analg.2007,105(1):205-21.2.Lohman D,et al.BMC Med.2010,8:8.15早期姑息治疗，显著延长患者生存期早期姑息治疗，显著延长患者生存期20102010年新英格兰杂志发表文章年新英格兰杂志发表文章麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组 n=74早期姑息治疗组 n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.p=0.0240早期姑息治疗组 n=7720标准肿瘤治疗组 n=74中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.72.7个月。个月。16引言 癌症疼痛是一个痛苦的症状，它会影响到患者、患者家庭和照顾者的生活质量59%接受抗肿瘤治疗的患者会经历癌痛64%的晚期肿瘤患者会经历癌痛33%有治愈可能的肿瘤患者会经历癌痛 对癌痛的充分管理是癌症病人症状管理的基石1986-2013年间，综述有关肿瘤、疼痛等关键词的英文文献17u规范癌痛诊疗行为u完善重大疾病规范化诊疗体系u提高癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量u保障医疗质量和医疗安全 国家卫计委关于癌痛诊疗规范通知国家卫计委关于癌痛诊疗规范通知 （原卫生部办公厅（原卫生部办公厅20112011年年3 3月月30)30)18 卫生行 政部门 专业的医务专业的医务 工作者工作者患者教育患者教育概念更新概念更新依从性依从性癌痛全程管理GOOD PAIN MANAGEMENTGOOD PAIN MANAGEMENT疼痛良好控制有赖于疼痛良好控制有赖于药物可获得性药物可获得性19癌痛规范化管理成绩-GPM回顾克服癌痛管理的障碍-JCO癌痛专刊癌痛管理新认识-NCCN指南201520癌痛规范化管理成绩-GPM回顾克服癌痛管理的障碍-JCO癌痛专刊癌痛管理新认识-NCCN指南201521中国吗啡消耗量变化(kg)从医用吗啡消耗量的增长来看，过去32年间，中国癌痛控制取得了长足发展。2011-2013,GPM 项目项目1990,WHO 三阶梯癌痛治疗2007,处方管理办法International Narcotics Control Board(INCB)annual report（1980-2014）22中国羟考酮消耗量变化(kg)International Narcotics Control Board(INCB)Narcotic drugs 2001-2013 reportIn China,CR oxycodone nearly covers all the consumption of oxycodone in China.CR oxycodone plays a key role for cancer pain management in opioid maintenance treatment.GPM project also promotes the use of more excellent opioids for cancer patients,e.g.CR oxycodone.23GPM项目列为2012年十大肿瘤学进展卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”创 建活动及首批67家“示范病房”挂牌由中国医学论坛报（CMT）和中国临床肿瘤学会（CSCO）联合举办的年度进展评选活动24癌痛规范化管理成绩-GPM回顾克服癌痛管理的障碍-JCO癌痛专刊癌痛管理新认识-NCCN指南201525期刊简介2014年6月1日，JCO(IF:17.879)出版了一期以癌症疼痛管理为主体的专刊，包括13篇文章，几乎涵盖了癌痛管理整个过程中的主要问题，为癌痛管理提出了新的思路。26癌症患者疼痛专刊标题列表Pamela J.Goodwin,Eduardo Bruera,and Martin StocklerJ Clin Oncol,2014,32(16)专刊癌痛管理癌痛个体化的评估与管理 克服癌痛管理的障碍癌痛的低估与高估：怎么达到平衡癌痛药物治疗癌痛患者阿片类用药原则阿片药理学与止痛新型阿片类药物癌痛的非阿片类药物治疗 非药物治疗物理与康复治疗在癌症相关疼痛中的角色癌痛管理的心理与行为学方法癌痛的患者教育、辅导与自我管理特殊类型患者疼痛与伤害感受：癌症诱发的骨痛的发生机制癌症患者化学适应相关问题的评估与管理癌症生存者的疼痛管理27克服癌痛管理的障碍引言专业人士癌痛管理的障碍患者癌痛管理的障碍医疗卫生体系癌痛管理的障碍克服癌痛管理障碍的策略28疼痛评估不足知识缺乏担心不良反应担心耐受性担心药物成瘾担心法律限制政府当局的过度管控认为非阿片类药物与阿片类药物等效不愿处方阿片类药物认为吗啡在大众观念中是负面的护士不愿意护理医护人员对自己的知识水平过高的评估缺乏专家医疗专业人士癌痛管理的障碍29疼痛评估不足医生最常提到的癌痛管理的障碍：疼痛评估不足只有7%-43%的医生在临床实践中会使用一维量表，而多维量表几乎很少使用30%-51%的医生认为患者夸大了他们的疼痛程度，其目的是为了引起医生的注意只有一小部分医生在临床实践中是按照疼痛管理指南来进行评估的3023%-31%的医生在肿瘤患者的疾病末期或疼痛顽固时才选择使用强阿片类药物其他专业医生不愿处方阿片类药物的倾向性要高于肿瘤科医生就重度癌痛而言，只有接近一半的医生会使用强阿片类药物医生不愿处方阿片类药物31肿瘤科医生对癌痛管理知识的掌握程度要比其他专业医生更广泛超过一半的肿瘤科医生在根据情景回答问题时出现问题13%-68%的医生对WHO三阶梯原则或其他癌痛管理原则了解程度层次不齐以下话题被认为是医生普遍缺乏的知识：慢性癌痛的常规用药（42%）癌痛的病理生理学机制（尤其是神经病理性疼痛）剂量转换和滴定爆发痛辅助用药成瘾耐受知识缺乏32通过调研，大部分医生认为他们对于癌痛管理原则方面的知识掌握的很好。78%-93%的肿瘤科医生认为他们已掌握癌痛管理的原则当进行测试时，他们对于基础知识（如对于WHO三阶梯的熟悉程度）掌握的很好，而对于具体情况的处置得分很低医生自我认知与临床实践的差距反映了他们没有意识到他们知识的缺乏，这是癌痛管理的潜在障碍认知和现实存在差距33继续医学教育（医生和护士）规范疼痛评估咨询相关专家ECOG（美国东部肿瘤协作组）的一项研究：肺癌和前列腺癌的患者 最大疼痛强度下降的患者比例规范化治疗根据医生意愿统计学差异2周后48%15%P0.014周后52%19%P=0.045规范化治疗能够获得良好的癌痛控制！消除专业人士癌痛管理障碍的措施34认知障碍认为疼痛与疾病进展相关担心成瘾担心耐受担心副作用不愿意报告疼痛担心留下不坚强的印象认为癌痛是肿瘤患者都会经历的担心分散医生的抗肿瘤治疗害怕注射担心降低免疫力情感障碍依从性差患者癌痛管理的障碍35据报道，只有63%-91%的患者能够坚持服用阿片类药物，而即释药物只能达到22%-27%台湾一项研究显示：患者对于阿片类药物的不信任，是与依从性差相关的一项研究显示：依从性越好，重度疼痛的几率就越少规律的随访以确保患者的依从性对于癌痛管理十分重要经济因素也可能是依从性差的原因依从性差36使用正确的疼痛评估量表进行筛查和检测提供多维评估，包括躯体、功能、心理和精神方面的评估评估其它伴随疾病在常规随访时，对疼痛进行持续评估克服障碍策略-疼痛的评估37遵循现行的指南（如WHO指南、NCCN指南和美国疼痛学会指南）选择合适的镇痛药物（正确的剂量、给药途径、给药方案）及辅助镇痛药物预知并处理镇痛药物的不良反应联合其他学科专家，特别是姑息治疗专家，开展多学科协作克服障碍策略-癌痛的管理38告知患者大部分癌痛都可以缓解，同时需设定现实的期望和疼痛目标提供心理支持为患者和照顾者提供合理使用镇痛药物的教育为患者提供疼痛日记和药物使用日记克服障碍策略-患者及家属的教育39癌痛规范化管理成绩-GPM回顾克服癌痛管理的障碍-JCO癌痛专刊癌痛管理新认识-NCCN指南20154041疼痛管理是癌症管理的重要组成部分42新增“阿片类药物使用相关的术语癌痛管理中涉及的概念更加明确清晰43评估需要：常规所有的患者都必须筛查疼痛量化疼痛强度需要量化全面时机+内容 动态再评估、随访所有的患者都必须筛查疼痛，评估贯穿始终 筛查评估疼痛管理再评估44给药后评估给药后评估20152015版修正版修正2014版2015版疼痛分数未改变或加重 疼痛分数未改变或加重疼痛分数降到4-6分疼痛减轻但未得到足够控制疼痛分数降到0-3分疼痛改善且得到足够控制评估的过程中，更加注重患者主观感受剂量滴定环节中的评估4546对于持续性疼痛，最好按时给阿片类药物，同时处方短效药物处理爆发痛对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，增加缓释或长效制剂，以提供控制镇痛背景。转换长效阿片类药物起始剂量范围为短效日剂量的50%-100%，依据可预期的疼痛病史爆发痛定义：缓释制剂按时给药无法控制的疼痛，需要另外阿片类药物药物来控制短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服剂量（mg)的10%20%，必要时每小时给药。如果需要重复多次给予解救剂量，提示需要调整常规给予的阿片类药物剂量阿片类药物的维持治疗47给药间期末出现的疼痛(end-of-dose failure pain)：疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端无法控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制突发痛（incident pain）：疼痛由特殊活动或事件引发事先给予短效阿片类药物增加按时给药阿片剂量或频率调整按时阿片类药物剂量患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛，可增加缓释药片类药物剂量爆发痛的分类和处理Ref:NCCN Guidelines Adult Cancer Pain 20152015新增/修正:口服磷酸钠仅适用于急性肾功能不全患者，且须极为谨慎磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠24小时不超过2次中性粒细胞减少症或血小板减少症患者禁用直肠栓剂和/或灌肠便秘应给予预防性治疗对于便秘，仍需：重视便秘的预防处理全面评估便秘发生的原因可联合使用治疗便秘的药物调整阿片类药物剂量或种类48不良反应处理处方阿片类药物时应处方缓泻剂防治便秘。不良反应处理用药便秘通便灵胶囊：5-6粒，一日一次麻仁润肠丸：1-2丸，一日两次杜秘克（乳果糖口服溶液）：15-45ml/日，早餐后服用或分为两次福松（聚乙二醇4000散）：10g，每日1-2次恶心胃复安（甲氧氯普胺）：口服5-10mg，每日3-4次氟哌啶醇：口服1-2mg，每日2-3次5-羟色胺拮抗剂：格拉司琼，2mg口服每日一次；昂丹司琼，8mg口服每日3次；多拉司琼，100-200mg口服；帕洛诺司琼，300ug/kg静滴奥氮平：起始剂量每日2.5-5mg，睡前服用，剂量范围每日5-20mg。地塞米松：口服0.75-3mg，一日1-2次谵妄氟哌啶醇：口服1-2mg，每日2-3次或2.5-5mg肌肉注射或静脉用药奥氮平：2.5-5mg，每日1-2次利培酮：0.5-2mg，每日1-2次呼吸抑制纳洛酮：用10ml生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4mg/1ml），静脉缓慢推注，每30-60秒给药1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善。严重者每2-3分钟可重复给药。附表5 常见不良反应的药物治疗4北京疼痛质控中心癌痛规范治疗专家共识492015修订转换系数口服吗啡转换成芬太尼贴剂:2mg/天吗啡=1mcg/h芬太尼贴剂芬太尼贴剂转换成口服吗啡:上述的转换系数不适用2014原有转换表删除:芬太尼贴剂剂量转换细则改变50抗抑郁药：用于治疗神经病理性疼痛的剂量可能比用于治疗抑郁症小 度洛西丁：2015修正起始剂量为20-30mg/天(2014:30-60mg)文拉法辛：2015修正起始剂量为37.5mg/天(2014:50-75mg)神经病理性疼痛辅助用药抗抑郁药起始剂量细则更新51辅助药物必要时加用辅助药物伴有炎症的疼痛：试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛：给予NSAIDs；试用双膦酸盐；考虑糖皮质激素治疗。神经的压迫或炎症：试用糖皮质激素。神经病理性疼痛：试用抗惊厥药、抗抑郁药类型名称用法用量三环类抗抑郁药阿米替林小剂量开始，如果能够耐受，每3-5天增加一次剂量。阿米替林初始剂量为12.5mg睡前服用，以一周为间隔每周增加25mg，至疼痛缓解或产生不能耐受的副作用，一般不超过75mg/d。其他类型抗抑郁药度洛西汀、文拉法辛度洛西汀：初始剂量每天20mg，增加至每天60-120mg。文拉法辛：初始剂量每天37.5mg，增加至每天75-225mg。抗惊厥药加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁：初始剂量每晚100-300mg，增加至每天900-3600mg，分2-3次给药。每3天剂量增加50%-100%。普瑞巴林：初始剂量75mg，每日2次，最大剂量每日600mg。类固醇激素地塞米松、泼尼松地塞米松片：一般口服一次0.75-3mg，一日1-2次泼尼松片：一般口服一次5-10mg，一日10-60mg其他奥氮平（抗精神病药物）、氯胺酮（麻醉诱导剂）、巴氯芬（肌肉松弛剂）、苯二氮卓类（镇静剂）奥氮平：起始剂量每日5-10mg，睡前服用，剂量范围每日5-20mg。巴氯芬：常用剂量5mg，每日3次。附表4 常用辅助药物表4北京疼痛质控中心癌痛规范治疗专家共识52ID Pain 量表ID Pain 量表：建议使用ID Pain量表进行筛查，有助于辅助诊断神经病理性疼痛。ID Pain量表评分2分，考虑存在神经病理性疼痛。自测题评分是否您是否出现针刺般疼痛？10您是否出现烧灼样疼痛？10您是否出现麻木感？10您是否出现触电般疼痛？10您的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？10您的疼痛是否只出现在关节部位？-10总分：最高分=5最低分=1结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛53NSAIDs长期使用须特别谨慎，因许多癌症患者是高风险人群:肾毒性、胃肠道毒性、心血管毒性APAP：肝损害-剂量限制复方阿片制剂（含APAP）谨慎使用或根本不用非阿片类药物541.疼痛管理是癌症管理的重要组成部分，疼痛评估贯穿始终2.关注患者的主观感受常规、量化、全面、动态；滴定药物剂量的条件更为人性化；3.患者教育充分的沟通，信任患者，双方设定可实现的共同镇痛目标；药物使用教育，培养依从性；4.镇痛及相关药物的使用NSAIDs与APAP：肿瘤患者为高风险人群；芬太尼贴剂换为口服吗啡时，转换系数不可用；合理应用辅助用药；不良反应重在预防、评估，合理选择治疗方案。总 结55北京医院欢迎您，谢谢您的聆听！56